劉宗超 張華文 駱麗平 程文玉

隨著社會的發(fā)展，公民的維權(quán)意識不斷增強，對醫(yī)療服務(wù)的要求也越來越高。近年來，醫(yī)患關(guān)系及其矛盾、糾紛、沖突不斷升級，已成了重要的社會問題?；颊咝拇嬉蓱]，醫(yī)生如履薄冰，醫(yī)患彼此間的信任危機前所未有！世界著名的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》曾在2010年刊載一文，其中有稱：“中國醫(yī)生經(jīng)常成為令人驚悚的暴力的受害者，醫(yī)院已經(jīng)成為戰(zhàn)場，因此在中國當(dāng)醫(yī)生便是從事一種危險的職業(yè)?！盵1]

近年來，因國家有關(guān)部門陸續(xù)出臺了多項相關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)療環(huán)境有所好轉(zhuǎn)，但醫(yī)療糾紛卻也由專業(yè)的“鬧”轉(zhuǎn)變?yōu)槲拿鞯摹耙薄t(yī)療糾紛案件出現(xiàn)了一些新的變化！就此，本文擬結(jié)合近年來川南地區(qū)各級醫(yī)院和法院委托西南醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心鑒定的有關(guān)醫(yī)療糾紛案作分析，以供同行參考。

一、資料與方法

（一）資料來源

選擇西南醫(yī)大司法鑒定中心2014年1月至2018年12月受理的192例醫(yī)療糾紛案為研究對象。選擇案例的標(biāo)準(zhǔn)：第一，案例資料完整；第二，鑒定結(jié)果為醫(yī)方具有醫(yī)療過錯的案件。排除案例的標(biāo)準(zhǔn)：第一，案例資料不完整；第二，鑒定結(jié)果為單純費用不合理，單純用藥不合理，擅自離院發(fā)生的損害；第三，其他非醫(yī)療損害的案件。

（二）研究方法

首先，對192案例的資料進(jìn)行簡要的分析，內(nèi)容包括醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、年份、地域、醫(yī)院級別、科室分布，以及患者的性別、年齡、文化水平等，從而得出相應(yīng)的結(jié)論。其次，依據(jù)不同分類深入分析產(chǎn)生上訴結(jié)論的原因；根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級制度，將醫(yī)院分為一級、二級、三級三個等級；根據(jù)疾病的特點和患者不同年齡階段的生理情況，將患者劃分為：0～4歲、5～19歲、20～39歲、40～59歲以及 60 歲以上五個組；把醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因分為醫(yī)療過失或過錯、醫(yī)患溝通不充分。最后，針對現(xiàn)有的問題提出相應(yīng)的建議

二、研究結(jié)果

（一）醫(yī)療糾紛案例的年份與地域分布

192例醫(yī)療糾紛案的發(fā)生地及年份如表1，其中以瀘州市最多，共134例，占總案例的69.79%；其次為宜賓市，共30例，占15.63%。年度統(tǒng)計顯示案件呈逐年增多的趨勢，且2016年明顯增加。

表1川南地區(qū)192例醫(yī)療糾紛案的年份及地域分布

（二）醫(yī)療糾紛案例在不同級別醫(yī)院的分布

在這192件糾紛案例中，發(fā)生在三級醫(yī)院的26例，二級醫(yī)院的135例，一級醫(yī)院的31例。三個級別醫(yī)院的醫(yī)療糾紛案的比例及年度分布如表2，分析結(jié)果顯示：二級醫(yī)院最多，占總案例的70.31%；三級醫(yī)院最少，占13.53%；三個級別醫(yī)院均呈逐年增加的趨勢。

