山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 泰安 271000

眼眶爆裂骨折是眼眶骨折中的常見類型。近些年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，車禍傷、工業(yè)外傷及他人的打擊傷逐漸增多，這也使得眼眶爆裂骨折的發(fā)病率逐年升高。眼眶爆裂骨折一般只累及眶壁，不累及眶緣，無特異性的癥狀，故臨床易發(fā)生漏診[1]，這就要求影像科醫(yī)生能夠?qū)Ρ压钦圩龀稣_診斷。X線平片的分辨率較低，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜[2]的眼眶骨折顯示不良，易漏診。近年來，隨著多層螺旋CT(multi-detector row computed tomography，MDCT)的技術(shù)發(fā)展及臨床應(yīng)用逐漸普及，對(duì)于眼眶爆裂骨折的檢出率有了明顯提高。本研究將162例爆裂骨折患者的橫斷位平掃結(jié)果與多層螺旋CT薄層及后處理結(jié)果進(jìn)行比較，分析螺旋CT薄層及后處理技術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在，更好的指導(dǎo)今后的實(shí)踐活動(dòng)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年7月至2013年12月共162例眼眶爆裂骨折患者，其中男138例，女24例，年齡12～75歲，平均年齡(32±14.4)歲；左側(cè)82例，右側(cè)56例，雙側(cè)24例共48眼；就診時(shí)間為外傷后0.5 h至6個(gè)月；受傷原因：打擊傷(包括拳擊傷、腳踢傷和膝部頂傷)97例(107眼)，車禍傷41例(55眼)，撞擊傷15例，砸傷9例。再收集60例無眶壁骨折的眼部外傷患者作為對(duì)照組。其中男35例，女25例，年齡20～70歲，平均年齡(45±12.9)歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

眼瞼下垂15例，眶周及顏面部軟組織腫脹156例(172眼)，眶內(nèi)積氣126例(138眼)，眼球運(yùn)動(dòng)障礙55例(65眼)，眼球突出16例(18眼)，眼球下陷10例(11眼)，視力喪失5例，視力下降57例(67眼)，復(fù)視66例(73眼)，斜視21例(25眼)。

1.3 檢查方法

使用GE Lightspeed 64排128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描并重建。掃描參數(shù)：120 kV，215 mAs，視野230 mm×230 mm，矩陣512×512，層厚2.5 mm，層距2.5 mm，準(zhǔn)直0.6 mm，螺距0.969∶1，掃描時(shí)間1.3 s?；颊呷⊙雠P位，以聽眶線(外耳道與眼眶下緣的連線)作為橫斷面基線并與臺(tái)面垂直。根據(jù)患者受傷情況及范圍對(duì)眼眶或?qū)φ麄€(gè)顱面骨進(jìn)行掃描。被檢者均用鉛衣進(jìn)行嚴(yán)格防護(hù)。

分別使用骨算法(窗寬1800，窗位350)和標(biāo)準(zhǔn)算法(窗寬90，窗位40)進(jìn)行薄層重建，重建橫斷位層厚0.625 mm，重建間隔1 mm。重建后的數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸W工作站(軟件版本ADW4.4)進(jìn)行后處理。選擇重建的薄層的整個(gè)序列，應(yīng)用reformat軟件包進(jìn)行MPR、CPR和VR后處理重組/建，并進(jìn)行圖像標(biāo)準(zhǔn)化處理，使得雙側(cè)對(duì)稱。

1.4 圖像分析

將薄層重建及其后處理技術(shù)發(fā)現(xiàn)的而在CT軸位平掃圖像中沒有被發(fā)現(xiàn)的骨折定為Ⅰ級(jí)，薄層或后處理技術(shù)證實(shí)的平掃中發(fā)現(xiàn)的可疑骨折為Ⅱ級(jí)，平掃中明確，薄層或后處理也明確的骨折定為Ⅲ級(jí)。由3位放射科專家隨機(jī)進(jìn)行盲法閱片，觀察眼眶骨質(zhì)、眶內(nèi)軟組織以及鄰近相關(guān)結(jié)構(gòu)有無異常改變。使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)法，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 眼眶爆裂骨折的分型和MDCT直接征象顯示

