佘瑞濤， 李萬瑤， 劉國科， 林遠方

（1.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂關節(jié)和人體中軸脊柱附著點炎癥為主要癥狀的自身免疫性疾病，后期可發(fā)展為椎間盤纖維環(huán)和椎旁結締組織纖維化、骨化，脊柱關節(jié)強直。目前主要治療目標為控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳關節(jié)功能位置，防止關節(jié)畸形。西藥主要有非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑等，這些藥物在改善癥狀的同時伴有胃腸道反應、肝腎損害、骨髓抑制等副反應。中醫(yī)整脊學作為一門新型學科，主要運用手法復位，通過理筋、正骨、調曲、配合功能鍛煉以恢復和調整脊柱生理曲度為治療目標，以其安全有效、無創(chuàng)、副作用少的優(yōu)勢越來越受到脊柱傷病及脊柱勞損病患者的喜愛。按脊松樞法是十大整脊手法之一。蜂針是利用蜜蜂螫器官為針具，循經絡皮部和穴位，施行不同針法的蜂蟄療法，注入人體穴位的蜂毒液，還具有獨特的藥理作用。本研究通過按脊松樞法結合蜂針治療AS，取得了較好的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2017年4月至2018年3月在深圳市中醫(yī)院推拿科確診為AS的門診及住院患者共106例。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組68例和對照組38例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會風濕病學分會頒布的《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[1]。中醫(yī)辨證分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中關于AS的中醫(yī)分型診斷標準，分為腎虛瘀阻證和濕熱瘀阻證。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡18～50歲之間，能客觀地反映自己的身體狀態(tài)，并堅持完成本試驗；③自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書；④病情處于活動期：AS疾病活動指數（BASDAI）≥4，脊柱痛評分≥4；⑤曾使用非甾體類消炎藥者，停藥在2周以上；⑥曾使用免疫抑制劑、生物制劑者，停藥在3個月以上的患者。

1.2.3 排除標準 ①其他血清陰性脊柱關節(jié)病患者；②后期脊柱嚴重畸形并呈竹節(jié)樣變患者；③伴有嚴重的心肺、肝腎等其他臟器衰竭，消化道出血和惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 2組患者均給予傳統(tǒng)關節(jié)黏連松解術，即在脊柱兩側行理筋放松肌肉手法，如法、指揉法、點按法等，時間約10 min。

1.3.2 觀察組 給予按脊松樞法結合蜂針治療。（1）按脊松樞法手法：松解脊柱樞紐關節(jié)附近軟組織，適度推按脊柱雙側椎板并輕叩相應樞紐關節(jié)，即顱椎樞紐（寰枕、寰樞關節(jié)）、頸胸樞紐（C7/T1關節(jié)）、胸腰樞紐（T12/L1關節(jié)）和腰骶樞紐（L5/S1關節(jié)）。（2）蜂針療法：蜂源：中華蜜蜂外勤蜂。蜂針取穴：督脈穴、足太陽膀胱經穴、夾脊穴、阿是穴為主，四診合參辨證為濕熱瘀阻型配大椎、曲池、陰陵泉等；腎虛瘀阻型配關元、腎俞、大腸俞等。針刺方法：依據患者體質、病程及癥狀，選用活蜂直刺法、散刺法、點刺法、蜂針叢集式刺法等[3]。每日治療1次。

1.3.3 對照組 給予口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產，批號：國藥準字J20140072，規(guī)格：0.1 g），每日2次，每次1片。

1.3.4 療程 觀察組和對照組均治療12周。

1.4 觀察指標及療效評價標準

1.4.1 脊柱痛、夜間痛評分與患者總體評估指數（PGA） 脊柱痛、夜間痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。PGA為近1周內患者對病情活動性的總體評估，采用10 cm目測標尺的方法進行評估，最左側為0，代表完全不活動，總體病情評估非常好，最右側為10，代表病情高度活動，總體病情評估非常差，從左到右代表總體病情評估越來越差。

