黃秋萍， 蔡海榮， 劉淑玲， 蔡鑫桂， 賴偉蘭， 錢(qián)細(xì)友

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

膿毒癥（sepsis）是一種感染引起的器官功能障礙臨床綜合征[1]，據(jù)調(diào)查，膿毒癥的患病率以每年1.5%～8%的速度增長(zhǎng)，且其死亡率可高達(dá)30%～50%[2]。膿毒癥可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，胃腸功能障礙是膿毒癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)50%[3]，而胃腸功能障礙也是膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）的始動(dòng)和加重因素，兩者形成惡性循環(huán)。胃腸功能障礙是影響膿毒癥患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，死亡率可上升至67%[4]。因此，積極恢復(fù)和保護(hù)膿毒癥患者的胃腸功能對(duì)改善預(yù)后具有重要的意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膿毒癥患者胃腸功能障礙主要有胃腸減壓、促胃動(dòng)力藥、瀉藥、調(diào)節(jié)腸道菌群等對(duì)癥治療，但是療效一般[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥胃腸功能障礙的病機(jī)為“寒熱錯(cuò)雜，清濁相混”，中醫(yī)藥治療膿毒癥患者胃腸功能障礙具有整體調(diào)節(jié)、全身和局部協(xié)同用藥等優(yōu)勢(shì)。本研究旨在觀察新加黃龍湯加味灌腸對(duì)膿毒癥患者胃腸功能的恢復(fù)作用，為進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療膿毒癥患者胃腸功能障礙的臨床療效提供參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2014年1月至2015年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（即廣東省中醫(yī)院）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）收治的膿毒癥并胃腸功能障礙患者，共82例。根據(jù)是否給新加黃龍湯加味灌腸治療分為對(duì)照組和灌腸組，每組各41例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷參照《膿毒癥和感染性休克第三版國(guó)際共識(shí)定義（Sepsis-3）》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即感染+破壞性的全身炎癥反應(yīng)。胃腸功能障礙的診斷參照《危重病人胃腸功能的術(shù)語(yǔ)，定義和管理》[6]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合膿毒癥胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～75歲之間；③感染部位明確；④既往無(wú)胃腸功能基礎(chǔ)疾病的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18歲或＞75歲的患者；②腹部手術(shù)的術(shù)后患者；③既往存在胃腸道疾病，如潰瘍、腫瘤、炎性疾病、出血等疾病的患者；④禁食患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥精神障礙者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均遵照指南給予膿毒癥常規(guī)的基礎(chǔ)治療[1]，包括給予液體復(fù)蘇、抗感染、使用血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素治療、腎臟替代治療、抗凝、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。同時(shí)，所有患者給予常規(guī)護(hù)理[7]，包括密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、外周血氧飽和度、體溫的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，觀察排氣、排便和尿量情況，營(yíng)養(yǎng)管理，呼吸機(jī)管理，管道護(hù)理，腎臟替代治療護(hù)理，心理護(hù)理等。

1.5.2 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，給予口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊和枸櫞酸莫沙必利片治療。用法：雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海上藥信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S10950032），口服，每次3粒，每天3次；枸櫞酸莫沙必利片（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990315），口服，每次5 mg，每天3次。

1.5.3 灌腸組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用新加黃龍湯加味灌腸治療。（1）新加黃龍湯加味的方藥組成：生地黃15 g、甘草6 g、黃芪15 g、生大黃9 g、芒硝15 g、玄參10 g、麥冬15 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、黃芩15 g、桃仁15 g、當(dāng)歸15 g。（2）方法：將上述中藥飲片加1 000 mL水浸泡30 min后煎至500 mL。采取保留灌腸方法，肛管插入直腸約10～15 cm，將藥液注入直腸后保留0.5～1 h，每天1次。