按照爆裂骨折的特點(diǎn)分為三型：①單眶壁爆裂骨折；②多眶壁爆裂骨折；③混合型骨折，即直接暴力所致眶骨骨折(多數(shù)位于眶緣)與爆裂骨折同時(shí)存在。本組共162例患者中，CT平掃及后處理圖像檢出單眶壁爆裂骨折112例(128眼)，多眶壁爆裂骨折32例(34眼)，混合型骨折18例(24眼)。具體見圖1、表1。

表1 眼眶爆裂骨折各壁骨折情況

注：百分率計(jì)算分母均為眶壁骨折總計(jì)數(shù)208。

162例患者中，共檢出眶內(nèi)側(cè)壁爆裂骨折124眼，共有Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)骨折各4例，Ⅲ級(jí)骨折116例。檢出眶下壁爆裂骨折58眼，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)骨折各9例，Ⅲ級(jí)骨折40例。檢出內(nèi)、下壁隅角區(qū)爆裂骨折23例，Ⅰ級(jí)骨折1例，Ⅱ級(jí)骨折2例，Ⅲ級(jí)骨折20例。詳細(xì)MDCT顯示結(jié)果見表2、3。

表2 眶壁爆裂骨折的CT平掃軸位與薄層、MPR多平面重組及三維重建結(jié)果

表3 CT平掃軸位與薄層、MPR多平面重建及三維重建結(jié)果

由表3可見，將眶內(nèi)側(cè)壁骨折的軸位與薄層重建結(jié)果進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.605，P>0.05)；將眶內(nèi)側(cè)壁骨折的軸位結(jié)果與后處理總共檢出的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

將眶下壁骨折的軸位平掃結(jié)果與薄層重建結(jié)果進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.690，P>0.05)；將眶下壁骨折的軸位與后處理總共檢出的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

將眶內(nèi)下壁骨折的軸位與薄層重建及后處理總共檢出的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，差距均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 眼眶爆裂骨折間接征象及鄰近并發(fā)骨折

眼眶爆裂骨折間接征象主要包括眶部及眶周軟組織改變，眼外肌損傷等，鄰近并發(fā)骨折指眼眶部周圍顱面部的合并骨折，具體顯示情況及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見圖2和表4，5。

表4 爆裂骨折間接征象及鄰近并發(fā)骨折情況的CT軸位平掃與薄層及后處理顯示結(jié)果

表5 “淚滴征”及鄰近并發(fā)骨折的顯示情況統(tǒng)計(jì)表

注：#表示軸位與后處理總共檢出的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

將“淚滴征”的軸位及鄰近并發(fā)骨折結(jié)果與薄層重建及后處理總共檢出的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

①.橫斷位平掃顯示眶內(nèi)側(cè)壁向篩竇內(nèi)凹陷，并眶周軟組織腫脹；②.同一病例MPR冠狀位重組顯示眶內(nèi)側(cè)壁凹陷并眶內(nèi)脂肪疝入篩竇。
圖1 眼眶內(nèi)側(cè)壁爆裂骨折CT平掃及重建圖像

①.MPR冠狀位重組示典型“淚滴征”；②.示雙側(cè)篩骨紙板骨折并副鼻竇積液；③與④為同一病例，③.薄層重建示眶內(nèi)側(cè)壁骨折并眶內(nèi)積氣，內(nèi)直肌顯示腫脹，④.MPR矢狀位重組示同側(cè)眶內(nèi)積氣明顯；⑤.冠狀位重組示左上直肌、下直肌及內(nèi)、外直肌均增粗；⑥.平掃示左眶內(nèi)側(cè)壁骨折并內(nèi)外直肌均增粗。
圖2 不同眼眶爆裂骨折病例間接征象

3 討 論

3.1 眼眶解剖

眼眶是骨性組織，位于顱頂骨與顱面骨之間，頭顱正中線兩側(cè)，結(jié)構(gòu)相互對(duì)稱。眼眶由眶內(nèi)側(cè)壁、眶下壁、眶上壁和眶外側(cè)壁構(gòu)成。構(gòu)成眶內(nèi)側(cè)壁的篩骨紙板部分菲薄(約0.2～0.4 mm)，因此在眼眶爆裂骨折中較易受累及[3]。在眶下壁中有眶下溝，壁較薄，眶爆裂骨折時(shí)易受累。眼外肌及視神經(jīng)在爆裂骨折中易受損傷。損傷的最嚴(yán)重后果是導(dǎo)致失明。