1.4.2 AS疾病活動指數（BASDAI）、AS功能指數（BASFI）與AS衡量指數（BASMI） 觀察2組患者BASDAI[4]、BASFI[5]與 BASMI[6]測量指數。

1.4.3 實驗室指標 C反應蛋白（CRP）采用光電動態(tài)監(jiān)測法，血沉（ESR）[7]采用免疫比濁法檢測。

1.4.4 ASAS20、ASAS40及BASDAI50標準 采用國際強直性脊柱炎評價工作組（ASAS）制定的ASAS20、ASAS40及BASDAI50標準[8]。量表均由專業(yè)人員填寫，并由專人評價。觀察達到ASAS20、ASAS40及BASDAI50標準的受試者比例。

1.4.5 療效判定標準 中醫(yī)證候療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]制定。濕熱瘀阻型和腎虛瘀阻型共同需要觀察的癥狀有：腰骶、腰背、頸部疼痛和夜間痛（按程度評為0、2、4、6分），關節(jié)活動受限和晨僵程度（按程度評為0、1、2、3分）。濕熱瘀阻型還需觀察的癥狀有：發(fā)熱、口干口渴和外周關節(jié)腫熱疼痛（按程度評為0、1、2、3分）；腎虛瘀阻型還需觀察的癥狀有：腰膝酸軟、外周關節(jié)疼痛和肢冷畏寒（按程度評為0、1、2、3分）。中醫(yī)證候總積分為各項評分之和，并將療效分為4個等級：①痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，療效指數＞95%；②顯效：臨床癥狀明顯改善，95%＞療效指數≥70%；③有效：臨床癥狀均有好轉，70%＞療效指數≥30%；④無效：臨床癥狀均無明顯改善，甚或加重，療效指數＜30%。療效指數計算采用尼莫地平法：療效指數=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數±標準差(-x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用χ2檢驗或非參數檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 脫落情況及可比性分析 試驗期間，觀察組無脫落病例，對照組脫落4例，2組均無剔除及終止病例，觀察組共納入68例、對照組共納入34例進行統(tǒng)計分析。觀察組68例患者中，男52例，女16例，平均年齡（32.38±7.87）歲，平均病程（4.57±2.84）年。對照組34例患者中，男29例，女5例，平均年齡（32.21±7.98）歲，平均病程（5.08±3.01）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

2.2.1 2組患者治療前后脊柱痛、夜間痛、PGA比較 表1結果顯示：治療前，2組患者的脊柱痛、夜間痛、PGA比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4、12周后，2組患者脊柱痛、夜間痛、PGA均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且觀察組對患者脊柱痛、夜間痛、PGA的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組患者治療前后脊柱痛、夜間痛、PGA比較Table 1 Comparison of spinal pain，night pain，PGA in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表2 2組患者治療前后BASDAI、BASFI、BASMI比較Table 2 Comparison of BASDAI，BASFI and BASMI in the two groups before and after treatment（-x±s，s/分）

2.2.3 2組患者治療前后CRP、ESR比較 表3結果顯示：治療前，2組患者的CRP、ESR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4、12周后，2組患者CRP、ESR均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。

表3 2組患者治療前后CRP、ESR比較Table 3 Comparison of CRP level and ESR in the two groups before and after treatment (-x±s)

2.2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 表4結果顯示：治療前，2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4、12周后，2組患者中醫(yī)證候積分均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且觀察組對患者中醫(yī)證候積分的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.2.5 2組患者療效ASAS20、ASAS40及BASDAI50比較 表5結果顯示：治療4周后，2組達到ASAS20、ASAS40及BASDAI50的例數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療12周后，觀察組達到ASAS20的例數優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2組患者療效ASAS20、ASAS40、BASDAI50比較Table 5 Comparison of the efficacy with reference to ASAS20，ASAS40 and BASDAI50 in the two groups n（p/%）

