龍喜， 馮丹， 胡朝耀， 朱沛榮， 盧龍生

（1.佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東佛山 528216；2.廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科，廣東佛山 528253）

頸性眩暈是康復科的常見病種，屬于椎動脈型頸椎病，由于頸椎骨質增生性改變、小關節(jié)錯亂等病變，椎動脈供血不足所導致的出現(xiàn)以眩暈為主的缺血性癥狀，伴視物模糊、惡心、頸部疼痛、耳鳴、嘔吐等。隨著手機及各種電子設備的廣泛使用，本病發(fā)病率近年來逐漸上升，并呈年輕化趨勢[1]。青少年頸性眩暈是指在12～17歲這個年齡段發(fā)病的頸性眩暈。林氏正骨推拿手法是嶺南林氏正骨推拿流派林應強老前輩秉承“調和氣血、筋骨并重、整體療傷”的筋傷治療原則，同時融入武術之中的跌打理論和閉氣、點穴、分筋等手法，并將中醫(yī)正骨推拿手法與現(xiàn)代解剖學、骨科生物力學、骨傷科影像學相結合，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗所創(chuàng)建的正骨推拿手法[2]。林氏正骨推拿手法在臨床上改善青少年頸性眩暈的癥狀效果良好，以下對林氏正骨推拿手法治療青少年頸性眩暈患者療效進行多中心臨床評價研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 采用前瞻性、多中心、大樣本臨床對照試驗方法，選取2018年1月至2018年6月在廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院、佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院、佛山市南海區(qū)社會福利中心康復醫(yī)院門診就診的青少年頸性眩暈患者各60例（合計180例）為研究對象。按照簡單隨機法將患者隨機分為常規(guī)手法組和林氏手法組，每組各90例。

1.2 診斷標準 參照2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的眩暈診治專家共識[3]、美國放射學院關于眩暈的診治流程[4]：①輕度發(fā)作通常表現(xiàn)為短暫和一過性的，重度發(fā)作可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周；②經(jīng)常在姿勢改變或頸部旋轉時發(fā)生；③旋頸試驗（+）；④頸部肌肉痙攣僵硬，伴隨局部壓痛，上肢的痛麻牽拉試驗（+）等；⑤伴頭痛、視力模糊或旋轉等；⑥頸椎X線片可見頸椎曲度和頸椎不穩(wěn)的變化。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡在12～17歲之間；③病程為1個月至3年；④眩暈癥狀和功能評分7分以上，風池穴壓痛點視覺模擬量表（VAS）評分4分以上；⑤知情并同意參加本研究的患者。

1.4 排除標準 ①梅尼埃病和中樞性、位置性、精神性疾病患者；②伴有心、腎、肝功能不全及感染性疾病患者；③脊柱先天性畸形或發(fā)育不全患者；④合并骨質疏松、腫瘤、骨折等疾病患者；⑤頸椎椎管病變患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)手法組 給予常規(guī)推拿手法治療。以《推拿治療學》（全國高等中醫(yī)藥院校教材）椎動脈型頸椎病治療手法作為規(guī)范。以左側為例：患者坐位，操作者在患者背后，右手放在頸項中下部作固定，左手托住枕部，肘部托住下頜部并向上牽引，將頸部緩慢向患側旋轉，有阻力時突然加大旋轉幅度，當聽到“咔噠”聲則表示操作完成[5]。

1.5.2 林氏手法組 給予林氏正骨推拿手法治療。以頸椎上段病變（C1/2）為例：患者坐位，雙臂放松，并拉住治療椅下部；操作者于患者后面偏左，操作者用左手拇指按壓患者左側頸椎1、2間隙旁，其余四指環(huán)扣頸椎，固定患處，頸椎屈曲約5°，向左側旋轉約45°，右手手臂環(huán)過患者下頜，手指略撐開，環(huán)抱枕后部，使患者右側顳部貼近術者胸前，借助操作者自身脊柱的旋轉帶動患者頸椎向右向后旋轉，逐漸增大角度，感覺有阻力感時，給予一個快速穩(wěn)重的力，此時可聽到“咔噠”的聲響，或手下有關節(jié)移動感，手法結束[6]。

1.6 觀察指標及療效評定

1.6.1 療效評定 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]進行評定。痊愈：癥狀、體征全部好轉，對正常工作及生活無影響；顯效：癥狀、體征大部分好轉，可以正常進行日?；顒?；有效：癥狀、體征稍微改善，但影響日?；顒?；無效：癥狀、體征未見改善。

1.6.2 眩暈改善程度 按眩暈嚴重程度進行評分，最嚴重為16分，最輕為1分。在操作前后對患者進行評分，然后計算眩暈指數(shù)評分改善率（眩暈指數(shù)評分改善7分以上者納入改善病例）。

1.6.3 風池穴壓痛點VAS評分 操作前后均根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]按壓風池穴進行疼痛評分（VAS評分在4分以上者納入統(tǒng)計）。

1.6.4 影像學觀察 在操作前后均行頸椎正側位X線檢查，對比治療前后椎間隙寬度、棘突位移、生理曲度的改善情況。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(-x±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗（非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗）；計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 常規(guī)手法組90例患者中，男58例，女32例；平均年齡（14.21±1.7）歲；平均病程（8.78±4.67）個月。林氏手法組90例患者中，男63例，女27例；平均年齡（15.21±2.2）歲；平均病程（9.16±4.73）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療后臨床療效比較 表1結果顯示：治療后，林氏手法組和常規(guī)手法組的總有效率分別為95.56%和85.56%，組間比較（秩和檢驗），林氏手法組的療效優(yōu)于常規(guī)手法組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療后臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment n（p/%）

