瞿豪

【摘要】 目的：研究微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床價(jià)值。方法：選取2015年2月-2018年5月于筆者所在醫(yī)院接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療患者97例為研究對(duì)象，回顧分析臨床資料，探討手術(shù)臨床療效。結(jié)果：97例患者有3例經(jīng)皮腎穿刺失敗轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。余94例患者中，一期取凈結(jié)石82例（87.23%），二期取凈結(jié)石12例（12.77%）;平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，分別為（120.0±45.0）min、（10.0±5.0）d;術(shù)中出血量為（135.0±115.0）ml，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.57%。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)具有良好的治療效果，手術(shù)結(jié)石清除率高，且患者出血量少，恢復(fù)快，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石; 鈥激光碎石術(shù); 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.13.053 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）13-0-02

腎結(jié)石是常見的泌尿系疾病，多見于男性，近年來女性發(fā)病率不斷上升，此類疾病和慢性腎病有一定的關(guān)聯(lián)[1]。腎結(jié)石的主要風(fēng)險(xiǎn)因素為胃腸疾病、飲食結(jié)構(gòu)、肥胖癥、胰島素抵抗等，其癥狀表現(xiàn)主要受結(jié)石大小、形狀、位置和有無合并癥影響，多見血尿、惡心及由結(jié)石移動(dòng)引起的陣發(fā)性腰腹部絞痛等，也可無癥狀表現(xiàn)[2]。常用的治療方法為藥物治療和手術(shù)治療，在藥物治療效果不理想及結(jié)石較大時(shí)，多采取手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)被廣泛應(yīng)用到臨床治療中，本研究主要對(duì)經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎臟結(jié)石疾病的臨床效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2018年5月于筆者所在醫(yī)院接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療的97例患者為研究對(duì)象，其中男45例，女32例，年齡21～70歲，平均（45.5±24.5）歲;患側(cè)腰痛36例，血尿32例，無明顯癥狀29例;雙側(cè)結(jié)石9例，左側(cè)結(jié)石51例，右側(cè)結(jié)石37例;單發(fā)結(jié)石55例，其中腎盂25例，腎盞30例;復(fù)雜結(jié)石42例，其中多發(fā)結(jié)石15例，鹿角狀結(jié)石27例;結(jié)石直徑2～40 mm，平均直徑（21.0±19.0）mm。

1.2 方法

術(shù)前均進(jìn)行B超、CT、泌尿系平片、靜脈尿路造影等檢查，明確結(jié)石和周圍臟器情況。實(shí)施全身麻醉，患者取結(jié)石位，在膀胱鏡下從患側(cè)輸尿管逆行插入導(dǎo)管至腎盂，之后改為俯臥位，將患者腹部腎區(qū)墊高，使肋間隙增寬，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果選擇穿刺點(diǎn)，在B超定位引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)和穿刺方向，從第11肋間隙或第12肋緣下腋后線及肩胛線間行腎盞穿刺，通過導(dǎo)管注入生理鹽水，形成人工腎積水，在尿液流出后或感覺觸及結(jié)石后，從針鞘插入超硬導(dǎo)絲，固定后將穿刺點(diǎn)作為中心切開皮膚，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用筋膜擴(kuò)張器從F8擴(kuò)張至F16，置入薄鞘建立經(jīng)皮腎工作通道。輸尿管硬鏡經(jīng)鞘進(jìn)入，找到結(jié)石后，接入鈥激光傳導(dǎo)光纖，將功率調(diào)至0.8～1.2 J/10～30 Hz，碎石至結(jié)石直徑<1 mm。采用高壓脈沖水流將碎石沖洗出，根據(jù)情況使用取石鉗處理難沖出的碎石。行B超檢查碎石情況，尋找是否有殘留結(jié)石或碎石，拔除患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管，術(shù)后根據(jù)檢查情況拔除腎造瘺管，術(shù)后4周拔除雙J管。若殘留有較大結(jié)石，在5～7 d后行二期取石。

1.3 觀察指標(biāo)

分析取石情況，術(shù)后復(fù)查統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率，記錄手術(shù)和住院時(shí)間以及患者術(shù)中出血量，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

