肖明原　張立新

【摘要】 目的：探討小腦頂核電刺激聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對意識障礙患者腦干聽覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位的影響。方法：將筆者所在科2016年7月-2017年12月30例意識障礙患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（n=15）和治療組（n=15）。治療組給重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）及小腦頂核電刺激（fastigial nucleus stimulation，F(xiàn)NS）治療，對照組給予rTMS及FNS假刺激治療，1次/d，每周5 d，共3個月。治療前后采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、改良國際昏迷恢復(fù)量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）評分評估意識水平恢復(fù)情況，并檢測治療前后腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）和體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP）的變化。結(jié)果：治療前，兩組各指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，治療組在指標方面均較治療前改善（P<0.05），且優(yōu)于對照組（P<0.05），BAEP治療組絕對潛伏期及峰間潛伏期各波形差異下降較對照組明顯（P<0.05），治療組治療后SEP分級明顯好于對照組（Z=-2.749，P<0.01）。

結(jié)論：小腦頂核電刺激聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能在一定程度上改善意識障礙患者的腦干聽覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位，并能促進患者意識的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 小腦頂核電刺激; 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激; 腦干聽覺誘發(fā)電位; 體感誘發(fā)電位; 顱腦損傷; 意識障礙

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）08-0-03

腦損傷是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人們死亡或殘疾的一個主要原因[1]，部分患者在后遺癥期遺留不同程度的功能障礙，嚴重影響生活質(zhì)量[2]。小腦頂核電刺激（FNS）是通過體表電極將電流導(dǎo)入小腦頂核區(qū)，達到改善患者的腦血供循環(huán)、促進其神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。很多研究者證實了關(guān)于小腦頂核電刺激的神經(jīng)內(nèi)源性保護作用[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）通過磁場產(chǎn)生感應(yīng)電場，進而達到興奮或者抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的，有研究發(fā)現(xiàn)部分無反應(yīng)覺醒綜合征患者在rTMS治療后能夠進步到最小意識狀態(tài)，有的患者過渡到脫離最小意識狀態(tài)。本研究觀察小腦頂核電刺激聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對顱腦損傷后意識障礙患者的腦干聽覺及體感誘發(fā)電位的影響及臨床康復(fù)效果，并討論其對預(yù)后評估的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月-2017年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)中心入院的意識障礙患者30例。所有納入患者入院時GCS評分≤8分，符合意識障礙的診斷標準。納入標準：CT或MR診斷顱腦損傷的意識障礙患者;生命體征正常，無重要臟器功能衰竭。排除標準：既往顱腦損傷、顱腦腫瘤;外傷后昏迷時間<6 h;嚴重腦積水;嚴重臟器功能不全者;顱內(nèi)含有金屬植入物;外傷后情緒誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)而呈意識障礙;家屬拒絕入組者。納入病例中男20例，女10例，年齡5～79歲，平均（47.33±17.73）歲;腦血管病19例，缺血缺氧性腦病2例，腦外傷9例;試驗經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準。患者家屬同意且簽署治療知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（n=15）和治療組（n=15）。治療前，兩組患者年齡、性別、GCS評分、CRS-R評分、受傷時間等相關(guān)因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

對照組：按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，高壓氧治療+頭針+重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+小腦頂核假電刺激;治療時將刺激線圈置于患者雙側(cè)前額葉，刺激強度選擇為靜息運動閾值的80%，刺激頻率為5 Hz，每次持續(xù)10 s，隔1 min刺激1次，連續(xù)刺激10次為1次治療，一周刺激5 d，連續(xù)刺激4周為1個療程，治療3個月。

治療組：予以常規(guī)治療基礎(chǔ)上，增加FNS治療。FNS電極放置在雙側(cè)乳突表面皮膚上，電刺激參數(shù)為：頻率50 Hz，每次刺激40 min，1次/d，連續(xù)4周為1個療程，治療3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

GCS評分：從睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)、肢體運動來進行評分，正常人滿分15分，分數(shù)越低表示昏迷程度越重，在治療前、治療1、2、3月后評分。CRS-R評分：從聽覺、視覺、運動、言語、交流和覺醒水平評分，得分范圍0～23分，分值越低表示意識狀況越差。臨床檢查量表GCS、CRS-R評分后予患者進行BAEP檢測記錄各波型分化情況，分析各波的峰間潛伏期，SEP檢測主要觀察N20波波形、波幅及潛伏期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GCS評分、CRS-R評分改善情況

