高莉 山西省大同市同煤醫(yī)保中心

健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，我國醫(yī)療保障事業(yè)關乎了人民群眾的健康，不斷推進醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，加快醫(yī)保地方統(tǒng)籌的改革勢在必行。一直以來，國內(nèi)各大煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險都不同程度存在內(nèi)部封閉運行，為了更好地促進煤企醫(yī)保納入社會統(tǒng)籌，前期對幾大煤企進行充分調(diào)研的基礎上，從幾個方面對煤炭企業(yè)醫(yī)保納入社會統(tǒng)籌遇到的新問題、出現(xiàn)的新情況和亟待解決問題的對策，以及醫(yī)療保險改革發(fā)展的趨勢進行深入的探討。

一、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險納入地方統(tǒng)籌前的基本情況

近年來，煤炭產(chǎn)業(yè)產(chǎn)能過剩陷入低谷，粗放型的經(jīng)濟模式，長期以來聚集了大量的就業(yè)人口，各大煤炭企業(yè)社保欠費已是常態(tài)，醫(yī)?；鹑笨谙喈敶?。醫(yī)?；?、醫(yī)保結(jié)算由集團內(nèi)部管理，對醫(yī)院統(tǒng)籌費用的管理考核不盡相同，醫(yī)?；馃o法按時足額收繳帶來一系列問題，對企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)生存的重大影響。個人賬戶內(nèi)部管理，醫(yī)?？ㄑ赜脙?nèi)部醫(yī)?？ǚ忾]使用，內(nèi)部醫(yī)保待遇參差不齊，報銷比例根據(jù)用工形式人為規(guī)定各不相同，報銷時限與出院時間相差甚遠，大病保險報銷更是一等就是幾年。

國內(nèi)各大煤企啟動了職工基本醫(yī)療保險，實行內(nèi)部封閉運行的時間也不一致，統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險從2005年1月1日起陸續(xù)啟動；2008年1月1日至2012年6月30日參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，醫(yī)療保險基金納入當?shù)厥屑壺斦艄芾韺嵭惺罩蓷l線管理；2012年個別煤企開始啟動市級統(tǒng)籌，期間各集團公司基本醫(yī)療保險制度、運作形式基本未變。啟動早的，適逢煤炭效益好的時期，集團規(guī)模小、員工結(jié)構(gòu)相對單一，政策落實相對容易，在區(qū)域范圍內(nèi)基本達到了統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一預決算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。企業(yè)內(nèi)部征收后上繳市級財政，統(tǒng)一的社會保障卡也隨之啟動，快捷結(jié)算，方便了職工就醫(yī)買藥。

二、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險納入社會統(tǒng)籌的優(yōu)勢

醫(yī)保作為社會保障體系中的一個重要的組成部分，在現(xiàn)代社會中發(fā)揮著重要作用。煤炭企業(yè)醫(yī)療保險的改革從職工開始起步，經(jīng)過不斷的努力，實現(xiàn)了從低水平、廣覆蓋、有保障的基本醫(yī)療需求目標，其特征是以大病保障為主，行業(yè)統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障制度體系，主要特點是內(nèi)部封閉運行，即：基金征繳、醫(yī)保卡使用、就醫(yī)管理、待遇支付等全部由企業(yè)內(nèi)部職能部門管理。這種模式，在一定的社會階段起到了積極作用，方便員工的就醫(yī)看病，但隨著社會發(fā)展，加上其本身就帶有比較強的階段性、試驗性，因此，存在一些局限和矛盾是不可避免的。

目前，加快醫(yī)保地方統(tǒng)籌改革進程中，各大煤企醫(yī)保納入地方統(tǒng)籌的移交工作全面啟動運行，但由于地方統(tǒng)籌屬地管理的具體要求不同，還存在各地煤企移交地方進展程度參差不齊，醫(yī)療保險待遇不同，報銷比例高低不同。從2018年6月開始，各煤炭集團積極與地方政府陸續(xù)簽訂協(xié)議，醫(yī)保納入市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)了統(tǒng)籌基金，個人賬戶的全部移交地方；按照協(xié)議醫(yī)保納入地方政府后，實行了五統(tǒng)一。

第一，統(tǒng)一政策規(guī)定：職工的基本醫(yī)保、大病、生育、參保繳費、待遇、基金、定點醫(yī)療機構(gòu)等管理統(tǒng)一，按照地方政府相關政策、規(guī)定執(zhí)行；

第二，統(tǒng)一基金管理：實行收支兩條線管理，設立基金分戶，實行單獨核算；基金出現(xiàn)收不抵支，由企業(yè)承擔主體責任；

第三，統(tǒng)一就醫(yī)管理：統(tǒng)一持社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥；

第四，統(tǒng)一經(jīng)辦管理：業(yè)務經(jīng)辦中心歸口地方政府，醫(yī)保中心負責征繳稽核、賬戶管理、社?？ǚ?、醫(yī)保關系管理、信息服務、異地結(jié)算、兩定結(jié)算、生育保險等項業(yè)務；