1.5.4 療程 2組療程均為7 d，連續(xù)治療7 d后評(píng)價(jià)療效，并隨訪28 d的生存率、死亡率和MODS發(fā)生率。

1.6 觀察指標(biāo) （1）胃腸功能障礙評(píng)分[8]：腹脹，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音消失為2分；麻痹性腸梗阻或潰瘍出血為3分。（2）腸鳴音評(píng)分[8]：將腸鳴音消失、減弱、正常、活躍分別評(píng)為 0、1、2、3 分。（3）急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分[9]：從年齡、是否有器官功能損害、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分（包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）、生理指標(biāo)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，總分值為0～71分，分?jǐn)?shù)越高，提示健康狀況越差。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）。（5）腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、ICU停留時(shí)間。（6）隨訪患者28 d的生存率和MODS發(fā)生率。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[10]。①顯效：患者的腹痛、腹脹基本消失，恢復(fù)排便，腸鳴音≥4次/min；②有效：患者的腹痛、腹脹癥狀減輕，腸鳴音≥2次/min，但＜4次/min；③無(wú)效：腹痛、腹脹無(wú)改善甚或加重，腸鳴音＜2次/min。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 對(duì)照組41例患者中，男25例，女16例；年齡41～62歲，平均年齡（52.63±13.24）歲；感染部位：肺部21例，泌尿系10例，胰腺3例，腹膜3例，其他部位4例。灌腸組41例患者中，男26例，女15例；年齡37～65歲，平均年齡（54.69±12.74）歲；感染部位：肺部21例，泌尿系9例，胰腺2例，腹膜5例，其他部位4例。2組患者的性別、年齡、感染部位等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療后臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療7 d后，灌腸組的總有效率為95.12%，對(duì)照組為78.05%，組間比較，灌腸組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療后臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical efficacy in the two groups after treatment n（p/%）

2.3 2組患者治療前后胃腸功能障礙、腸鳴音、APACHEⅡ評(píng)分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的胃腸功能障礙、腸鳴音、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，2組患者的胃腸功能障礙、腸鳴音、APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且灌腸組的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后胃腸功能障礙、腸鳴音、APACHEⅡ評(píng)分比較Table 2 Comparison of gastrointestinal dysfunction，bowel sounds，and APACHE II scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、ICU停留時(shí)間比較 表3結(jié)果顯示：治療7 d后，灌腸組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、ICU停留時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后血清hs-CRP、WBC、PCT水平比較 表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的血清hs-CRP、WBC、PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，2組患者的血清hs-CRP、WBC、PCT水平均較治療前降低（P＜0.05），且灌腸組的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者28 d生存率、MODS發(fā)生率比較 表5結(jié)果顯示，隨訪28 d，灌腸組患者的28 d生存率和MODS發(fā)生率分別為82.93%、19.51%，對(duì)照組分別為60.98%、41.46%，組間比較，灌腸組的28 d生存率明顯高于對(duì)照組，而MODS發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、ICU停留時(shí)間比較Table 3 Comparison of time for the recovery of bowel sound，time for the first defecation，and ICU hospitalization time in the two groups （-x±s，t/d）

表4 2組患者治療前后血清hs-CRP、WBC、PCT水平比較Table 4 Comparison of serum hs-CRP level，WBC count，and PCT level in the two groups before and after treatment (-x±s)

表5 2組患者28 d生存率、MODS發(fā)生率比較Table 5 Comparison of 28-day survival rate and MODS incidence rate in the two groups n（p/%）

3 討論

胃腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的器官之一，是人體腸道免疫和維持營(yíng)養(yǎng)的重要臟器，是最大的免疫器官。胃腸道內(nèi)容物主要是細(xì)菌、毒素及其產(chǎn)物，而胃腸道屏障功能可以阻止細(xì)菌、毒素等吸收或進(jìn)入血液循環(huán)[11]。而膿毒癥患者處于嚴(yán)重炎癥反應(yīng)狀態(tài)，機(jī)體產(chǎn)生和釋放大量的炎癥細(xì)胞和因子，可以促進(jìn)擴(kuò)血管和縮血管物質(zhì)失衡，而胃腸道由于特殊的生理特性容易引起嚴(yán)重的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胃腸功能障礙[12]。一旦發(fā)生胃腸功能障礙，胃腸屏障功能減弱，腸道內(nèi)的細(xì)菌可迅速繁殖產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素，并且進(jìn)入血液循環(huán)，加重炎癥反應(yīng)；而且胃腸功能障礙也可以降低膿毒癥患者的免疫力和增加MODS的發(fā)生率[13]。因此有學(xué)者[14]提出，胃腸功能障礙是膿毒癥和MODS的始動(dòng)因素和樞紐。膿毒癥患者胃腸功能障礙的發(fā)生率約為40%～55%，胃腸功能障礙不僅加重膿毒癥患者的病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)增加了患者的死亡率，是膿毒癥患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。因此，積極干預(yù)膿毒癥患者的胃腸功能障礙對(duì)緩解病情、改善預(yù)后具有重要的意義。

