姚鑫

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析2015年9月—2017年12月該院46例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 該組病例均成功完成腹腔鏡手術(shù)。平均手術(shù)出血量為100 mL，平均所需時(shí)間156 min，平均術(shù)后恢復(fù)排氣2.6 d，平均住院時(shí)間10.2 d，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，粘連性腸梗阻1例，吻合口出血2例。無(wú)切口感染、腸漏及手術(shù)死亡病例。術(shù)后平均VAS評(píng)分2.3分;1例患者發(fā)生排尿功能障礙，沒有患者發(fā)生性功能障礙;隨訪3～27個(gè)月43例獲得隨訪，3例失訪，2例患者由于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的全身器官功能衰竭，41例存活，生存率95.35%。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，對(duì)排尿功能、性功能影響小，術(shù)后生存率高等優(yōu)點(diǎn)，是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;結(jié)直腸腫瘤;手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（b）-0031-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of laparoscopic surgery for colorectal tumors. Methods The clinical data of 46 cases of laparoscopic colorectal surgery in our hospital from September 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. Results All patients underwent laparoscopic surgery successfully. The average surgical bleeding volume was 100 mL， the average time required was 156 min， the average postoperative recovery of exhaust was 2.6d， the average hospital stay was 10.2 d， postoperative complications occurred in 3 cases， adhesive intestinal obstruction in 1 case， and anastomotic hemorrhage in 2 cases. No incision infection， intestinal leakage and surgical deaths. The mean postoperative VAS score was 2.3 points; 1 patient developed urinary dysfunction and no patients developed sexual dysfunction; 43 patients were followed up for 3-27 months， 3 patients were lost to follow-up， and 2 patients had systemic organs due to extensive tumor metastasis with functional failure， 41 patients survived and the survival rate was 95.35%. Conclusion ?Laparoscopic colorectal surgery is safe and feasible because of its small trauma， quick recovery， mild pain， little effect on urinary function and sexual function， and high postoperative survival rate.

[Key words] Laparoscopy; Colorectal neoplasms; Surgery

近年來(lái)隨著微創(chuàng)理論及腔鏡手術(shù)相關(guān)器械的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已經(jīng)廣泛開展，是目前腹腔鏡對(duì)消化道腫瘤手術(shù)中最成熟的一種手術(shù)方式[1]。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)成為繼膽囊切除術(shù)后又一在全國(guó)范圍內(nèi)得到廣泛開展的手術(shù)。該院自2015年9月—2017年12月共對(duì)46例結(jié)直腸腫瘤患者實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

整群選取的46例中男26例，女20例，年齡45～79歲，平均60.2歲，乙狀結(jié)腸腺瘤2例，直腸腺瘤3例，升結(jié)腸息肉1例，升結(jié)腸癌5例（其中1例為息肉癌變），橫結(jié)腸癌2例，結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌12例（其中1例為腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），直腸癌19例。根據(jù)術(shù)前纖維結(jié)腸鏡及腹部CT檢查行右半結(jié)腸切除術(shù)6例，左半結(jié)腸切除術(shù)2例，橫結(jié)腸切除術(shù)2例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)14例，直腸前切除術(shù)（Dixon）20例，直腸腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）2例。

1.2 ?手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)，根據(jù)具體的手術(shù)方式采取相應(yīng)體位，全部采用氣管插管麻醉，氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg，于臍部觀察孔置入腹腔鏡，其余穿刺孔位置視手術(shù)方式而定。手術(shù)操作均采用“自內(nèi)側(cè)向外側(cè)”的解剖方法，用超聲刀解剖分離腸系膜，裸化血管并在其根部用Hemlock夾閉后切斷，用直線型切割閉合器切斷腸管，標(biāo)本由輔助小切口取出。乙結(jié)腸及直腸前切除術(shù)用管型吻合器經(jīng)肛門置入行腸管端端吻合，Miles 術(shù)在左下腹做切口行乙結(jié)腸造口術(shù)，會(huì)陰部操作同開腹手術(shù)，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸癌經(jīng)腹部輔助小切口提出并切除腸管后再行吻合。