第五，統(tǒng)一信息系統(tǒng)：統(tǒng)一采用當?shù)卣擎?zhèn)職工的醫(yī)保、生育信息系統(tǒng)。

通過對煤炭企業(yè)醫(yī)療保險十幾年的內(nèi)部運行調(diào)研，論證，并通過一系列數(shù)據(jù)結(jié)果的對比，分析，煤炭企業(yè)在納入社會統(tǒng)籌的大環(huán)境下，需要內(nèi)部做強，首先解決欠費問題，在即保證職工利益，又能適應大環(huán)境的要求，保證正常納入的進行。

以山西省為例：經(jīng)過前期對山西省五大煤企納入市級統(tǒng)籌的調(diào)研論證，移交準備，詳情籌劃，啟動運行，2018年開始，按照山西省委省政府的統(tǒng)一部署，各個地方市政府與大型中有煤炭企業(yè)集團簽訂了協(xié)議，統(tǒng)一于2018年元月起納入地方市級統(tǒng)籌。成立人事、編制，業(yè)務等歸屬地方管理的醫(yī)保中心，負責本企業(yè)集團職工的基本醫(yī)療保險和生育保險的征繳、待遇支付及兩定機構(gòu)協(xié)議管理等經(jīng)辦工作。

三、醫(yī)療保險全部納入地方統(tǒng)籌亟待解決的問題

政策銜接、待遇銜接、網(wǎng)絡銜接問題，社會保障卡的發(fā)放問題（人員基本信息錯誤問題），參保人員入市級統(tǒng)籌數(shù)據(jù)庫問題，內(nèi)部醫(yī)?？ㄅc一卡通的交替使用問題，歷史欠費問題，人員編制、機構(gòu)設置等問題是移交過程中亟待解決的問題。

統(tǒng)一的醫(yī)保社會化信息服務體系沒有真正建立起來，信息服務平臺更是亟須優(yōu)化。

一是信息系統(tǒng)之間彼此獨立現(xiàn)象存在著，無法互聯(lián)互通，嚴重地影響數(shù)據(jù)信息的流通、使用。二是，醫(yī)療衛(wèi)生信息化的發(fā)展也不平衡，基層單位信息化建設不但有著不足，更是缺乏系統(tǒng)，科學，行之有效的管理辦法。醫(yī)療保險具體的辦理機構(gòu)，應該通過系統(tǒng)，將參保人員各項信息錄入電子檔案，同時信息化管理的具體流程；經(jīng)辦機構(gòu)及定點機構(gòu)都需明確；定點零售藥店信息化規(guī)范、建設的進程更要加大，以實現(xiàn)高效共享相關信息。

推進醫(yī)保納入地方統(tǒng)籌工作的要嚴格遵守市場規(guī)律，一是要發(fā)揮市場作用，更要求政府起決定作用，以確保市場在醫(yī)療資源配置進程中，扮演著更加重要的角色。在構(gòu)建醫(yī)保社會服務的體系過程里，不但要充分考慮市場經(jīng)濟特殊環(huán)境，更要結(jié)合醫(yī)衛(wèi)領域的具體情況，以現(xiàn)階段經(jīng)濟體制的改革，來帶動醫(yī)保改革工作，并且引進市場機制發(fā)展中去。

現(xiàn)階段，參保員工、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)三方完成醫(yī)療保險的支付工作，醫(yī)藥消費的不透明性，惡意欺詐騙取醫(yī)?；穑沟帽O(jiān)管部門對醫(yī)藥消費的價值，消費內(nèi)容的合理性難以做出準確的界定，為統(tǒng)籌基金合理、準確支付造成了困惑。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生條件不斷提高，老齡化加速程度越來越突出，以某國有大型煤企人員為例：醫(yī)療保險參保人數(shù)為22萬人，其中有8.5萬人是離退休人員，占比為38.6%，離退休人員只享受醫(yī)保待遇，不繳納醫(yī)療費用。隨著老齡群體日益加強的醫(yī)藥消費需求，不斷增長的醫(yī)療費用已形成常態(tài)。同時，隨著醫(yī)療科學技術(shù)水平的日益提高，新的醫(yī)藥設備，醫(yī)療器械不斷投入臨床應用，就診人員的心理因素，希望能盡量使用最新，最好的醫(yī)藥設備、器械，從而造成了人均醫(yī)療費大幅度增加，統(tǒng)籌基金的開支水漲船高，難以控制。同時，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，大病人數(shù)逐年上升，費用增長幅度也較大，雖然大額保險由商業(yè)保險公司承保，但逐年增長的醫(yī)保費用使其收不抵支，不停呼吁提高大額保險門坎，某市地方統(tǒng)籌已于2019年將進入大額保險從6萬元調(diào)整到8萬元。

