劉平　寇韜　魏杰

【摘要】 甲狀腺結(jié)節(jié)屬于比較常見(jiàn)的一種疾病，超聲篩查與檢查屬于常用診療手段，檢出本病率達(dá)到19%～67%，而甲狀腺癌占5%～15%，甲狀腺癌可分為分化型甲狀腺癌與未分化型甲狀腺癌兩種，分化型甲狀腺癌占90%以上。近幾年相關(guān)研究報(bào)道顯示分化型甲狀腺檢出率不斷升高，應(yīng)加強(qiáng)重視。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2015年更新了甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南，本文就其進(jìn)行了一些評(píng)介，主要闡述外科方面，希望對(duì)相關(guān)工作有所幫助。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié); 甲狀腺癌; 分化型甲狀腺癌; 診斷治療; 指南; 評(píng)介

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.087 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）08-0-02

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodules）作為常見(jiàn)疾病，近幾年發(fā)病率有所升高，其中甲狀腺癌（thyroid neoplasm）占很大部分，引起廣泛關(guān)注。甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌治療方案較多，但外科手術(shù)治療屬于重要的方式，尤其是分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），而規(guī)范化的手術(shù)方案除了可以讓患者獲取良好的預(yù)后與生存率，還能改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，反之若手術(shù)方案不規(guī)范，則病灶復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，容易增加二次手術(shù)率，降低生存率，在經(jīng)濟(jì)、生理與心理上也是巨大打擊[1]。為了促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌治療更規(guī)范，國(guó)內(nèi)外均頒布了一些診治指南，但最為著名的當(dāng)屬美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）在2006年頒布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》及2009年的修訂版（簡(jiǎn)稱《舊指南》）。之后經(jīng)過(guò)幾年的探索，2015年ATA再次組織相關(guān)專(zhuān)家將指南進(jìn)行更新（下文簡(jiǎn)稱《新指南》），其中外科治療在循證證據(jù)支配下也進(jìn)一步完善，充分明確了甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)及分化型甲狀腺癌處理相關(guān)知識(shí)[2]，為臨床診治甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌提供更可靠的依據(jù)。本文就《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中外科方面有關(guān)知識(shí)進(jìn)行了評(píng)介，現(xiàn)分析如下。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)診斷評(píng)介

1.1 診斷分析

《新指南》中甲狀腺結(jié)節(jié)診斷基本沿用《舊指南》的診斷方案，可根據(jù)患者的病史與體征，測(cè)定促甲狀腺激素（TSH）及細(xì)針抽吸活檢（FNA）等方案進(jìn)行診斷。但《新指南》中指出，初次評(píng)估可檢查血清TSH，若TSH水平較低，可實(shí)施核素掃描，而高功能結(jié)節(jié)惡變率低[3]，可無(wú)需對(duì)這類(lèi)結(jié)節(jié)實(shí)施細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)疑似或已知甲狀腺結(jié)節(jié)，如經(jīng)CT或MRI檢查意外發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、CT/PET掃描顯示甲狀腺有攝取18F-FDG者，可進(jìn)一步予以甲狀腺超聲檢查，根據(jù)結(jié)節(jié)大小、超聲特征等診斷[4]。此外，在《新指南》中強(qiáng)調(diào)超聲檢查應(yīng)對(duì)疑似患者實(shí)施頸部淋巴結(jié)評(píng)估，調(diào)整FNA指征，疑似惡性結(jié)節(jié)者從原來(lái)的0.5 cm增大為1 cm[5]。FNA檢查的變化主要根據(jù)近期新研究結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，雖然該結(jié)果得到驗(yàn)證，但對(duì)不足1 cm惡性結(jié)節(jié)診治均有一定的影響。