1.3 ?觀察指標(biāo)

1.3.1 ?圍術(shù)期指標(biāo) ?統(tǒng)計(jì)46例患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2 ?疼痛評(píng)分 ?術(shù)后患者麻醉清醒后以視覺模擬（VAS）評(píng)分對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用含有0～ 10 11個(gè)刻度的標(biāo)尺為工具，代表疼痛評(píng)分0～10分，分值越高疼痛越重，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度將標(biāo)尺調(diào)整至相應(yīng)位置[2]。排尿功能：術(shù)后以排尿功能分級(jí)對(duì)患者的排尿功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，0級(jí)：排尿功能正常;I級(jí)：從有排尿感覺至排出尿液時(shí)間<30 min;II級(jí)：從有排尿感覺至排出尿液時(shí)間≥30 min;III級(jí)：需要采取治療措施才能排尿;IV級(jí)：需要實(shí)時(shí)導(dǎo)尿術(shù)才能排尿。其中III級(jí)、IV級(jí)為有排尿功能障礙（46例患者術(shù)前均沒有排尿障礙）[3]。性功能：分別采用“女性星光閣指數(shù)問題調(diào)查表”（FSFI調(diào)查表）“國(guó)際波奇功能指數(shù)調(diào)查表”（IIEF調(diào)查表調(diào)查表）對(duì)女性、男性的性功能進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)術(shù)后性功能障礙發(fā)生率（46例患者術(shù)前調(diào)查均沒有性功能障礙）[4]。

2 ?結(jié)果

2.1 ?圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

該組病例均成功完成腹腔鏡手術(shù)?；颊叩氖中g(shù)切口長(zhǎng)度在3～6 cm，平均4.4 cm;術(shù)中出血量30～160 mL，平均為100 mL;手術(shù)時(shí)間最短120 min，最長(zhǎng)250 min，平均所需時(shí)間156 min;術(shù)中每位患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量在7～23枚，平均14.3枚;術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間為1～4 d，平均2.6 d;住院時(shí)間9～15 d，平均10.2 d;術(shù)后第1天患者多可下床活動(dòng);術(shù)后主要并發(fā)癥：吻合口出血2例，均經(jīng)內(nèi)鏡下電凝出血點(diǎn)成功止血，粘連性腸梗阻1例，通過(guò)保守治療后痊愈。無(wú)切口感染、腸漏及圍術(shù)期死亡病例。

2.2 ?術(shù)后疼痛評(píng)分

術(shù)后患者的VAS評(píng)分在1～5分，平均2.3分，其中35例患者未使用任何止痛藥物，11例患者口服少量鎮(zhèn)痛藥。

2.3 ?排尿功能及性功能

術(shù)后46例患者中1例患者發(fā)生排尿功能障礙，沒有患者發(fā)生性功能障礙。

2.4 ?隨訪結(jié)果

術(shù)后24個(gè)月每3個(gè)月對(duì)患者予以一次隨訪檢查，此后每6個(gè)月隨訪檢查1次，其中43例獲得隨訪，3例失訪，隨訪3～27個(gè)月，其中1例術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移行介入治療，隨訪期間2例患者由于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的全身器官功能衰竭，41例存活，生存率95.35%。無(wú)穿刺孔及切口種植轉(zhuǎn)移。

3 ?討論

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)自1991年首次文獻(xiàn)報(bào)道以來(lái)，已經(jīng)成為結(jié)直腸惡性腫瘤的主要術(shù)式，其治療的可行性、根治性及療效正得到越來(lái)越多的臨床研究結(jié)果證實(shí)。選擇微創(chuàng)手術(shù)，患者獲益多，除了創(chuàng)傷小，切口疼痛輕，胃腸道功能恢復(fù)快，下床活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于直腸癌手術(shù)，腹腔鏡TME優(yōu)勢(shì)更加明顯[5]。腹腔鏡高清技術(shù)使術(shù)野顯示更清晰，對(duì)盆筋膜臟層和壁層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確。腹腔鏡手術(shù)是否能達(dá)到腫瘤根治效果一直存在爭(zhēng)議。Breukink 等[6]關(guān)于腹腔鏡與開腹直腸癌TME的臨床對(duì)照研究顯示腹腔鏡組在下切緣距離35（10～100）mm，腫瘤環(huán)周切緣5（1～30）mm，淋巴結(jié)清掃數(shù)目8（1～25）枚以及達(dá)到Ro根治的比例（92.7%）均與開腹組的30（5～80）mm，10（1～30）mm，8（2～20）枚以及97.2%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Moore等[7]采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸管切除長(zhǎng)度、腫瘤上下切緣長(zhǎng)度等方面，傳統(tǒng)開腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組無(wú)明顯差異。

