韓 輝

引言

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院進行一系列大刀闊斧的改革，包括全面施行取消藥品、耗材加成，變革人事薪酬制度，改革醫(yī)保支付方式，探索醫(yī)療價格改革等。在改革的背景下，公立醫(yī)院要實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展，必須立足于臨床、科研的需求，進行公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推進業(yè)財融合，實現(xiàn)管理和運行機制的改革。

一、公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理的現(xiàn)狀及問題

（一）預(yù)算編制流于形式，難以有效指導(dǎo)預(yù)算執(zhí)行

公立醫(yī)院執(zhí)行全面預(yù)算管理制度，通過人、財、物的調(diào)配，強化預(yù)算約束，監(jiān)控醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)的執(zhí)行情況和實施進度，加強對未來現(xiàn)金流量的預(yù)測。而公立醫(yī)院基于傳統(tǒng)管理模式的影響，主要存在以下兩方面問題：一方面，全面預(yù)算管理意識薄弱，認(rèn)為全面預(yù)算管理是財務(wù)部門的工作，其他部門被動參與，導(dǎo)致預(yù)算編制過于形式化，內(nèi)容不全面，直接影響了公立醫(yī)院的預(yù)算管理效果。例如：領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)為，財務(wù)預(yù)算是財務(wù)部門負(fù)責(zé)的工作，沒有必要專設(shè)預(yù)算管理部門。財務(wù)部僅僅局限于歷史經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，編制醫(yī)院全面預(yù)算，忽視了大量的臨床需求，導(dǎo)致預(yù)算管理浮于表面，流于形式。

另一方面，對各科室資金流的控制，難以有效監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行過程中，財務(wù)部門主要監(jiān)控公務(wù)、差旅、科研等專項經(jīng)費，不控制其他支出，且部分科室“特事特辦”，預(yù)算隨意調(diào)整，預(yù)算分析失去有效的指導(dǎo)意義。

（二）成本管理基礎(chǔ)薄弱，缺乏實際性管理效果

公立醫(yī)院實施成本精細(xì)化管理，加強成本管控，是新醫(yī)改背景下的必然要求，也是醫(yī)院合理配置資源，尋求又好又快發(fā)展的必由之路。現(xiàn)行公立醫(yī)院在成本精細(xì)化管理的進程中，主要存在以下幾方面的難點。首先，成本核算制度不健全。目前，公立醫(yī)院缺乏統(tǒng)一的成本核算管理制度和方法，成本的歸集沒有清晰明確的界定標(biāo)準(zhǔn)。比如，某醫(yī)院成本管理制度較為獨立性和單一，與單位的績效管理和預(yù)算管理相脫節(jié)，即使是大學(xué)附屬兄弟醫(yī)院之間，由于成本管理的口徑差異，也無法進行行業(yè)對比。

其次，醫(yī)院成本精細(xì)化管理的實施基礎(chǔ)薄弱。由于醫(yī)院財務(wù)核算數(shù)據(jù)繁雜且涉及眾多科室，給醫(yī)院成本核算的執(zhí)行帶來一定的困難。比如，醫(yī)院信息系統(tǒng)和財務(wù)管理系統(tǒng)沒有形成有效的對接，財務(wù)和成本核算仍停留在手工采集和分析數(shù)據(jù)階段，嚴(yán)重影響成本精細(xì)化管理的實施進程和工作效率。最后，成本精細(xì)化管理效果不理想。某些醫(yī)院財務(wù)科基于后勤服務(wù)于臨床的思想，成本精細(xì)化管理滯后，難以及時控制臨床科室的不合理用藥，增加成本精細(xì)化管理的實施難度。

（三）醫(yī)院財務(wù)體系有待完善，財務(wù)分析質(zhì)量不理想

2019 年1 月1 日起，公立醫(yī)院的財務(wù)核算執(zhí)行政府會計制度，然而在實踐過程中，卻存在一定的問題，導(dǎo)致醫(yī)院的財務(wù)報告難以發(fā)揮作用。一方面，現(xiàn)行的政府會計制度亟待完善。現(xiàn)行公立醫(yī)院執(zhí)行的政府會計制度，仍處于摸索階段，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確性。比如，在醫(yī)院會計制度和政府會計制度之間未做到有效銜接，導(dǎo)致科目核算混亂，嚴(yán)重影響了醫(yī)院財務(wù)報告的編制。

另一方面，醫(yī)院報告指標(biāo)分析不深入，部分醫(yī)院的比率分析僅局限于靜態(tài)的數(shù)據(jù)分析，缺少對所處環(huán)境、行業(yè)狀況的宏觀分析，也沒有準(zhǔn)確分析單位的預(yù)算管理、成本管理和績效管理的情況，導(dǎo)致管理者無法全面掌握醫(yī)院的運營情況，無法提出行之有效的整改辦法。

