李銀芳

【摘要】 目的：探討子宮下段修補術在二次剖宮產術中應用的臨床價值。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2016年1-9月產科住院待產的，子宮下段菲薄的160例瘢痕子宮妊娠患者，將其分為兩組，修補組80例，術中行子宮下段修補術，未修補組80例，術中未行子宮下段修補術。比較兩組患者產后出血量、手術時間、產褥病率、住院時間，產后6個月～1年采用陰道彩超檢查有無子宮切口憩室形成。結果：修補組產后出血量為（324.00±107.12）ml，少于非修補組的（456.00±126.23）ml，差異有統計學意義（P<0.05）;陰道彩超檢查，修補組子宮切口憩室6例，少于非修補組的27例，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的手術時間、產褥病率及住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：二次剖宮產術中子宮下段菲薄者行子宮下段修補術可以減少產后出血量，減少子宮切口憩室形成，其方法簡單有效，易于掌握，適合基層醫(yī)院推廣。

【關鍵詞】 瘢痕子宮妊娠; 二次剖宮產; 子宮下段修補術; 子宮切口憩室

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.10.058 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）10-0-02

隨著計劃生育二胎政策的全面放開，越來越多的剖宮產女性選擇再次妊娠，隨著檢測設備及產科技術力量的提高，可以允許具備一定條件的瘢痕子宮孕婦選擇陰道試產，但大多數情況下為了安全仍選擇再次剖宮產終止妊娠，而二次剖宮產術中常常易發(fā)生產后出血和感染，術后半年后形成子宮切口憩室致月經淋漓不凈，痛經等[1]。本文回顧性分析了筆者所在醫(yī)院產科2016年1-9月瘢痕妊娠二次剖宮產，子宮下段菲薄患者的臨床資料，采用子宮下段縫合修補術，顯著減少了產后出血及感染的發(fā)生，減少子宮切口憩室的形成，現將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2016年1-9月在產科住院待產的160例瘢痕子宮妊娠行擇期剖宮產，且術中發(fā)現子宮下段菲薄的患者，將其分為兩組，修補組80例，術中行子宮下段修補術，未修補組80例，術中未行子宮下段修補術。所有患者均有1次剖宮產病史，孕周均大于37周，無產科及嚴重的內外科合并癥，術前均無規(guī)律宮縮、無胎膜早破。兩組患者的年齡、體重、孕周、孕次、子宮下段瘢痕厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

胎兒及胎盤娩出后，分離膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露菲薄的子宮下段，用2-0可吸收線于子宮下段瘢痕菲薄處、垂直于子宮切口“8字”縫合或者荷包縫合，使菲薄的肌層變厚，加強子宮下段的收縮力，繼而全層縫合子宮切口。術后常規(guī)縮宮素促宮縮治療，預防性使用抗生素24 h，觀察兩組患者陰道出血量，若術后陰道流血量多，視情況予按摩子宮，卡前列甲酯栓1 mg肛塞，出血仍多予卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宮頸注射，并嚴密觀察患者子宮收縮、出血及體溫變化情況，具體手術方法及術后處理方法如下。

1.2.1 對子宮下段予以全面修補 對于娩出以后的胎盤而言，針對其中殘留的蛻膜組織與其他部分都要完全清除。在適當推移膀胱的基礎上，子宮下段將會呈現全面暴露的狀態(tài)。醫(yī)護人員在全面保證暴露下段子宮以后，就要運用切口縫合的方式來縫合子宮下段，最好選擇腸線來完成全過程的縫合處理。通過運用全面縫合的措施，能夠顯著增厚患者原有的菲薄肌肉層，同時也有助于靈活收縮子宮下段。臨床在保證完成了子宮下段的有關縫合處理以后，就可以針對腹膜肌肉、患者子宮切口及其他皮膚組織逐步縫合。

1.2.2 做好全方位的術后處理 進入術后處理后，臨床應當借助宮縮治療的方式來促進患者順利實現宮縮。同時，術后處理還應當包含24 h注入抗生素，以此來防控患者子宮感染。在某些情形下，若患者陰道出血總量超過100 ml/h，還需對其予以子宮按摩的有關處理，確保能在較短時間里迅速抑制子宮出血及陰道出血。此外在必要時，針對子宮下段或者陰道位置注入適量的人體血液，或者運用肌內注射的方式注入益母草注射液。