2.3 2組患者眩暈改善程度比較 表2結果顯示：眩暈指數(shù)評分方面，治療前，2組患者的眩暈指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的眩暈指數(shù)評分均較治療前改善（P＜0.05），且林氏手法組的改善作用優(yōu)于常規(guī)手法組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。眩暈指數(shù)改善率方面，林氏手法組為60.75%，略優(yōu)于常規(guī)手法組的49.75%，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2組患者眩暈改善程度比較Table 2 Comparison of the improvement of vertigo in the two groups (-x±s)

2.4 2組患者風池穴壓痛點VAS評分比較 表3結果顯示：治療前，2組患者風池穴壓痛點VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的風池穴壓痛點VAS評分均較治療前改善（P＜0.05），且林氏手法組的改善作用優(yōu)于常規(guī)手法組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后風池穴壓痛點VAS評分比較Table 3Comparison of VAS scores of Fengchi（GB20）tenderness in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.5 2組患者治療前后影像學檢查結果比較 表4結果顯示：林氏手法組在改善椎間隙寬度、棘突位移和生理曲度改變等影像學指標方面均優(yōu)于常規(guī)手法組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后影像學檢查結果比較Table 4 Comparison of vertebral imaging indexes in the two groups before and after treatment[p/%（n后/n前）]

5 討論

青少年頸性眩暈的特點是發(fā)病急、病程短，但癥狀突出，為椎基底動脈供血不足而出現(xiàn)的臨床癥狀[8]，其病因復雜，椎基底動脈循行路線上任何關節(jié)移位，及周圍軟組織的急慢性損傷均可能導致發(fā)病。青少年因為需要長時間看書、使用手機和電腦等，頸部長時間處于同一個方向，同時又相對缺乏頸部的自我保護意識，多方面原因導致青少年的頸椎軟組織長期勞損[9]，頸椎內外受力不均衡，最后導致頸椎穩(wěn)定性變差，從而影響神經(jīng)、椎動脈等其他部位的正常功能。再從病理學的角度來分析青少年與中老年頸性眩暈的不同，青少年頸性眩暈更多的是由于上頸段小關節(jié)紊亂，棘突偏歪和頸椎生理曲度變直、消失或反弓等結構改變，以及因受涼、失枕等引起頸部肌肉韌帶特別是上頸段小肌群的緊張痙攣所致[10]。

手法治療是臨床治療頸性眩暈的常用手段，效果明確，相關文獻[11]提出，給予一定牽引力治療可通過影像學看到椎間隙增寬，且治療前后青少年頸性眩暈者多有明顯的X線改變，側位片上可觀察到椎體的排序、關節(jié)突關節(jié)、棘突的位移及頸椎曲度等明顯改善。但推拿治療青少年頸性眩暈相關文獻較少，缺少循證醫(yī)學證據(jù)，臨床評判指標多以VAS評分為主，缺乏影像學等客觀指標，而各門派治療手法的選擇多以臨床經(jīng)驗為主，操作時主觀性、隨意性較大，導致正骨推拿手法運用技術無規(guī)范標準，以致療效的統(tǒng)計結果差異較大。林氏正骨手法治療頸性眩暈的臨床有效性是明確的，同時前期臨床研究的機理和操作規(guī)范也逐步完善，但是同樣也缺乏對于青少年群體的大樣本隨機對照試驗的支持[12]，給針對青少年發(fā)病群體手法治療的臨床推廣帶來一定障礙。為體現(xiàn)中醫(yī)正骨手法在治療青少年頸性眩暈方面的優(yōu)勢，提高治療青少年頸性眩暈有效性的大樣本數(shù)據(jù)支持，本研究采用多中心隨機對照臨床試驗方案，通過觀察眩暈指標及影像學相關指標的變化，對林氏正骨手法治療青少年頸性眩暈的有效性進行評價，同時探討手法治療青少年不同程度頸性眩暈有效性的可能機制，以期為循證醫(yī)學提供臨床試驗支持。

本研究結果顯示，相對于傳統(tǒng)的手法，林氏手法組在眩暈癥狀的緩解上有一定的優(yōu)勢，眩暈指數(shù)改善率略大于常規(guī)手法組，這與林氏手法操作過程中利用自身脊柱的旋轉帶動患者頸椎的旋轉有關。本手法力量持久和緩和，對頸椎的解剖及生理結構來說，損傷小而復位迅速，影像學X線下的直觀表現(xiàn)也體現(xiàn)了這一點。而對風池穴的壓痛方面，則反映了對局部肌肉與肌腱的緩解程度，林氏手法操作后，壓痛較常規(guī)手法減輕，體現(xiàn)了林氏手法“整體療傷、筋骨并重、調和氣血”的筋傷治療原則，不僅對頸椎進行整復，也對局部的肌肉牽拉進行松解，對緩解患者疼痛方面效果顯著。同時，值得注意的是，大多數(shù)青少年正處于發(fā)育階段，肌肉不夠豐厚，容易在整復過程中損傷。林氏手法整復后，在椎間隙改變寬度、棘突位移量、生理曲度改變角度值方面均得到一定的糾正，但不排除患者長期習慣不當，容易產(chǎn)生再次移位及生理曲度的改變。

綜上所述，林氏正骨推拿手法在“整體療傷、筋骨并重、調和氣血”的原則指導下，對青少年頸性眩暈的癥狀及影像學的糾正療效顯著，同時對局部肌肉壓痛緩解效果頗佳，值得在臨床上推廣應用。