該次研究以46例行腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸癌腫瘤患者為例，基于臨床實(shí)踐分析腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

在該組病例的手術(shù)過(guò)程中，我們嚴(yán)格遵循腫瘤手術(shù)的基本原則，包括：①手術(shù)實(shí)施者需要具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練的開展手術(shù);②術(shù)前必須對(duì)患者的腹腔予以全面探查，明確結(jié)直腸腫瘤病情狀況，確定病灶位置、大小、周圍組織關(guān)系、是否有轉(zhuǎn)移，明確手術(shù)治療指征;③注意加強(qiáng)輸尿管、盆腔的血管保護(hù)，尤其是肥胖患者，由于脂肪層過(guò)后，手術(shù)難度較高，在術(shù)中需要保證髂外血管充分暴露，明確盆腔中的各組織關(guān)系，針對(duì)性對(duì)輸尿管、盆腔實(shí)施保護(hù)，預(yù)防不必要的術(shù)中損傷;④女性患者需要對(duì)子宮予以懸吊，保證結(jié)直腸病灶充分暴露;⑤無(wú)瘤操作，盡量避免牽拉、擠壓腫瘤;⑥切除癌腫近遠(yuǎn)端足夠長(zhǎng)度的腸管和相應(yīng)結(jié)直腸系膜或全直腸系膜;⑦根部離斷血管并清掃周圍淋巴結(jié)及脂肪組織;⑧切口與腸管隔離及預(yù)防切口種植[8-9]。在以上手術(shù)原則指導(dǎo)下該組46例患者均順利完成手術(shù)，切除的標(biāo)本殘端均沒有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、殘留表現(xiàn)，每位患者清除病灶7～23枚，平均14.3枚。

腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤的原則與傳統(tǒng)開腹手術(shù)原則并無(wú)差異，手術(shù)過(guò)程中仍需離斷腫瘤血管的根部，并在兩腫瘤之間保留充足長(zhǎng)度的腸管，去除對(duì)應(yīng)的結(jié)直腸系膜及周圍的淋巴脂肪組織，手術(shù)切除范圍和淋巴結(jié)清掃方面同開腹手術(shù)相當(dāng)，能夠達(dá)到根治腫瘤的目的[10]。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌腫瘤的效果早有研究者展開研究分析，相關(guān)研究較多，但是涉及方面多較為單一[11-12]。該次研究從圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、疼痛評(píng)分、排尿功能、性功能、隨訪角度出發(fā)，對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床應(yīng)用效果、安全性做出評(píng)價(jià)。

在圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)觀察方面發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)顯現(xiàn)出創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，患者的手術(shù)切口小，平均低于5 cm，為小切口手術(shù)，術(shù)中出血低于200 mL，手術(shù)時(shí)間一般在1～2 h之間，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，一般3 d以內(nèi)可恢復(fù)排氣，1 d內(nèi)可下床活動(dòng)，平均住院時(shí)間在10 d作用。術(shù)后可迅速康復(fù)，為后續(xù)治療贏得充足時(shí)間。且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很低，即使部分患者會(huì)出現(xiàn)吻合口出血、粘連性腸梗阻、感染等并發(fā)癥，予以針對(duì)性處理即可恢復(fù)，不會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成嚴(yán)重不良影響。表明腹腔鏡手術(shù)效果好，且安全性能夠得到保證。