表2川南地區(qū)192例醫(yī)療糾紛案的醫(yī)院等級及年度分布

（三）醫(yī)療糾紛的科室分布

由于醫(yī)院等級及每一級醫(yī)院所設(shè)立的科室皆有不同，故本研究根據(jù)傳統(tǒng)的專業(yè)來劃分，將醫(yī)療糾紛發(fā)生的科室分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、傳染科和骨科；其中，因骨科的專業(yè)性較強、病人較多，在學(xué)術(shù)界已默認(rèn)為二級學(xué)科，多數(shù)二級和三級醫(yī)院已將骨科獨立成科，故本研究將骨科單獨分為一組進(jìn)行風(fēng)險分析。不同級別醫(yī)院及其科室發(fā)生糾紛比例如表3，研究發(fā)現(xiàn)外科的糾紛數(shù)量最多，共51例，占總案例的26.56%；其次是骨科、婦產(chǎn)科和內(nèi)科；兒科最少。結(jié)合醫(yī)院級別分析可見，三級醫(yī)院除兒科無案例外，各科室的差別不大；一級醫(yī)院內(nèi)科稍多，其余科室無明顯差別；二級醫(yī)院呈現(xiàn)出外科、婦產(chǎn)科和骨科多，內(nèi)科和兒科相對較少的特點。

表3川南地區(qū)192例醫(yī)療糾紛案的科室及醫(yī)院等級分布

（四）醫(yī)療糾紛案例患者的性別和年齡分布

在這192件案例中，患者為男性的有94例，女性的有98例。從年齡上來看（詳見表4），最多的是40～59歲，共77例，占總案例的40.10%；最少的是6～19歲，共11例，占5.73%。

表4川南地區(qū)192例醫(yī)療糾紛案患者的性別和年齡分布

（五）醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

因醫(yī)療過失或過錯而發(fā)生糾紛的有68例，占總案例的35.42%；因醫(yī)患溝通不充分的有124例，占64.58%。雖然醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因為醫(yī)患溝通不充分，但由醫(yī)療過失或過錯引起的醫(yī)療糾紛占比也較高。

（六）患者的文化程度

患者的文化程度以學(xué)歷教育為標(biāo)準(zhǔn)，分為小學(xué)及以下、初中、高中和大專、本科和研究生五個層次。2014年至2018年各個年齡層次醫(yī)療糾紛發(fā)生的比例如表5。從表中可以看出，醫(yī)療糾紛的發(fā)生與文化程度呈反比，其中本科和研究生在五年中的發(fā)生率從無到有，后呈逐步下降趨勢；而文化程度最低層次的小學(xué)及以下幾乎是逐年增多。

表5川南地區(qū)192例醫(yī)療糾紛案患者文化程度及年度分布

三、討論

造成醫(yī)療糾紛的原因較多，包括疾病本身的復(fù)雜性、醫(yī)療技術(shù)的不完美、醫(yī)患雙方的法制觀念不強，以及對醫(yī)學(xué)知識的缺乏、對醫(yī)療制度的不理解、期望值過高、付費購買服務(wù)的心理，甚至社會媒體的不正確報道、病人及家屬的不良動機等等。在當(dāng)前這種情況下，根絕醫(yī)療糾紛是不可能的。醫(yī)療糾紛不僅是種醫(yī)學(xué)博弈，還涉及法律問題，所以醫(yī)療糾紛的處理需要有醫(yī)學(xué)和法學(xué)背景的團隊參與，而司法鑒定中心正好承載了醫(yī)療糾紛的第三方認(rèn)定,給醫(yī)療糾紛提供了一條公正、公平、值得醫(yī)患雙方信任的途徑。本文通過對西南醫(yī)大司法鑒定中心近五年所鑒定的192例醫(yī)療糾紛案進(jìn)行深入分析，希望能為醫(yī)療糾紛的調(diào)處和防范提供參考。