2.2.6 2組患者中醫(yī)證候療效比較 表6結果顯示：治療12周后，觀察組總有效率為85.29%，對照組為61.76%，觀察組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表6 2組患者中醫(yī)證候療效比較Table 6 Comparison of curative effect of TCM syndromes in the two groups n（p/%）

2.3 不良反應及隨訪

觀察組有5例出現蟄針處紅腫、硬結等過敏反應，采取對癥處理后，癥狀均減輕；對照組有6例患者出現胃脘疼痛不適，對癥處理后，癥狀緩解。隨訪中，患者堅持整脊手法、蜂針治療及脊柱功能鍛煉，能進一步鞏固和提高臨床療效，并改善自主生活能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免致殘。

3 討論

3.1 按脊松樞法治療AS機理

AS的發(fā)病原因與環(huán)境、遺傳、感染、免疫等因素有關，是一種自身免疫性疾病，并非單純脊柱勞損病。中醫(yī)整脊學科創(chuàng)始人韋以宗總結的脊柱四維彎曲體圓運動規(guī)律認為，脊柱骨關節(jié)結構及其四維動力組織（肌肉、韌帶、肌腱等），是以腰椎為重心的脊柱運動，決定了脊柱的旋轉、側屈和屈伸運動。AS患者椎旁肌肉僵硬，黃韌帶、豎脊肌纖維化，棘上韌帶逐漸出現骨化，脊柱小關節(jié)出現旋轉、側傾、紊亂，脊柱生理曲度改變，根據椎曲論，肌肉動力系統(tǒng)對脊柱筋骨的協(xié)同調控作用，針對脊柱、關節(jié)旁軟組織施行松解及小關節(jié)施行按脊松樞法的手法復位調整，使“筋柔骨正，骨正曲回”，能改善癥狀，防治脊柱強直、變形，是中醫(yī)整脊的核心和優(yōu)勢，也是調整、恢復AS患者脊柱曲度異常的關鍵。本研究結果顯示，觀察組應用按脊松樞法治療12周后的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

本文對有源相控陣天線接收鏈路等效噪聲進行了理論分析，并在此基礎上詳細推導出等效噪聲計算公式，該計算方法中每個T/R通道的增益、噪聲系數等技術指標都分別作用于最終結果，適用于任意變化的有源相控陣天線。該方法推導出的等效噪聲計算公式已經在仿真及雷達系統(tǒng)中獲得了實際應用，該公式有助于精確計算有源相控陣天線接收系統(tǒng)的性能。

按脊松樞法是指松解樞紐關節(jié)附近軟組織，適度推按脊柱雙側椎板、輕叩樞紐關節(jié)，以達到松解脊椎骨關節(jié)、軟組織粘連的目的。本研究發(fā)現，由于AS的病情逐步發(fā)展對中軸脊柱具有由下往上發(fā)展的特點，針對L5/S1、T12/L1、C7/T1樞紐關節(jié)兩側肌肉的松解及脊柱生理曲度的調整，對改善脊柱僵硬，從而進一步改善整個脊柱的強直姿勢及畸形體態(tài)具有重要作用。

3.2 蜂針治療AS機理

《內經》中記載“蜂螫有毒可療疾”。蜜蜂尾部蟄針一般為1～2 mm，蟄針刺入穴位，自動收縮，將蜂毒注入體內，具有“針（蜜蜂蟄針）、藥（蜂毒）、灸（蟄后局部輕微紅腫反應）”的復合協(xié)同作用，達到疏經通絡、活血化瘀、祛風除濕、溫腎通督、強筋壯骨、滑利關節(jié)等作用。AS的病理改變主要表現在關節(jié)滑膜組織、韌帶、肌腱的骨附著點的早期慢性炎癥，逐漸出現骨質硬化、壞死，纖維化，椎體融合[9]。蜂毒液中富含多肽和酶成分，在針刺作用下能顯著改善患者體內血液循環(huán)、增加末梢血供。蜂毒中的抗炎成分單體多肽，可抑制白細胞移行，使毛細血管的通透性下降，并抑制前列腺素E2的合成，促進腎上腺激素分泌，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、免疫調節(jié)作用[10]。CRP是機體非特異性免疫機制的一部分，是一種非特異的炎癥標志物。各種炎癥性疾病會致ESR增快。本研究在治療4、12周后，觀察組CRP、ESR均較治療前降低，表明運用蜂針、蜂毒對AS患者可起到調節(jié)人體免疫功能、抗炎鎮(zhèn)痛的作用。