3.2 眼眶爆裂骨折的分型及發(fā)生機(jī)制

眼眶骨折分為3型：眼眶直接骨折、眼眶爆裂型骨折和混合型骨折。其中眶直接骨折是因?yàn)檠劭艟壷苯邮芰λl(fā)；眶爆裂骨折是由于外力間接作用引發(fā)，可分為單眶壁、多眶壁爆裂骨折；混合型骨折即同時(shí)伴發(fā)直接骨折的類型。爆裂骨折的主要發(fā)病人群為青壯年，男性居多[4]，原因主要為打擊傷[5]。本組病例中，發(fā)病年齡平均約為32歲，與相關(guān)文獻(xiàn)[6]統(tǒng)計(jì)基本相符。國內(nèi)成人中眶內(nèi)側(cè)壁骨折的概率最高，國外文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為眶下壁的骨折發(fā)生概率更高[7]，出現(xiàn)這種情況的原因是因?yàn)槿朔N問題導(dǎo)致的眼眶解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別。對(duì)于爆裂骨折的發(fā)生機(jī)制，國外Smith等認(rèn)為是由于眼球內(nèi)液壓的轉(zhuǎn)移作用。當(dāng)突然的外部鈍力作用于眼眶，眼眶內(nèi)的壓力瞬間急劇上升，經(jīng)由眼球的液性物質(zhì)快速傳播，導(dǎo)致較薄的眶壁骨質(zhì)發(fā)生骨折。1999年，Erling[8]等人闡述了另一種可能的機(jī)制，因?yàn)殁g性物體的打擊作用，導(dǎo)致眼球后移壓迫眼眶外突的區(qū)域，從而引發(fā)薄弱區(qū)域骨折。

3.3 眼眶爆裂骨折的MDCT表現(xiàn)

眼眶爆裂骨折的CT表現(xiàn)包括直接征象、間接征象和鄰近并發(fā)骨折。直接征象為眶壁的骨質(zhì)中斷、移位和粉碎，以及斷端內(nèi)陷[9]、眶下溝增寬[10]。間接征象主要包括眶部軟組織的損傷，其中“淚滴征”為眶下壁骨折特征征象。常見的并發(fā)骨折主要有顴骨、顳骨、視神經(jīng)管、上頜竇壁、額骨、蝶竇壁、鼻骨、鼻中隔以及鼻淚管骨折。

3.4 多層螺旋CT薄層及后處理技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用價(jià)值

薄層是通過將原始數(shù)據(jù)重建所得的較薄層厚的圖像，減少了部分容積效應(yīng)的影響，對(duì)于細(xì)微骨折的顯示有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。多層面重組(MPR)是經(jīng)重建所得各個(gè)方位二維圖像的技術(shù)，它具有“各同向性”[11]，使得重組各方位的圖像質(zhì)量相同，可以替代別的方位直接掃描的圖像[12]，在顯示眶壁骨折中有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于“淚滴征”的顯示，MPR也優(yōu)于橫斷位平掃。它在顯示下直肌增粗、嵌頓中有明顯優(yōu)勢(shì)，特別是斜矢狀位，因?yàn)橹亟ㄩL軸基本與下直肌的走行方向一致。CPR技術(shù)能將不在一個(gè)層面上的結(jié)構(gòu)在一個(gè)層面上顯示出來，例如可以顯示眶下管的全程走行，對(duì)于眶下壁骨折的鑒別有重要意義。VR三維重建技術(shù)將薄層圖像進(jìn)行三維重建后得到立體影像，可以進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，能顯示眶骨的總體情況及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。將眼眶的實(shí)物標(biāo)本與VR三維圖像進(jìn)行對(duì)比，眼眶骨質(zhì)的位置、形態(tài)及骨縫鏈接處的解剖結(jié)構(gòu)基本一致，并且在VR圖像中骨縫鏈接更清晰的顯示出來[13]，但在發(fā)現(xiàn)細(xì)微與深部骨折方面，它仍有不足的地方。

多層螺旋CT薄層及后處理技術(shù)的應(yīng)用能夠有效的減少眼眶爆裂骨折直接及部分間接征象的漏診率，還提高了眶周鄰近骨折的檢出率，是診斷眼眶爆裂骨折的最有效的方法。它們的廣泛使用不僅有效降低了病人的輻射量，避免了再次照射，還能夠使操作者從各個(gè)方位更好、更直觀的觀察骨折及軟組織損傷的情況，對(duì)手術(shù)的正確實(shí)施有重要意義。