1.2 診斷后處理

診斷后對(duì)結(jié)節(jié)的評(píng)估主要可分為如下四種情況，對(duì)應(yīng)的處理方式一并介紹如下：（1）無(wú)法確診細(xì)胞學(xué)：可再次予以超聲FNA檢查。若反復(fù)活檢無(wú)法確診，超聲高度疑似惡變且結(jié)節(jié)增大或者惡性病變表現(xiàn)，可擬定手術(shù)方案處理[6]。（2）不確定細(xì)胞學(xué)結(jié)果：指的是可能疑似濾泡腫瘤、RAS突變非典型性性意義不明、濾泡性病變意義不明等情況，可再次實(shí)施FNA檢查或分子標(biāo)志物檢查，依舊無(wú)法明確，則根據(jù)臨床結(jié)果、患者傾向選擇留觀或者診斷手術(shù)方案。檢查結(jié)果為實(shí)性結(jié)節(jié)，可采取單側(cè)腺葉切除術(shù)[7]。（3）良性：良性結(jié)節(jié)無(wú)須進(jìn)一步檢查與治療，但碘攝入正常地區(qū)不建議采取甲狀腺激素抑制法。超聲高度疑似惡變，可在12個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查。對(duì)低到中度疑似惡變結(jié)節(jié)，可在12～24個(gè)月再次檢查，有惡性征象或結(jié)節(jié)增大，則再次FNA檢查。疑似度較低，則再次超聲檢查可在1年以上。此外，結(jié)節(jié)超過(guò)4 cm或復(fù)發(fā)或壓迫癥狀等情況下可擬定手術(shù)方案處理。（4）惡性：惡性結(jié)節(jié)多需要手術(shù)治療，極低危者，若存在合并癥，且有手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)，或其他因素?zé)o手術(shù)指征，則先密切觀察，而非手術(shù)治療，因?yàn)檫@類(lèi)情況下患者預(yù)后較好，疾病死亡率不足1%。國(guó)外有研究對(duì)1 235例患者實(shí)施研究，5年與10年腫瘤增大比例依次為5%、8%，證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例在1.7%與3.8%。

2 分化型甲狀腺癌外科初步治療評(píng)介

2.1 轉(zhuǎn)移病灶分析

《新指南》與《舊指南》在DTC初步治療目標(biāo)上有所不同，主要在于改善生存，避免疾病持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生，并且準(zhǔn)確分期與危險(xiǎn)分層，減少過(guò)度治療與治療副作用。為了盡量達(dá)到這樣的目標(biāo)，除了定性診斷結(jié)節(jié)與評(píng)估外，還應(yīng)術(shù)前做好評(píng)估，尤其是轉(zhuǎn)移灶要做好評(píng)估，才能為手術(shù)治療提供更多的依據(jù)。DTC患者中有20%～50%會(huì)有頸部淋巴結(jié)受累現(xiàn)象，即便原發(fā)腫瘤小或者局限甲狀腺內(nèi)，也可能出現(xiàn)這種病灶轉(zhuǎn)移。有研究提出微小轉(zhuǎn)移概率可達(dá)到90%，術(shù)前超聲可見(jiàn)20%～31%患者可出現(xiàn)疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致20%左右患者手術(shù)方案會(huì)因此改變[8]。因覆蓋在淋巴結(jié)上甲狀腺組織，術(shù)前超聲檢查可發(fā)現(xiàn)近半數(shù)異常淋巴結(jié)，為此《新指南》中提出原發(fā)灶病灶侵犯廣、大塊或多發(fā)淋巴結(jié)等情況，應(yīng)實(shí)施增強(qiáng)CT或MRI檢查，若8～10 mm疑似淋巴結(jié)則實(shí)施超聲FNA檢查，確認(rèn)轉(zhuǎn)移情況，明確手術(shù)方案。此外，對(duì)甲狀腺手術(shù)方案應(yīng)評(píng)估聲音，比如聲音變化及相關(guān)檢查。術(shù)前若聲音異?；蛐夭渴中g(shù)史、頸部手術(shù)史等，則實(shí)施術(shù)前喉鏡檢查。術(shù)后發(fā)音異常，也要喉鏡檢查。

2.2 腺體切除方案分析

《新指南》對(duì)腺體切除書(shū)的修改較大，對(duì)不同手術(shù)要求的腫瘤大小都有很大差異，其建議主要有以下幾點(diǎn)：（1）出現(xiàn)明顯腺體外侵犯，病灶不低于4 cm，臨床明確診斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則實(shí)施腺體近全切除術(shù)或者全切除術(shù)治療。（2）無(wú)腺體外侵犯，病灶1～4 cm，若臨床明確診斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則予以腺體近全切除術(shù)或腺體全切除術(shù)或者單側(cè)腺體切除;若為低危濾泡狀與乳頭狀癌，則予以單側(cè)腺體切除即可[9]。此外，根據(jù)疾病特征、患者選擇，予以全切除術(shù)處理，可促進(jìn)放射性碘治療。（3）病灶不足1 cm者，無(wú)腺體外侵犯、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采取手術(shù)方案，選擇腺葉切除即可[10]。若有明確對(duì)策切除指征，可采取全切除術(shù)。小病灶、腺體內(nèi)癌、單發(fā)癌，且無(wú)頭部放射史、家族甲狀腺癌史等，僅需單側(cè)腺體切除即可。

