肖雪云， 陳漢禮， 許小志

（佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東佛山 528100）

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（diabetic osteoporosis，DOP）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，流行病學(xué)研究表明，與同年齡、同性別的人群相比，糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率明顯升高[1]。目前國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率為50%左右[2]。糖尿病及其所致的代謝紊亂通過(guò)不同的環(huán)節(jié)影響骨代謝的過(guò)程，引起骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松一旦發(fā)生則不可逆轉(zhuǎn)，給患者的生活帶來(lái)極大的不利影響。本研究采用中藥益腎活血方治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥，取得較為滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2016年3月～2018年3月在佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院骨科及糖尿病?？平邮苤委煹?89例糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者為研究對(duì)象。按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組103例和對(duì)照組86例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷參照1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）提出的2型糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（第三稿·2014版）》[3]，采用雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x（DXA）測(cè)量患者前臂骨密度（BMD）值及其與正常人的BMD值相比所得出的標(biāo)準(zhǔn)差值（T值），以T值＜-2.5診斷為骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中有關(guān)“消渴”和“骨痿”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型為腎虛血瘀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2型糖尿病及骨質(zhì)疏松癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證為腎虛血瘀；③年齡為50～80歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性甲狀腺或甲狀旁腺功能亢進(jìn)、胃切除、肝病、腎功能不全等影響骨代謝疾病的患者；②治療期間服用糖皮質(zhì)激素、雌激素、噻嗪類利尿等藥物的患者；③妊娠期或哺乳期的患者。

1.3 治療方法 2組患者均在原常規(guī)降糖治療的基礎(chǔ)上，服用維D鈣咀嚼片（美國(guó)安士制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140154），每次2粒，每日1次；阿法骨化醇軟膠囊（南通華山藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000065），每次0.5 μg，每日1次。治療組同時(shí)給予口服益腎活血方顆粒劑（廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)），益腎活血方的基本藥物組成如下：熟地黃25 g、山萸肉15 g、淫羊藿20 g、補(bǔ)骨脂15 g、鹿角膠10 g、山藥15 g、茯苓10 g，三七10 g、丹參20 g、川牛膝15 g，上藥每日2次，開水沖服。3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療過(guò)程中，根據(jù)患者血糖情況調(diào)整降糖治療方案，使空腹血糖控制為≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖控制為≤10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≤7%。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.4.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：腰背疼痛、脛膝酸軟、口干、多尿等癥狀基本消失或總積分下降≥2/3；有效：腰背疼痛、脛膝酸軟、口干、多尿等癥狀減輕或總積分下降≥1/3；無(wú)效：腰背疼痛、脛膝酸軟、口干、多尿等癥狀無(wú)明顯改善或總積分＜1/3?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 BMD檢測(cè) 分別于治療前和治療結(jié)束時(shí)各進(jìn)行1次BMD測(cè)定。采用韓國(guó)生產(chǎn)的OsteoSys EXA-3000雙光子能量骨密度檢測(cè)儀進(jìn)行前臂BMD測(cè)定（單位：g/cm2）。

1.4.3 空腹血糖（FBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）測(cè)定 分別于治療前和治療結(jié)束時(shí)采集早晨空腹靜脈血，F(xiàn)BG在日立Hitachi 7180全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行檢測(cè)，HbA1c在MQ-2000PT糖化血紅蛋白分析儀上進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組103例患者中，男46例，女57例；年齡50～80歲，平均年齡（64.29±6.495）歲；平均病程（7.3±3.5）年。對(duì)照組86例患者中，男38例，女48例；年齡50～80歲，平均年齡（64.43±6.252）歲；平均病程（7.4±2.7）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較（秩和檢驗(yàn)），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療2個(gè)療程后，治療組的總有效率為85.4%，對(duì)照組為73.3%，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups n（p/%）

2.3 2組患者治療前后BMD值比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者BMD值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者BMD值均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組對(duì)BMD值的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后BMD值比較Table 2 Comparison of BMD in the two groups before and after treatment[-x±s，ρA/（g·cm-2）]

2.4 2組患者治療前后FBG和HbA1c水平比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的FBG和HbA1c水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的FBG和HbA1c水平均較治療前有降低的趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組間比較，差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組患者治療前后FBG和HbA1c水平比較Table 3 Comparison of FBG and HbA1c levels in the two groups before and after treatment (-x±s)

3 討論

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”范疇。消渴病基本病機(jī)為陰虛燥熱，但日久陰損及陽(yáng)，可以陰陽(yáng)兩虛甚至以陽(yáng)虛為主，以腎虛為病機(jī)關(guān)鍵。《內(nèi)經(jīng)》言：“腎脆，善病消癉”，中醫(yī)認(rèn)為，“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨”，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育和滋潤(rùn)、濡養(yǎng)均有賴于腎中精氣。腎中精氣充盈，則能充養(yǎng)骨髓，腎中精氣不足，無(wú)以滋養(yǎng)骨髓，則髓不足而骨不強(qiáng)，導(dǎo)致骨枯而髓減，發(fā)為骨痿[5]?？梢?，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生多責(zé)之于腎，病久腎陰陽(yáng)兩虛，則氣血運(yùn)行不暢，停而成瘀，在虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實(shí)證——血瘀。腎虛血瘀是消渴的主要證型之一，更是消渴并發(fā)骨痿的常見證型[6]。

本研究從糖尿病性骨質(zhì)疏松癥腎虛血瘀的病變機(jī)理入手，以滋陰補(bǔ)腎、活血通絡(luò)的益腎活血方治療。方中熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)腎陰，淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫陽(yáng)，鹿角膠既可補(bǔ)陽(yáng)，兼能益陰，山藥、茯苓益氣健脾祛濕，川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)，三七、丹參活血通絡(luò)，全方合用，共奏益腎強(qiáng)骨、活血通絡(luò)之功效。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血中藥能調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—靶腺軸的功能，通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)性激素水平和鈣磷代謝，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，從而促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收，增加骨礦物質(zhì)含量，控制骨質(zhì)疏松的發(fā)展，延緩骨骼的退行性變化。因此，應(yīng)用中藥治療骨質(zhì)疏松癥不僅可以少用或不用激素類藥物，還可提高人體整體功能，緩解骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的腰背痛、全身骨痛、乏力等臨床癥狀，又可提高體內(nèi)激素水平，降低骨鈣的丟失[7]。

本研究從糖尿病性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)主要病因病機(jī)入手，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病性骨質(zhì)疏松癥已有的研究成果，采用在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥益腎活血方的中西醫(yī)綜合治療，取得了較為滿意的療效，能明顯改善患者臨床癥狀，并有助于降低FBG及HbA1c水平，增加骨密度，但中藥的有效成分及其具體的作用機(jī)理尚不明確，需要進(jìn)一步深入研究。