（四）信息化建設(shè)落后，系統(tǒng)間不能有效對接

公立醫(yī)院的財務(wù)精細(xì)化管理是以財務(wù)管理為中心，涵蓋設(shè)備管理、成本管理、物資管理、科室平臺的運營管理，整合人力資源管理和預(yù)算管理，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。然而，現(xiàn)行的醫(yī)院信息化建設(shè)主要存在以下兩方面問題：首先，醫(yī)院信息系統(tǒng)之間相互獨立，導(dǎo)致系統(tǒng)間信息傳遞障礙。比如，醫(yī)院信息系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)、績效系統(tǒng)和人事系統(tǒng)的數(shù)據(jù)口徑不一致，項目編碼混亂，導(dǎo)致各系統(tǒng)對接數(shù)據(jù)存在嚴(yán)重的障礙。

其次，在系統(tǒng)更換過程中，由于財務(wù)人員缺乏信息系統(tǒng)的思維，信息技術(shù)人員缺少財務(wù)知識，導(dǎo)致開發(fā)出的流程設(shè)計不符合醫(yī)院實際情況，勞民傷財。最后，信息化建設(shè)未考慮業(yè)財融合。例如，部分醫(yī)院依舊是手工核算，沒有系統(tǒng)對接，或僅僅浮于數(shù)據(jù)表面的簡單對接，沒有對各個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行深度的分析和挖掘，不能為醫(yī)院的運營發(fā)展提供參考。

二、公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理的建議

（一）成立預(yù)算編制委員會，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理

全面預(yù)算管理制度，不僅需要醫(yī)院各科室互相配合協(xié)調(diào)，更需要引導(dǎo)全員參與預(yù)算的編制和執(zhí)行，加強醫(yī)院的科學(xué)管理。首先，成立預(yù)算編制委員會，制度上規(guī)范預(yù)算編制流程，加強預(yù)算審批管理，確保預(yù)算方案有效的執(zhí)行。例如，以預(yù)算編制委員會為主導(dǎo)，組織相關(guān)部門進行預(yù)算培訓(xùn)、專題學(xué)習(xí)，全面提升公立醫(yī)院的預(yù)算管理意識。

其次，加強業(yè)財融合。財務(wù)人員應(yīng)深入到業(yè)務(wù)科室，了解業(yè)務(wù)流程，借助專業(yè)知識，通過預(yù)測分析、預(yù)算管理，加強財務(wù)分析同各業(yè)務(wù)科室之間的緊密聯(lián)系。例如，在預(yù)算編制委員會下分設(shè)預(yù)算小組，預(yù)算小組收集業(yè)務(wù)科室的門急診人次、住院人次、人均費用、醫(yī)療設(shè)備及耗材的支出等，結(jié)合科室發(fā)展規(guī)劃，全面編制預(yù)算期內(nèi)的各項財務(wù)指標(biāo)。

最后，保證預(yù)算管理的一致性。在預(yù)算執(zhí)行過程中，保持預(yù)算公開、公正，預(yù)算調(diào)整履行嚴(yán)格的審批程序，從內(nèi)部控制的角度加強公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理。例如，對預(yù)算的執(zhí)行進度進行定期考核，輔以適當(dāng)?shù)莫剳痛胧?，對于特殊情況需要調(diào)整預(yù)算方案，必須經(jīng)過預(yù)算委員會審批同意。

（二）完善成本核算體系，優(yōu)化成本管理模式。

在全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，加強公立醫(yī)院的成本管理，完善成本核算方法，以實現(xiàn)公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。一方面，健全成本核算體系。成本管理是一項涉及醫(yī)院臨床、后勤全部門，需要全體人員的長期堅持、共同努力、反復(fù)強化的系統(tǒng)工程。公立醫(yī)院應(yīng)基于現(xiàn)行的成本核算制度，結(jié)合單位的戰(zhàn)略目標(biāo)、預(yù)算管理和績效管理，構(gòu)建全員參與、全方面、全過程的成本管理體系。