膿毒癥主要表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為hs-CRP、WBC、PCT等炎癥因子處于極高水平。hs-CRP是人體急性相反應(yīng)蛋白，其水平與膿毒癥患者的感染程度呈正比，而且可以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[16]。WBC是人體中重要的免疫細(xì)胞，主要有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等5種類型，可以防御、吞噬膿毒癥患者的病原微生物，其水平越高，提示感染越嚴(yán)重[17]。PCT是細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)，其水平的高低直接反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度，可以預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后，而且可以指導(dǎo)抗感染治療方案[16]。hs-CRP、PCT等炎癥介質(zhì)可以破壞胃腸道黏膜屏障，引起腸道菌群移位，產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，進(jìn)一步加重膿毒癥，誘發(fā)MODS。有研究[18]顯示，膿毒癥的發(fā)生發(fā)展與hs-CRP、PCT等密切相關(guān)，消除其炎癥介質(zhì)可以緩解胃腸黏膜損傷，改善胃腸功能。

膿毒癥患者胃腸功能障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸痹”范疇。脾處中焦，氣機(jī)以上升為順，胃和大小腸為傳化之腑，以通降為順。膿毒癥患者正氣不足，氣血陰陽(yáng)虧虛，不能抵御熱毒，或感受寒邪，入里化熱，毒熱內(nèi)蘊(yùn)，耗傷營(yíng)血，血行不暢，滯而成瘀，毒熱與瘀血膠結(jié)，留滯胃腸，導(dǎo)致脾胃升降功能和胃腸通降功能失常，腑氣不通，腸道傳導(dǎo)失司，發(fā)為腸痹[19，20]。因此，治療膿毒癥患者胃腸功能障礙主要以益氣活血、清熱解毒為大法。新加黃龍湯出自《溫病條辨》，乃瀉下名方，本研究中所用灌腸方由該方化裁而來(lái)。方中大黃瀉熱毒、破積滯、行瘀血、蕩滌胃腸，芒硝瀉熱通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)，助大黃清熱通便。枳實(shí)破氣消積、化痰散痞，厚樸下氣除滿，二者可通調(diào)胃腸，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。生地黃清熱涼血、滋陰生津，玄參瀉火解毒、涼血滋陰，麥冬養(yǎng)陰生津，三者既可清熱涼血，又可防祛邪傷正。黃芪托毒排膿、補(bǔ)中益氣，可運(yùn)化藥物以助攻邪。當(dāng)歸活血養(yǎng)血，破除胃腸瘀血。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、補(bǔ)中益氣、行氣活血之功效。

本研究結(jié)果表明，在臨床療效方面，常規(guī)治療聯(lián)合新加黃龍湯加味灌腸治療膿毒癥患者胃腸功能障礙的總有效率為95.12%，明顯高于對(duì)照組的78.05%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在評(píng)分改善方面，灌腸組對(duì)胃腸功能障礙、腸鳴音、APACHEⅡ評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；在生化指標(biāo)方面，灌腸組對(duì)血清hs-CRP、WBC、PCT水平的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；在癥狀改善時(shí)間方面，灌腸組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、ICU停留時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；在預(yù)后方面，灌腸組的28 d生存率高于對(duì)照組，而MODS發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，新加黃龍湯加味灌腸治療膿毒癥患者胃腸功能障礙，具有較好療效，可以有效抑制炎癥反應(yīng)，恢復(fù)患者的胃腸功能和改善預(yù)后。