2.3 腺體手術(shù)方式分析

《新指南》中對(duì)腺體手術(shù)方案調(diào)整源自數(shù)據(jù)的更新，包括恰當(dāng)選擇病患，單側(cè)或全切療效相當(dāng);中低?；颊?，常規(guī)RAI策略發(fā)生變化;隨診方案調(diào)整，有賴于RAI顯像根據(jù)超聲與甲狀腺球蛋白水平的監(jiān)測(cè)。有調(diào)查對(duì)1985-1998年診治的52 173例PTC患者實(shí)施分析，顯示全切43 227例、單側(cè)切除8 946例，全切患者10年總生存率與復(fù)發(fā)率要比單側(cè)切除稍好，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。選擇的病患恰當(dāng)，單側(cè)切除后局部或者區(qū)域復(fù)發(fā)可控制在 4%以下，殘留對(duì)側(cè)切除率不超過(guò)10%[11]。及時(shí)單側(cè)切除復(fù)發(fā)，經(jīng)恰當(dāng)治療后不會(huì)影響他們的生存?？梢?jiàn)，恰當(dāng)?shù)闹械臀；颊?，腺體切除范圍對(duì)生存率影響較小，而單側(cè)切除后補(bǔ)救措施十分有效，予以保守型腺體切除方案也是可行的。不過(guò)，對(duì)于年齡不低于45歲，對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)放射史、頭頸部放射史等情況建議予以全切。

2.4 淋巴結(jié)清掃指征分析

《新指南》對(duì)淋巴結(jié)清掃指征進(jìn)行了一定的調(diào)整，不過(guò)變化并不明顯：（1）臨床檢查發(fā)現(xiàn)DTC患者有中央淋巴結(jié)患者，可采取甲狀腺全切除術(shù)治療，并對(duì)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，才能盡可能完全將中央?yún)^(qū)病變清除。（2）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且為進(jìn)展期的患者，可實(shí)施預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)處理。

（3）非進(jìn)展期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、非侵犯性PTC患者或者濾泡狀癌（大部分）患者可實(shí)施甲狀腺切除，但不予以預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。（4）在《新指南》中還明確指出，手術(shù)期間均應(yīng)直視下檢查喉返神經(jīng)情況，并且保護(hù)喉上神經(jīng)外支。手術(shù)期間，經(jīng)神經(jīng)刺激辨識(shí)神經(jīng)及其功能[12]。和直視下對(duì)比，神經(jīng)刺激不會(huì)明顯改善受損神經(jīng)功能。對(duì)高?；驈?fù)雜患者，神經(jīng)刺激卻可減輕喉返神經(jīng)麻痹，這可進(jìn)一步研究與探討。

3 結(jié)語(yǔ)

《新指南》是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善，增刪了一些內(nèi)容，推薦疾病也出現(xiàn)變化，表述更科學(xué)與合理。但是，ATA指南中建議僅是基于專(zhuān)家意見(jiàn)或證據(jù)等級(jí)較低，一些內(nèi)容結(jié)合本國(guó)情況并非完全適用，需要具體問(wèn)題具體對(duì)待。相比幾年前的指南而言，2015年的《新指南》強(qiáng)調(diào)了細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)對(duì)診斷的價(jià)值，同時(shí)對(duì)手術(shù)治療進(jìn)行了調(diào)整，包括轉(zhuǎn)移灶的分析、腺體切除方案、腺體手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃指征等，使得臨床對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌的診治有了更多的認(rèn)識(shí)，從而促進(jìn)了甲狀腺癌的診斷與治療進(jìn)一步發(fā)展，但是依舊存在一些問(wèn)題，還需要在以后的研究與分析中總結(jié)。

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