如東縣醫(yī)療保障局 陶菁菁

最近幾年，隨著現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面推進(jìn)，社會(huì)大眾的醫(yī)療需求得到基本滿足，受多種因素的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和醫(yī)療資金管理問(wèn)題還沒(méi)有得到有效解決，在新形勢(shì)下，如何做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理工作，是現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展過(guò)程中亟待解決的重要課題。

1 現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集管理中的問(wèn)題

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集不到位

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機(jī)構(gòu)或是用人單位少繳少征，財(cái)政部門對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)助未及時(shí)足額撥付到位，或是將醫(yī)?；饝?yīng)用到其他社保支出上面，探究其原因主要因?yàn)閭€(gè)人、單位、政府責(zé)任的不落實(shí)，用人單位未及時(shí)為職工繳納費(fèi)用，說(shuō)明了參與單位沒(méi)有及時(shí)履行責(zé)任，醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼、征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征，醫(yī)保補(bǔ)貼資金沒(méi)有按時(shí)足額撥付等，這些都說(shuō)明政府及有關(guān)部門責(zé)任的不到位?；诖?，必須要將責(zé)任落到人頭上，才能及時(shí)有效地征收醫(yī)保資金[1]。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保

分析當(dāng)前我國(guó)職工醫(yī)?；I資機(jī)制，總地來(lái)說(shuō)，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報(bào)參保人數(shù)和少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的情況長(zhǎng)期存在。另外，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來(lái)，就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費(fèi)的應(yīng)繳未繳，這對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3 支付管理存在問(wèn)題

當(dāng)前有一小部分不法分子會(huì)通過(guò)各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C(jī)制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的票據(jù)來(lái)享受社保待遇，或者是通過(guò)各種途徑來(lái)套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險(xiǎn)中冒名頂替享受報(bào)銷，將非支出范圍藥品劃到可報(bào)銷范圍中。另外，在異地報(bào)銷費(fèi)用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)保基金的安全和完整造成了極大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。

1.4 缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機(jī)制

當(dāng)前個(gè)人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時(shí)足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問(wèn)題，在醫(yī)?；I資責(zé)任不均衡、不合理問(wèn)題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前的居民醫(yī)?；I資中居民醫(yī)?；I資中的政府責(zé)任過(guò)重、個(gè)人責(zé)任過(guò)輕，已成為籌資機(jī)制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進(jìn)，國(guó)家財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)貼也在不斷增長(zhǎng)，縱觀當(dāng)前城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)而言，隨著個(gè)人繳費(fèi)在增加，但總地來(lái)說(shuō)，個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國(guó)家財(cái)政部和人社部出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資文件中，提出在新形勢(shì)下居民個(gè)人繳費(fèi)必須要達(dá)到財(cái)政補(bǔ)助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒(méi)有落實(shí)政策。失衡現(xiàn)象是當(dāng)前個(gè)人和政府分擔(dān)責(zé)任中突出的問(wèn)題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)?；I資機(jī)制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無(wú)法讓人了解到之后年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少，一般來(lái)說(shuō)主要是由政府來(lái)決定補(bǔ)助數(shù)額的，因此不是機(jī)制決定的，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。

1.5 缺乏健全的醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理制度

在現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中，盡管政府出臺(tái)了一系列的法律法規(guī)來(lái)保障醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專門針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理中缺乏科學(xué)全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個(gè)地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無(wú)法全面提升醫(yī)保資金的運(yùn)作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[3]。

2 完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集與加強(qiáng)管理有效策略

2.1 建立多元化的資金籌資渠道

在新時(shí)期下，政府需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療補(bǔ)貼制度的建設(shè)力度，切實(shí)減少社會(huì)大眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)還需進(jìn)一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機(jī)構(gòu)，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進(jìn)而促使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資渠道的多元化發(fā)展?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來(lái)自于政府財(cái)政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會(huì)的主要發(fā)展趨勢(shì)，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺(tái)了各種調(diào)控措施，但是這些調(diào)控措施的作用并沒(méi)有得到有效的體現(xiàn)，正是因?yàn)樯鲜鰡?wèn)題的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯(cuò)綜復(fù)雜，同時(shí)也充分體現(xiàn)了民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)缺乏購(gòu)買力，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)當(dāng)中的主體地位。