（一）醫(yī)療糾紛發(fā)展趨勢探析

隨著醫(yī)療糾紛越演越烈，各地“醫(yī)鬧”、傷醫(yī)事件不斷升級，國家相關(guān)部門逐漸出臺規(guī)章制度以引導(dǎo)大眾運用法律手段解決糾紛。例如2015年11月施行的《刑法修正案（九）》中規(guī)定：聚眾擾亂社會秩序罪包括“致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)和教學(xué)、科研、醫(yī)療無法進(jìn)行，造成嚴(yán)重?fù)p失”，將追究刑事責(zé)任[2]。這意味著“醫(yī)鬧”從此正式入刑。2016年時之國家衛(wèi)計委、中央綜治辦、公安部、司法部等四部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好維護醫(yī)療秩序工作的通知》，明確要求醫(yī)療糾紛責(zé)任未認(rèn)定前醫(yī)療機構(gòu)不得賠錢息事，滋事行為未制止前不得調(diào)解，對涉醫(yī)違法犯罪案件要依法從嚴(yán)打擊查處、堅決果斷處置[3]。2018年衛(wèi)健委，公安部等聯(lián)合聲明嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”，隨后還出臺了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》。在這些強力措施的推動下，“醫(yī)鬧”逐漸減少了，但醫(yī)療糾紛并不會因此而減少，只是公民的維權(quán)方式發(fā)生變化，多數(shù)轉(zhuǎn)為訴訟維權(quán)。由表1可知，近幾年醫(yī)療糾紛鑒定案逐步升高，醫(yī)療糾紛案例占全部司法鑒定案例的比例明顯上升，說明醫(yī)療糾紛已逐漸步入通過司法鑒定來維權(quán)的新階段。

（二）醫(yī)療糾紛多發(fā)與醫(yī)院及科室的關(guān)聯(lián)性探析

本組資料的醫(yī)療糾紛案例表明，發(fā)生在二級及以下醫(yī)院的糾紛明顯高于三級醫(yī)院。分析其原因有以下幾點：第一，基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏高級的醫(yī)療人才，而現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平參差不齊，不愿學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，在鑒定聽證會時往往答非所問或者根本無法回答一些簡單的原則性問題；加之醫(yī)療服務(wù)意識淡薄，無法評估醫(yī)療風(fēng)險等，更加容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。第二，基層醫(yī)院的相關(guān)輔助檢查手段有限，不能及時出具檢查結(jié)果，往往會造成誤診、漏診，以致錯過最佳治療時機。第三，部分患者的經(jīng)濟、文化水平相對較低，而對疾病治愈的期望較高，對醫(yī)療服務(wù)的需求高，維權(quán)觀念強。因此，政府部門需加大對基層醫(yī)院人力資源的投入，例如聘用高級醫(yī)療專家當(dāng)兼職或客座教授，合理配置基層醫(yī)療機構(gòu)人力資源；加強醫(yī)院文化建設(shè)；培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)意識；多辦講座，開展業(yè)余學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧，增強醫(yī)療風(fēng)險防控意識等，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

從本組資料中，二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的糾紛案例在2017年出現(xiàn)了一個小高峰，這可能與2015年醫(yī)療改革以后，國家分級診療的逐步實施有關(guān)。二級醫(yī)院具備開展各類手術(shù)的資質(zhì)，病人數(shù)量急劇增加，但醫(yī)護人員的思維、工作態(tài)度、工作習(xí)慣以及醫(yī)療技術(shù)的操作技能和知識的儲備并未完全跟進(jìn)，故醫(yī)療糾紛的數(shù)量也隨之大幅度增加。隨著國家集團醫(yī)院、?？坡?lián)盟等相關(guān)政策的逐步推進(jìn)，大量三級醫(yī)院專家下派到基層，給二級醫(yī)院帶去了技術(shù)力量和新的理念，故2018年的糾紛又下降。

從糾紛發(fā)生的科室來看，外科（本組資料不包括骨科）發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險最高（占總案例的25.66%），婦產(chǎn)科和骨科次之。其原因，是外科的患者一般病情急且重，有創(chuàng)性治療較多，而且以手術(shù)治療為主；加之醫(yī)學(xué)本身具有發(fā)展性、不確定性和局限性以及手術(shù)并發(fā)癥和患者個體差異等，導(dǎo)致外科發(fā)生糾紛的風(fēng)險較高；而骨科和婦產(chǎn)科發(fā)生率高，則與這兩個科室病員基數(shù)大、病人對治療效果期望值較高有關(guān)。

