鄭文瑤

在中國60歲以上老人中，高血壓的患病率將近50%，高血壓已成為老年人群心腦血管發(fā)病和死亡的最重要的危險因素。其中有些老年高血壓患者，只表現(xiàn)為收縮壓升高，被稱為單純收縮期高血壓，即收縮壓升高而舒張壓正常甚至降低。這是高血壓病的一種特殊類型，了解和掌握單純收縮期高血壓的特點(diǎn)，將有助于合理控制高血壓。

1. 收縮壓和舒張壓的區(qū)別

1.1 什么是收縮壓？

收縮壓是指當(dāng)人的心臟收縮時，動脈內(nèi)壓力上升，心臟收縮中期，動脈內(nèi)壓力最高，此時血液對血管內(nèi)壁的壓力稱為收縮壓，亦稱高壓。

1.2 收縮壓升高有什么危害？

在高血壓各種類型中，收縮壓增高最常見，而且更難控制。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長而表現(xiàn)的單純收縮壓升高，更易發(fā)生中風(fēng)和冠狀動脈急性事件。因此在臨床上醫(yī)生有時會更關(guān)注病人的收縮壓。

1.3 什么是舒張壓？

舒張壓是血壓的一部分，血壓是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。常說的血壓是指體循環(huán)的動脈壓在一個心動周期過程中，心室收縮釋放的能量，一部分以動能的形式推動血液向前流動；一部分以勢能的形式儲存在彈性血管的血管壁中，形成對血管壁的側(cè)壓力，使心室舒張，動脈管壁彈性回縮，將儲存的勢能轉(zhuǎn)化為動能，推動血液繼續(xù)流動。在心臟舒張末期，動脈血壓降到的最低值即為舒張壓，亦稱低壓。

1.4 舒張壓異常意味著什么？

舒張壓代表血流克服周圍阻力所需的最低壓力。單純舒張壓升高說明周圍小動脈緊張性較高，常見于原發(fā)性高血壓以及大腦長期處于緊張狀態(tài)、精神壓力大等引起的植物神經(jīng)紊亂。舒張壓偏低常見于老年動脈硬化患者，舒張壓的形成與血管收縮力度有關(guān)，老年性動脈硬化患者由于動脈彈性較差，彈性儲備能力較弱，容易在心臟收縮之后，不能夠起到比較強(qiáng)的延續(xù)效果，這類患者同時容易合并收縮壓升高。

2. 單純收縮期高血壓特點(diǎn)

老年單純收縮期高血壓除了表現(xiàn)以收縮壓增高為主，脈壓增大之外，還具有以下特點(diǎn)：

2.1對鹽敏感

隨著年齡的增長，老年人的心排血量、心率、腎血流量、血漿腎素活性和血管緊張素Ⅱ水平都會降低，腎對水鹽（容量）調(diào)節(jié)能力下降，常表現(xiàn)為容量依賴性高血壓，對鹽敏感，即攝入鹽的量，對血壓影響很大。

2.2血壓波動大

老年人的動脈壓力感受器敏感性減退，調(diào)節(jié)血壓能力降低，血壓波動增大。例如老年患者容易發(fā)生直立性低血壓，尤其合并糖尿病或腦血管病，以及服用利尿藥、擴(kuò)血管藥、抗精神病藥物時和在降壓治療過程中。此外，老年患者容易隨情緒和季節(jié)的變化出現(xiàn)血壓明顯波動，還可出現(xiàn)餐后低血壓。

2.3血壓晝夜節(jié)律異常

血壓白天與夜間的變化是有節(jié)律的。受睡眠與活動的影響，睡眠時血壓下降，活動時血壓上升。若白天活動，夜間睡眠，血壓的正常節(jié)律呈兩峰一谷，即杓型血壓節(jié)律，白天血壓波動在較高水平，晚上8點(diǎn)起血壓逐漸下降，至夜里2～3時降至最低谷。清晨睡醒前血壓快速上升，晨醒后開始日?；顒拥淖畛鯉讉€小時內(nèi)（清晨6～9點(diǎn)，當(dāng)交感神經(jīng)功能狀況從抑制轉(zhuǎn)為興奮時）血壓達(dá)到或接近最高水平，這種現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上被稱為“血壓晨峰”。然后血壓持續(xù)波動在較高水平，到下午4～6點(diǎn)可能出現(xiàn)第二個高峰，以后逐漸下降，最大差值可達(dá)40毫米汞柱，晨起后血壓又開始升高。由于血管壁僵硬度增加以及血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退，老年患者常伴有血壓晝夜節(jié)律異常，導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加。

2.4 白大衣效應(yīng)