四、歷史欠費問題

煤炭企業(yè)醫(yī)保移交地方管理，其中歷史欠費問題是企業(yè)與地方政府簽訂移交協(xié)議時最為敏感，也是分歧較大的問題，同時也是煤炭企業(yè)的醫(yī)保從封閉運行走向市級統(tǒng)籌的痛點，難點。國務院明確指出：總體不能增加企業(yè)負擔，社?，F(xiàn)有的征收政策保持穩(wěn)定，對歷史形成的社保征繳中的各種問題，不能自行清理，征繳。以確保不增加企業(yè)的負擔，穩(wěn)定市場預期。

完善社保管理體制以及治理方式改革是社會保險費征收體制的重大改革，要求進一步規(guī)范征繳的管理，提高征繳的效率，從而使征收成本降低，繳費的服務優(yōu)化，更加增強參保人員的獲得感，使社保資金實現(xiàn)安全；更有利于深化社會保險制度改革，更好地維護廣大醫(yī)保參保人員利益；為推進“放管服”改革，激發(fā)市場活力，奠定良好的保障基礎。

部門間建立常態(tài)化信息共享，建立對賬機制；積極、穩(wěn)妥處理好移交地方管理時的歷史欠費問題，以確保平穩(wěn)，有序地實施征管的職責劃轉(zhuǎn)。

五、個人醫(yī)療賬戶的改革發(fā)展趨勢

企業(yè)醫(yī)保移交地方后，同樣存在統(tǒng)籌基金囊中羞澀，而個人醫(yī)療賬戶基金節(jié)余較多的情況。職工個人醫(yī)療賬戶只能用于醫(yī)療支出，也可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。實行個人醫(yī)療賬戶，建立職工自我積累機制，增強職工的個人醫(yī)療費用意識。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度運行20年之后，對我國醫(yī)保制度起到了轉(zhuǎn)軌，發(fā)展方面積極的作用，但隨著社會的發(fā)展，進步，其歷史使命，實際功能已經(jīng)即將完成，特別是在加快醫(yī)保地方統(tǒng)籌改革進程中，醫(yī)保納入地方統(tǒng)籌的移交工作全面實施以后，隨著門診統(tǒng)籌制度的建立，個人賬戶迫切需要由門診報銷逐步地替代。

無論是企業(yè)醫(yī)保內(nèi)部封閉運行還是移交地方統(tǒng)籌，統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)保制度都同樣引發(fā)了諸多問題，比如：患者為節(jié)省個人賬戶的費用，小病大治，用住院“掛床”，從而惡意套取統(tǒng)籌基金。參保人員個人賬戶基金日積月累的沉淀是一個值得關注的問題，近年來，醫(yī)療費用的不斷高漲，老齡化的問題，以及報銷待遇不斷提高，醫(yī)保統(tǒng)籌基金“穿底”危在旦夕，而大量個人賬戶基金沉淀，或被濫用，這一狀況失去了共濟功能，同時加大了管理成本。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違規(guī)套刷醫(yī)?？?，社會保障卡搖身變?yōu)橘徫锟ǖ默F(xiàn)象，屢見不鮮，頻頻曝光。醫(yī)保基金流失監(jiān)管的難度非常之大。因此，要盡快出臺相關政策，完全恢復醫(yī)保制度的互助共濟性，可以實行“老人老辦法，新人新辦法”，新入職的員工不再建立醫(yī)保個人賬戶。

總之，實現(xiàn)了醫(yī)療保險納入地方統(tǒng)籌后，不僅要提高企業(yè)職工基本醫(yī)保、大病保險的保障水平，加快完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，即時結(jié)算。同時，加快遠程醫(yī)療服務體系建設等，推進醫(yī)保社會化管理服務體系水平，實現(xiàn)管理服務標準化, 規(guī)范業(yè)務操作流程，加強網(wǎng)絡系統(tǒng)建設，實現(xiàn)管理服務信息化、高效化。隨著醫(yī)療保險事業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制的發(fā)展，使醫(yī)療保險從企業(yè)納入社會統(tǒng)籌后，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保障是解決群眾后顧之憂、提升群眾健康水平的根本性制度安排，是維護社會和諧穩(wěn)定的“壓艙石”，必須時刻把人民群眾的獲得感、幸福感、安全感放在第一位，以群眾的滿意度作為衡量工作的標準。以山西省為例，截止2019年，山西各大煤企醫(yī)保已正式納入地方市級統(tǒng)籌整整一年，作為共和國煤炭工業(yè)大國重器，煤炭企業(yè)曾經(jīng)為國家的發(fā)展、壯大做出了不可磨滅的貢獻，企業(yè)職工能夠享受到市級統(tǒng)籌便捷與實惠，同時，各大煤企醫(yī)保市級統(tǒng)籌的完美轉(zhuǎn)身，打通了醫(yī)保市級統(tǒng)籌的最后一公里，也標志著山西省醫(yī)保市級統(tǒng)籌的最后一個政策孤島被攻克。