另一方面，優(yōu)化成本精細(xì)化管理，形成預(yù)算、流程再造、成本歸集、績效考核的全過程管控。第一步，因地制宜，根據(jù)各科室提供醫(yī)療或輔助服務(wù)的差異，將醫(yī)院成本控制總目標(biāo)細(xì)分下達(dá)到相關(guān)的部門和科室，充分發(fā)揮預(yù)算的監(jiān)管作用，有效控制醫(yī)院的管理成本。第二步，流程再造，完善公立醫(yī)院成本核算體系。梳理現(xiàn)有的成本核算流程，細(xì)化院級成本、科級成本、項目成本和單病種成本，不斷升級改造各類業(yè)務(wù)流程、規(guī)章制度，形成多維度、全成本的管理模式。第三步，堅持“誰受益、誰負(fù)擔(dān)”的成本歸集配比原則。最后，制定配套績效考核機制，增強成本精細(xì)化管理效果。結(jié)合科室的綜合目標(biāo)，將成本預(yù)算執(zhí)行情況與科室績效考核相掛鉤。每月向各科室進行成本反饋，定期考核科室的實際成本與預(yù)算成本的差異情況，獎優(yōu)罰劣。

（三）構(gòu)建醫(yī)院財務(wù)體系，提高財務(wù)分析水平

公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理和成本管理的基礎(chǔ)上，構(gòu)建綜合反映醫(yī)院財務(wù)狀況、運營情況的財務(wù)體系，以提高財務(wù)分析水平。首先，完善健全的會計制度是準(zhǔn)確編制財務(wù)報告的前提。在編制醫(yī)院財務(wù)報告時，需要對政府會計制度進行深入剖析，提高會計信息的準(zhǔn)確性和會計處理的規(guī)范性。比如，醫(yī)院高度重視與財政的對接，做好固定資產(chǎn)、項目核算和往來款項的核算工作。 同時，在財政部及委管單位的監(jiān)管下，完善單位的財務(wù)核算，提高報告分析的質(zhì)量。

其次，財務(wù)部門應(yīng)立足于單位的實際情況，選擇合適的財務(wù)分析指標(biāo)，運用恰當(dāng)?shù)姆治龇椒ㄕ归_財務(wù)分析工作。財務(wù)人員不僅需要對數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性進行審核，還需要結(jié)合各科室部門的實際情況，對有效的數(shù)據(jù)進行準(zhǔn)確的分析和處理。比如，財務(wù)分析小組針對工作量下降較多的科室，進行專項運營分析，以座談會的形式將分析內(nèi)容反饋給科室，結(jié)合科室下降的情況說明，制定出有效的整改方案，幫助科室運營達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

最后，加強人才培養(yǎng)和人才激勵。構(gòu)建醫(yī)院財務(wù)體系，提高財務(wù)分析水平離不開專業(yè)的財務(wù)人員。一方面，制定一套系統(tǒng)的財務(wù)培訓(xùn)方案，開展各崗位操作培訓(xùn)。比如，以各崗位的實際操作情況，制定標(biāo)準(zhǔn)工作流程，由各崗位人員定期維護，提高流程實用性。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，交流實際工作中遇到的問題，尋求相應(yīng)的改進對策。另一方面，財務(wù)部引入平衡記分卡，設(shè)立獎懲機制，對業(yè)績突出的員工，進行一定的獎金補助，以調(diào)動財務(wù)人員的工作積極性，在提高業(yè)務(wù)能力的同時，完善醫(yī)院財務(wù)體系。

（四）推動醫(yī)院的信息化建設(shè)，實現(xiàn)業(yè)財融合

公立醫(yī)院的信息化建設(shè)是實現(xiàn)財務(wù)精細(xì)化管理的前提和基礎(chǔ)。首先，從戰(zhàn)略層面搭建信息化建設(shè)全局。其次，統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，實現(xiàn)系統(tǒng)間互聯(lián)互通。財務(wù)信息化建設(shè)需要設(shè)置各系統(tǒng)間的對接規(guī)則，保證數(shù)據(jù)、編碼、格式統(tǒng)一。接著，培養(yǎng)復(fù)合型人才，提高財務(wù)人員對信息系統(tǒng)的熟悉程度。比如，對財務(wù)人員進行HRP 培訓(xùn)，招募有企業(yè)ERP經(jīng)驗的財務(wù)人員等。最后，在互聯(lián)網(wǎng)時代，醫(yī)院基于信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，進行人工智能分析，結(jié)合業(yè)務(wù)，深度挖掘，將各項流程進行有機整合，互相支持，從而實現(xiàn)業(yè)務(wù)和財務(wù)的融合。

三、結(jié)語

綜上所述，加強公立醫(yī)院的財務(wù)精細(xì)化管理，是順應(yīng)新醫(yī)改的必然要求，也是確保公立醫(yī)院實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展的題中之義。在新時期，醫(yī)院需要依據(jù)自身的發(fā)展?fàn)顩r，完善全面預(yù)算管理、成本管理、財務(wù)體系和信息化建設(shè)，加快業(yè)財融合，全面提高醫(yī)院的發(fā)展與效益。