是指有些患者在醫(yī)生診室測量血壓時血壓升高，但在家中自測血壓或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（由患者自身攜帶測壓裝置，無醫(yī)務(wù)人員在場）時血壓正常；這可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，從而導(dǎo)致血壓上升。在老年人中，其血管順應(yīng)性和壓力感受器的敏感性均下降，精神緊張等應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時引起的收縮壓反應(yīng)性升高；也可能與基礎(chǔ)疾?。ㄑ?、血糖等代謝紊亂）等也有一定關(guān)系。

3. 降壓策略

3.1降壓目標(biāo)值

2010年版中國高血壓指南率先將≥65歲老年人的收縮壓目標(biāo)值設(shè)定為150mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg。大多數(shù)國際高血壓指南也將老年患者收縮壓目標(biāo)值從140mmHg上調(diào)到150mmHg，這實(shí)際上已經(jīng)考慮到衰老過程中血壓調(diào)節(jié)的代償性機(jī)制。然而，2013年社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南以及英國的高血壓指南，僅推薦≥80歲老年人血壓目標(biāo)值<150/90mmHg，而80歲以下依然為140mmHg。盡管缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和明確的結(jié)論，但是合并冠心病、糖尿病和腎臟病的患者，不考慮年齡因素，仍將血壓目標(biāo)值定在140mmHg；我國的“老年高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議”同樣主張有這些合并癥的老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，若能耐受或有蛋白尿者還可進(jìn)一步降低。

3.2治療方案

老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。由于多疾病共存，加之增齡導(dǎo)致老年患者主要臟器功能衰退，使得老年高血壓患者的心腦血管事件風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于年輕患者，相應(yīng)處理也變得復(fù)雜。首先應(yīng)針對并存的多種疾病進(jìn)行綜合防治；還應(yīng)充分考慮到患者的特殊情況并確定個體化的降壓治療方案；治療過程中也需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)，以相應(yīng)調(diào)整治療方案。

3.3治療流程

老年高血壓的治療目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險。對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年純收縮期高血壓患者，可采用分級達(dá)標(biāo)的治療策略。

（1）先將收縮壓降低至<150mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140mmHg。對于80歲及以上的高齡患者，一般以收縮壓<150mmHg作為血壓控制目標(biāo)。

（2）當(dāng)老年人單純收縮期高血壓患者收縮壓大于150mmHg而舒張壓為60-90mmHg時，可選用一種或聯(lián)合藥物治療；而舒張壓<60mmHg時，降壓治療應(yīng)以不加重舒張壓進(jìn)一步降低為前提。

（3）多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用2種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)。與中青年高血壓不同，多數(shù)老年患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時需從小劑量開始，逐漸增加藥物種類及劑量。為此，降壓達(dá)標(biāo)的時間宜適當(dāng)延長至3個月左右。

（4）對于降壓未達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)該尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素：如老年人因記憶力減退而容易漏服、錯服藥物，高鹽攝入、服用非甾體抗炎藥、失眠、前列腺肥大、慢性疼痛和長期焦慮等。

4. 自然保健降壓

老年人為防治血壓升高，在家庭中可采用一些簡便易行的自然療法，可作為上述高血壓正規(guī)療法的補(bǔ)充。

4.1 捏減壓球：

在使用握力器或減壓球時，雙手的肌肉會不斷收縮和放松，從而可取得增強(qiáng)血管的收縮的能力、改善血管壁的彈性等作用。具體方法：反復(fù)抓握和放松減壓球，每次練習(xí)2分鐘，休息3～5分鐘后再繼續(xù)練習(xí)2分鐘，直至總的練習(xí)時間達(dá)到15分鐘，每周練習(xí)3次。

4.2 進(jìn)行緩慢的深呼吸：

高血壓患者若逐漸放慢呼吸的頻次，進(jìn)行緩慢，有節(jié)律的深呼吸，可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能、放松血管壁、改善血液循環(huán)，使血壓水平趨于正常。方法：在無人打擾、溫暖舒適的房間內(nèi)，平躺在床上，閉上眼睛，把注意力集中在呼吸上。將右手放在腹部，將左手放在胸前，進(jìn)行一次深而緩慢的呼吸。此時你的右手應(yīng)感覺到腹部在吸氣時上升，在呼氣時下降，左手應(yīng)感覺不到胸部有明顯的活動。每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行20分鐘的深呼吸練習(xí)。

4.3 冥想：

在進(jìn)行冥想時，可暫時脫離紛繁的世界，處于安靜的環(huán)境中，從而讓自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能和血壓得到調(diào)整。具體方法：在每天清晨或黃昏盤腿坐，閉上雙眼，反復(fù)默念一些美好的詞句或者自己信奉的宗教的經(jīng)文，直至達(dá)到心平氣和的狀態(tài)為止。