（三）醫(yī)療糾紛多發(fā)與患者性別與年齡的關(guān)聯(lián)性探析

從表3可見，發(fā)生醫(yī)療糾紛最多的年齡段在40歲至59歲，加上20歲至39歲，則20歲至59歲的青壯年共占總案例的66.14%。出現(xiàn)這種情況的原因，為社會環(huán)境的變化、生活方式的改變和工作壓力的增加，使青中年人罹患各種疾病和遭遇意外傷害的機會增多，而這個年齡階段的患者是家庭中的主要勞動力，故當(dāng)其出現(xiàn)不良醫(yī)療后果時就易發(fā)生醫(yī)療糾紛。

（四）醫(yī)療糾紛多發(fā)與醫(yī)患溝通的關(guān)聯(lián)性探析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使患者和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系從患者“依從型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白襻t(yī)型”，并進(jìn)一步朝著“參與型”的模式發(fā)展，加上患者的預(yù)期值過高，醫(yī)生在診療過程中，若不能對診療方案的實施、預(yù)期應(yīng)達(dá)到的效果和可能存在的風(fēng)險與患者進(jìn)行充分、有效的溝通，就易發(fā)醫(yī)療糾紛[4]。本組資料中因醫(yī)患溝通不充分而發(fā)生的醫(yī)療糾紛達(dá)總案例64.58%，充分說明醫(yī)患溝通的必要性和重要性。因此，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注患者的心理感受，給予人文關(guān)懷，傾聽患者心聲，全面充分地了解患者的信息、病情與患者所關(guān)心的問題，根據(jù)患者的病情、年齡、經(jīng)濟水平、文化層次的不同，來調(diào)整溝通的方式、語氣與表情，全面地告知疾病狀況、治療手段與預(yù)后的情況，內(nèi)容應(yīng)盡可能詳盡、真實，以盡量減少發(fā)生醫(yī)療糾紛[5]。

（五）醫(yī)療糾紛的多發(fā)與患者文化程度的關(guān)聯(lián)性探析

關(guān)于醫(yī)療糾紛的發(fā)生原因與患者文化程度的關(guān)系，過去未見相關(guān)報道。從本組資料的表5來看，表現(xiàn)出醫(yī)療糾紛的發(fā)生與文化程度呈反比關(guān)系。高層次的本科生和研究生在五年中的發(fā)生率是先從無到有，其后呈逐步下降趨勢；而文化程度最低層次的小學(xué)及以下者是逐年增多。這種差異與文化水平低的患者更缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識和良好的綜合素質(zhì)有關(guān)。盡管醫(yī)方在醫(yī)療活動中并沒有過錯，但患者也會不滿意，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前醫(yī)療糾紛存在三種誤區(qū)：第一種誤區(qū)是患者把醫(yī)療糾紛簡單地等同為醫(yī)療事故。醫(yī)療事故的責(zé)任在醫(yī)務(wù)工作人員本身，而醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故，后者通常是由于患者對醫(yī)療過程或結(jié)果不認(rèn)同或不滿意、對醫(yī)務(wù)工作人員給出的解釋產(chǎn)生分歧所致，并往往會提出經(jīng)濟賠償，但醫(yī)療糾紛究竟是否為醫(yī)療事故、醫(yī)院是否有責(zé)任還需經(jīng)過鑒定或通過法院審理等方式來確定。第二種誤區(qū)是患者認(rèn)為在醫(yī)院里就必須得到想要的治療結(jié)果，沒有治好病就是醫(yī)生的責(zé)任。然而醫(yī)學(xué)本身具有多變性、高風(fēng)險性，仍有相當(dāng)大的一部分疾病醫(yī)學(xué)界目前未能完全明確其發(fā)病機制，無有效的治療方法。第三種誤區(qū)是患者將經(jīng)濟補償?shù)韧诮?jīng)濟賠償。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)通常會按照相關(guān)規(guī)定，對確定的醫(yī)療事故給予一次性的經(jīng)濟補償，而患者卻認(rèn)為這種經(jīng)濟補償就是經(jīng)濟賠償，這三種誤區(qū)在文化水平低的患者中表現(xiàn)尤為突出。因此，應(yīng)該加強宣傳教育和醫(yī)學(xué)科普知識的普及力度，提高人們對醫(yī)療活動的正確認(rèn)識，以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。