1.2.3 觀察各個時間段的患者動態(tài)體征 患者在手術后，通常都會呈現穩(wěn)定性較差的各項生命體征。在此狀態(tài)下，臨床針對患者現階段的各類體征都要施以綜合性的監(jiān)測，尤其是子宮收縮與患者體溫變化。通過運用實時性的體征監(jiān)測，能夠保障體征平穩(wěn)性。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、產后出血量（術中及術后24 h內陰道流血量）、住院時間、產褥病率，術后6個月～1年，采用陰道彩超檢查有無子宮切口憩室形成。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間、產褥病率、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;修補組產后出血量少于非修補組，差異有統計學意義（P<0.05）;修補組子宮切口憩室形成少于非修補組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。修補組未見膀胱損傷等副反應。

3 討論

近年來我國的剖宮產率居高不下，瘢痕子宮患者越來越多，在如今的技術條件下，雖然提倡瘢痕子宮患者在全面評估及知情同意下經陰道試產，但更多因各種原因仍選擇二次剖宮產。瘢痕子宮患者子宮下段愈合需要一定的時間，一般認為剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合最佳時間，愈合良好的瘢痕子宮下段厚度應>3 mm，隨著時間的延長，瘢痕處的肌肉化程度差，組織彈性差，纖維化和機化程度增強[2]。二次剖宮產患者的子宮下段常常菲薄，肌纖維彈性差，甚至缺失，從而影響子宮下段的收縮，而且瘢痕子宮患者子宮下段血管充盈，血管斷端不能及時收縮閉合，導致產后出血增多。一般的促子宮收縮藥物對子宮體部收縮效果好，但對肌纖維菲薄甚至缺失的子宮下段收縮效果不佳。術中有針對性地采取治療措施可以有效地減少產后出血量。

目前常用的止血方法中傳統的藥物治療常常對子宮下段出血止血效果差，故手術止血方法越來越受到人們的關注[3]。局部縫扎及宮腔填塞術對于子宮下段收縮乏力的患者效果不佳;最近采用的治療產后出血的手術方法，如Blynch縫合術、Hayman縫合術、背包式縫合術、cho縫合術，主要應用于宮體收縮乏力的患者[4-6];子宮動脈栓塞術止血及時有效、時間短、創(chuàng)傷小、恢復快，但子宮動脈栓塞術需要特殊的設備，技術要求高，而且費用昂貴，一般醫(yī)院特別是基層醫(yī)院難以開展[7]。本研究中對子宮下段肌層菲薄的患者給予子宮下段修補術，可以有效地增加子宮下段肌層的厚度，同時也增加子宮下段組織對促子宮收縮藥物的敏感性，從而減少產后出血，方法簡單易行。

隨著臨床宮腔鏡及陰道超聲的廣泛應用，剖宮產術后子宮切口瘢痕憩室的診斷率逐年增高，子宮切口憩室（cesarean scar diverticulum）又稱剖宮產術后子宮瘢痕缺損（previous cesarean scar defect，PCSD），是剖宮產術后的遠期并發(fā)癥，是引起剖宮產術后陰道異常流血的最常見原因，嚴重影響婦女的身體健康和生命質量，其發(fā)病機制還不清楚[8]。越來越多的研究表明子宮切口憩室與剖宮產術密切相關，二次剖宮產術中子宮切口兩端厚薄懸殊，切口上緣短、厚，下緣薄、長，從而切口對合不良，常規(guī)切口縫合往往過密、過緊，會因血液供應減少，出現缺血、壞死、切口裂開出血等，最終形成子宮切口憩室[9]。本研究表明，剖宮產術中對子宮下段菲薄的患者給予子宮下段修補，可增加子宮下段厚度，可使子宮切口兩端的厚度及長短接近，促使子宮切口愈合，減少子宮切口憩室的形成。

綜上所述，二次剖宮產術中行子宮下段修補術，使菲薄的肌層變厚，既可以縮小胎盤剝離面，有效縫扎關閉開放的血竇達到及時止血的目的，又可以改善子宮下段的收縮力，同時改善了子宮切口兩端厚薄不均，減少子宮切口憩室的形成，此方法適用于子宮下段菲薄的患者，但對子宮體部收縮乏力、胎盤粘連、凝血功能異常導致的產后出血無效。操作過程中需避免損傷膀胱等周圍組織，特別對有過多次盆、腹腔手術史、盆腔粘連嚴重的患者，需充分分離子宮下段與周圍組織的粘連，充分下推膀胱組織，解剖關系明確后再縫合。本研究中無一例膀胱損傷。該操作簡單，方便，易于掌握，直視下操作，安全性強，不借助于任何特殊的儀器設備，不增加患者經濟費用，可以減少產后出血量，減少子宮切口憩室的形成，值得產科臨床推廣應用。

參考文獻

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