治療前及治療后3個月內(nèi)分別評估患者GCS評分、CRS-R評分，結(jié)果顯示：量表評分均較治療前有所增加，其中，治療后3個月CRS-R評分較治療前明顯增加（P<0.05），見表2、表3、表4。

2.2 BAEP、SEP與預(yù)后的關(guān)系

兩組治療前后SEP比較見表5，數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗，F(xiàn)NS組優(yōu)于對照組（Z=-2.749，P<0.05）。兩組治療前絕對潛伏期及峰間潛伏期各波形差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而治療3個月后兩組患者BAEP潛伏期均有不同程度的降低，治療組低于對照組（P<0.05），見表6。

3 討論

因各種原因?qū)е碌娘B腦損傷造成了患者處于不同程度的昏迷狀態(tài)，由于神經(jīng)系統(tǒng)自主恢復(fù)能力較慢、伴隨的后遺癥較多，一直是臨床治療的難點。目前昏迷患者的治療方法多采用藥物治療（神經(jīng)營養(yǎng)等），手術(shù)治療（腦室-腹腔分流術(shù)、去顱骨減壓術(shù)等）和物理因子治療（高壓氧、經(jīng)顱磁刺激、針灸、神經(jīng)電刺激、超聲波治療）等系統(tǒng)治療，但尚無單一特效藥物或治療方法[4]，本試驗使用小腦頂核電刺激聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對昏迷的患者進行康復(fù)治療。

FNS是通過體表電極將電流導(dǎo)入小腦頂核區(qū)[5]，刺激通舒血管中樞增加血流量，改善腦循環(huán)促進神經(jīng)功能恢復(fù)。有研究認為其可通過抑制神經(jīng)元毒性損傷、抑制神經(jīng)炎癥反應(yīng)、抑制細胞凋亡、促進神經(jīng)組織修復(fù)重建等起到治療作用[6-7]。目前小腦頂核電刺激儀器已經(jīng)應(yīng)用于腦卒中后語言及運動功能恢復(fù)、昏迷促醒及小兒腦癱等領(lǐng)域[8-9]，最近神經(jīng)重癥康復(fù)專家指南亦提出仿生物電刺激可以應(yīng)用到意識障礙患者康復(fù)治療中[10]。rTMS可以通過改變局部大腦皮層的興奮性，進而改變局部腦血流及離子代謝，為受損神經(jīng)細胞的修復(fù)提供可能。

雖然GCS評分是目前臨床上應(yīng)用最廣的評價昏迷程度的指標，但缺乏對患者腦干功能的評價，CRS-R評分則加入了瞳孔對光反應(yīng)和腦干反應(yīng)的評定，依據(jù)得分來判斷患者覺知功能的恢復(fù)情況，用來評價意識障礙患者的病情的好轉(zhuǎn)情況。

BAEP反映的是腦干聽覺傳導(dǎo)通路是否完整及腦干與聽神經(jīng)的功能。有研究發(fā)現(xiàn)BAEP各波型消失，Ⅲ、Ⅴ波消失的昏迷患者大部分預(yù)后不良。還有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)Ⅰ波存在、Ⅴ波缺失的昏迷患者同樣預(yù)后不良[11]。SEP反映的是大腦皮層及皮層下傳導(dǎo)通路功能是否完整，同時也能反映中腦情況。應(yīng)用最多的是刺激正中神經(jīng)來獲得N20波。很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)N20波缺失表示患者的感覺皮質(zhì)功能的消失，提示預(yù)后不良[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)FNS聯(lián)合rTMS治療后兩組BAEP絕對潛伏期及峰間潛伏期各波形差異均顯著降低，且SEP分級得到改善，將BAEP和SEP動態(tài)檢測兩者結(jié)合起來，可以為腦損傷后意識障礙患者的預(yù)后評估提供更全面及更準確的信息。

在本研究中，連續(xù)治療3個月后，治療組的量表評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），且誘發(fā)電位同時得到改善。說明FNS聯(lián)合rTMS治療能夠促進顱腦損傷意識障礙患者意識的恢復(fù)，但因本研究納入的意識障礙患者數(shù)量有限，臨床試驗條件受限，并沒有進一步證實FNS聯(lián)合rTMS的治療效果優(yōu)于單一的FNS治療，因而希望在以后的臨床試驗中細化該部分的研究。

綜上所述，F(xiàn)NS聯(lián)合rTMS治療顱腦損傷后意識障礙患者，對患者的SEP和BAEP會有一定程度的改善，并能夠促進患者意識的恢復(fù)。

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