馮興華等[11]研究中藥治療AS患者的臨床療效時，將觀察組分為濕熱瘀阻證和腎虛瘀阻證。于盈盈等[12]研究發(fā)現，不同醫(yī)家治療AS中醫(yī)辨證均以腎虛血瘀、濕熱痹阻為主。筆者通過前期臨床觀察發(fā)現在嶺南地區(qū)的AS患者以濕熱瘀阻型和腎虛瘀阻型居多，故本試驗觀察組AS患者通過四診合參，辨證論治，以濕熱瘀阻型和腎虛瘀阻型患者為主。蜂針實行辨證取穴，配穴選取大椎、曲池、陰陵泉，以清熱利濕、活血化瘀；關元、腎俞穴、大腸俞，以補腎益氣、培元固本。蜂針刺法類似于古代針法中的“毛刺”、“揚刺”、“浮刺”，針法依據患者體質、病程及癥狀，三因制宜選用活蜂直刺法、點刺法、散刺法、叢集式刺法等，以預防、減輕蜂毒過敏反應，提高臨床療效。楊朔等[13]報道黃勝光教授運用中藥結合蜂針治療AS，能有效改善AS患者病情。本試驗結果顯示：治療12周后，觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對照組，2組療效達到ASAS20的例數和中醫(yī)證候療效比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明按脊松樞法結合蜂針治療AS有較好的療效，在減緩臨床癥狀，控制炎癥疼痛，防止脊柱畸形，恢復人體正常姿勢及關節(jié)功能位置等方面有明確的作用。

3.3 問題與展望

蜂療作為一種特色中醫(yī)療法，對AS這一疑難病頑疾有較好的療效，并有天然、安全、副作用少的獨特優(yōu)勢，已逐漸被更多的患者接受。蜂針初期可能出現不同程度的過敏反應，與個人體質、蜂針量及蜂針針法等因素有關，屬特異性過敏反應，具有一定的規(guī)律性，可以預防和規(guī)避。目前蜂療技術的規(guī)范化、標準化研究等方面尚不足。隨著2018年11月《蜂針療法技術操作規(guī)范》在世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會獲準立項，蜂療的標準化、規(guī)范化研究的逐步加強，將來蜂療臨床應用會更加廣泛、安全、有效。

AS患者發(fā)生骨質疏松癥或骨密度降低的概率為64.1%[14]，故應用按脊松樞法復位關節(jié)時要“穩(wěn)、準、輕、巧”，順勢而為，對纖維軟骨化及骨化的韌帶，不可用蠻力、暴力，不刻意追求關節(jié)復位響聲，不追求“對點、對線、對軸”的解剖復位，而以改善癥狀的臨床功能復位為主。在骨侵蝕及異位骨化階段[15]，當脊柱關節(jié)，骨附著點的皮質骨有破壞或侵蝕缺損時，禁用按脊松樞法。手法可以治病，亦可傷人，應以安全、有效為第一要務，并指導患者堅持功能鍛煉，以增加局部血液循環(huán)，放松肌肉，減輕疼痛，有利于關節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。本研究樣本量較小，今后擬加大樣本量以對手法的標準化及手法對AS患者的脊柱生理曲度的影響作進一步深入研究。