韓萍 山東省利津縣醫(yī)療保障局

作為我國醫(yī)療保險制度中不可缺少的一個環(huán)節(jié)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是一項專門針對城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)的一種保障系統(tǒng)，這一系統(tǒng)的實施直接關系到了我國人民是否能夠正?？床”ｋU。通過我國醫(yī)療保障的實施，能夠保證職工的相關權益，保障職工人員能夠正常報銷，這對于我國職工的生活與健康有著極為關鍵的作用。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控中存在的問題

（一）缺乏對不規(guī)范醫(yī)療行為的有效監(jiān)管

我國醫(yī)院的大部分收入來自于藥品與醫(yī)療服務，這導致了醫(yī)院將面臨較大的成本壓力。而在創(chuàng)校增收的刺激下，醫(yī)院一定會顯示出一些趨利性。有一些醫(yī)院則會對各科室制定任務的方式，讓科室所得的收益與醫(yī)護人員的薪資關聯(lián)到一起，這使得很多的不規(guī)范醫(yī)療行為出現(xiàn)。還有一些醫(yī)院為了增加自身收益，建立了各種各樣的收費形式，有一些醫(yī)生會讓患者進行不必要的檢查，還有一些醫(yī)生常常開貴藥，進而增加了職工的經(jīng)濟負擔。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核查不嚴謹

職工醫(yī)療保險管理對于個人的約束力較差，有一些未曾參保的人員能夠冒充參保者使用其個人的醫(yī)療賬戶，而在職人員也會出現(xiàn)冒用退休人員個人賬戶情況，這些均是因為核查工作過于松散，存在一定漏洞所導致的，而這些問題也為某些不良人員帶來了機會，這些人員通過“虛假就醫(yī)”等手段騙取醫(yī)療保障金，進而使醫(yī)療保險基金遭受了巨大的損失。

（三）缺乏對人口老齡化的有效應對

隨著人口老齡化問題越發(fā)嚴重，醫(yī)療保證基金的安全管理措施遭受了較為巨大的壓力，進而導致了醫(yī)療保障基金安全管理出現(xiàn)較大的風險。因我國老年人對于醫(yī)療保險的需求較大，此外再加上每年老年人口數(shù)不斷增長，導致了醫(yī)療保險的支出費用越來越多。中國大多數(shù)地區(qū)并沒有針對老年人口增長過快這一問題實施措施，從而導致醫(yī)療保險收支失衡，從而為相應的安全管理帶來了極大的風險。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控策略和建議

（一）提高基金使用效率

為了減少醫(yī)保欺詐以及過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生，相關人員應對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的風險管理進行升級。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險基金風險防控措施已經(jīng)無法適應當前社會的需求，為了更好的提高風險防控措施，相關人員應通過互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術，建立起全城性質的職工醫(yī)療保險風險防控體系，并通過互聯(lián)網(wǎng)的各種功能，盡量避免醫(yī)療保險基金中存在的風險，進而提高醫(yī)療保險風險防控措施的安全性與有效性，從而使醫(yī)療保障基金能夠正常發(fā)展。

（二）優(yōu)化保險基金管理制度

因我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金正處于快速發(fā)展時期，因此，相關人員應對基金管理制度進行相應優(yōu)化，不斷的提高醫(yī)療保險基金管理方式。因城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的構成較為復雜，因此相關人員應采用多種方式進行管理防范，對于醫(yī)療消費的每一個步驟，都需要進行監(jiān)管制約。為達到這一目的，相關人員首先需要不斷的加強法律法規(guī)的制定，并在實施過程中嚴格遵守相關法律，然后應將不合理的醫(yī)療費用增長狀況進行控制，將目光放到基金管理方面，進而減少利益摩擦。最后，相關人員應加強對醫(yī)院、藥店等場所的管理，提高人們對于醫(yī)療機構的信任，進而提高醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展水平。

（三）建立合理的籌資機制

作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金防控體系的基礎所在，如何建立健全的籌資機制便是當前最為重要的環(huán)節(jié)。通過對我國目前醫(yī)療保險制度進行研究后可了解到，當前的醫(yī)療保險籌資主要有政府、企業(yè)以及個人三個方面組成，當前的城市職工醫(yī)療保障多以用人單位為基礎進行繳費為主，個人繳費為輔助的形式進行醫(yī)保繳費，因此，承擔醫(yī)療保障風險的不應僅僅是國家與用人單位，職工個人也應負擔起一定的責任。因此，相關人員應以支定收，量入為出，略有結余為原則，不斷的提高通?；鸬墓芾硇?。在一般情況下，相關人員可通過建立全省范圍的醫(yī)療、報銷、診斷、零售等統(tǒng)籌體系，并邀請各方專家加入基金監(jiān)督組織，從而保證基金監(jiān)督組織的職責能夠落實到位。此外，相關人員還可以通過加強全省范圍內，與醫(yī)療行業(yè)相關聯(lián)機構的監(jiān)管力度，防止醫(yī)療保險的資金出現(xiàn)流失、套用、浪費等問題出現(xiàn)，以此確保醫(yī)療保障基金能夠被科學的使用。為此，相關人員應對醫(yī)療統(tǒng)籌基金進行公開、公正且高效率的管理，防止醫(yī)療基金被不法人員利用，保證醫(yī)療保險使用者所擁有的各項權利不受侵害。

三、總結

為保證城市職工醫(yī)療保險基金風險得到有效的控制，相關人員應不斷地尋找當前醫(yī)保基金中存在那些安全隱患，并加以針對性的解決，進而提高醫(yī)療保障的安全性，使醫(yī)療保險基金風險得到有效控制。