2.2 切實(shí)加強(qiáng)繳費(fèi)政策的統(tǒng)一性

當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運(yùn)行和自定政策兩方面。因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來(lái)說(shuō)，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計(jì)算方法和比例存在一定差異性，這樣一來(lái)，就導(dǎo)致各地各自為政，企業(yè)和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的水平存在著不平衡的情況，無(wú)法充分體現(xiàn)社會(huì)保障的社會(huì)性能，在很大程度上降低了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金分擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。立足于單位的角度來(lái)分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無(wú)法承擔(dān)其巨額保險(xiǎn)費(fèi)用，針對(duì)于此，越來(lái)越多的單位減少了保險(xiǎn)購(gòu)買力，在這過(guò)程中，存在著支付不及時(shí)或是停止購(gòu)買的情況，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法有效獲得全額資金來(lái)源，同時(shí)還會(huì)在很大程度上限制個(gè)人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進(jìn)一步重申國(guó)家政策和社會(huì)保險(xiǎn)的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運(yùn)行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來(lái)分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限，進(jìn)一步調(diào)整依據(jù)和決策程序，通過(guò)這樣舉措，明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。

2.3 重申第一機(jī)制作用和地位

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)的第一機(jī)制是籌資機(jī)制，為制度的運(yùn)行籌集資金是社會(huì)保險(xiǎn)的首要功能，該功能就如同“兵馬未動(dòng)，糧草先行”一樣。在新時(shí)期要想構(gòu)建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機(jī)制這個(gè)基礎(chǔ)，才會(huì)有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。最近幾年，因?yàn)獒t(yī)保基金在很多地區(qū)都有一定數(shù)量的累計(jì)結(jié)存，另外，社會(huì)大眾在就醫(yī)診療的過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)的加大，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工作重點(diǎn)放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對(duì)籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機(jī)構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征，用人單位少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的現(xiàn)象[4]?；诖耍覀儽仨氁獜乃枷胍庾R(shí)上認(rèn)識(shí)到籌資機(jī)制的重要性，并將其當(dāng)作進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外，還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，通過(guò)科學(xué)合理機(jī)制，更好地保障籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適應(yīng)。

2.4 重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)?；鸬闹Ц豆芾?/h3>

從當(dāng)前醫(yī)?；鸬闹С鰜?lái)分析，征收機(jī)構(gòu)采取一定的措施，優(yōu)化或是擴(kuò)展保險(xiǎn)基金籌措渠道，并優(yōu)化調(diào)整保險(xiǎn)基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費(fèi)現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費(fèi)用日益上升，在這過(guò)程中，存在著醫(yī)療收費(fèi)不合理問(wèn)題，在某種程度上影響了我國(guó)醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權(quán)益。另外，還會(huì)破壞醫(yī)療體系在社會(huì)群眾心目中的高大形象，基于此，國(guó)家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度，為醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)合理的支付提供強(qiáng)有力的保障。相關(guān)部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導(dǎo)醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用。

2.5 構(gòu)建全面醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學(xué)合理管理醫(yī)療保險(xiǎn)資金的基本保障。醫(yī)療保險(xiǎn)資金是在科學(xué)合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)、規(guī)范化。因此，有關(guān)部門要在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保資金管理工作的特點(diǎn)，構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理機(jī)制，通過(guò)科學(xué)合理的制度，實(shí)現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢(shì)下，完善醫(yī)?；鸸芾眢w制，能夠科學(xué)合理地管理醫(yī)?；?，同時(shí)還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理效率，助推我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2.6 切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律的建設(shè)

我們深知，醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項(xiàng)艱巨且長(zhǎng)期的工作，這項(xiàng)工作必須要醫(yī)、患、保的協(xié)同努力。對(duì)此，政府有關(guān)部門要進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，以便更好地形成醫(yī)療費(fèi)用自我制約機(jī)制[5]。另外，還需出臺(tái)一些針對(duì)具體問(wèn)題操作性強(qiáng)的配套政策法規(guī)，促使醫(yī)保資金運(yùn)營(yíng)效率的提升，進(jìn)一步明確個(gè)人、單位以及相關(guān)管理部門在醫(yī)保體系中責(zé)任的權(quán)利，進(jìn)一步明確醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇項(xiàng)目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保立體管理和參保的行為，并且實(shí)施藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等改革，以便更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)改革營(yíng)造良好的環(huán)境。除此之外，還需用一系列嚴(yán)格的管理措施來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理管理體制，用具有可行性的規(guī)章制度來(lái)加強(qiáng)科學(xué)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的合理用藥、合理檢查以及合理收費(fèi)等。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在新時(shí)期下醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)關(guān)于民生的重要工作，因此，做好醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理工作具有至關(guān)重要的作用。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理中還存在諸多問(wèn)題，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集和管理。為此，筆者簡(jiǎn)要分析當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理存在的問(wèn)題，并提出了與之相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，以期全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)籌集和管理的水平，助推社會(huì)的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。