97例患者有3例經(jīng)皮腎穿刺失敗轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。余94例患者中，一期取凈結(jié)石82例（87.23%），多于二期取凈結(jié)石的12例（12.77%）;術(shù)后復(fù)查78例取凈結(jié)石，結(jié)石清除率為82.98%;手術(shù)時(shí)間為75～165 min，平均（120.0±45.0）min;術(shù)中出血量20～250 ml，平均（135.0±115.0）ml，術(shù)中輸血9例（9.57%），術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱25例（26.60%）;住院時(shí)間5～15 d，平均（10.0±5.0）d;術(shù)后16例結(jié)石殘留，采取體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合藥物治療后痊愈;術(shù)后腎周積液1例（1.06%），假性尿囊腫1例（1.06%），傷口尿漏3例（3.19%），液氣胸2例（2.13%），術(shù)中大出血2例（2.13%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.57%。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿科最常見的一種疾病類型。疾病的發(fā)生與遺傳，新陳代謝，感染及環(huán)境和飲食是密切相關(guān)。疾病發(fā)病率正在逐年上升，患者人數(shù)正在不斷地增加[1-2]。雖然腎結(jié)石現(xiàn)在在臨床上是良性的疾病，但是在后期，隨著結(jié)石繼續(xù)的增加，患者將會(huì)出現(xiàn)尿路閉塞的癥狀，最終會(huì)形成阻塞，從而導(dǎo)致疼痛和腎積水，并最終導(dǎo)致腎臟的損害。還可能出現(xiàn)其他腎臟的疾病。臨床治療中大多數(shù)均采用開放的手術(shù)治療。雖然治療的效果明顯，但是對(duì)患者的身心健康也產(chǎn)生了一定的影響[3]。隨著中國醫(yī)學(xué)模式的不斷變化，技術(shù)也不斷提高，巨型腎結(jié)石的治療等微創(chuàng)治療技術(shù)更加有效。

經(jīng)皮腎鏡容易損傷血管和腎盞導(dǎo)致大出血、腎周血腫等，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡是在其基礎(chǔ)上結(jié)合了微創(chuàng)理念，相較之下對(duì)腎臟的損傷更小，同時(shí)殘石率更低，在治療復(fù)雜腎結(jié)石、術(shù)后復(fù)等方面有很好治療效果[3]。高渝等[4]主要對(duì)比了超聲碎石和鈥激光碎石在治療鹿角形腎結(jié)石的療效，結(jié)果顯示，鈥激光碎石術(shù)有著確切的療效且能夠改善患者血紅蛋白水平。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，輸尿管鏡被應(yīng)用替代腎鏡治療，可以通過更多的小盞，李超等[5]在研究中對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的療效進(jìn)行了觀察分析，研究結(jié)果證實(shí)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石中有很好的治療效果且安全性良好。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)在治療腎結(jié)石上均具有良好的治療效果，兩種方法的聯(lián)合治療被越來越多地應(yīng)用到腎結(jié)石治療中，石英等[6]的研究在復(fù)雜性腎結(jié)石患者的治療中采取了兩種方法結(jié)合分階段處理，患者腎結(jié)石清除徹底且術(shù)后并發(fā)癥少，研究結(jié)果顯示兩者聯(lián)合的治療有著很好的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)兩種方法聯(lián)合對(duì)處理腎結(jié)石治療中產(chǎn)生的附壁結(jié)石也有很好的效果，葛建章等[7]在研究中使用經(jīng)皮腎鏡和輸卵管鏡聯(lián)合治療雙J管滯留導(dǎo)致的全程附壁結(jié)石，患者在3～6個(gè)月隨訪中未見結(jié)石復(fù)發(fā)和輸尿管狹窄，術(shù)后并發(fā)癥少，結(jié)果顯示聯(lián)合治療安全有效。

手術(shù)位置對(duì)碎石的影響：在手術(shù)過程中選擇合適的碎石位置是可有效提高結(jié)石清除率，從而有效地減少術(shù)后的并發(fā)癥。在手術(shù)中最常見的外科臥位之一就是俯臥位。由于在該手術(shù)中的位置穿刺范圍較廣，并且腎臟的穿刺部位越高，操作后就更容易引起并發(fā)癥。當(dāng)在手術(shù)當(dāng)中使用橫向的位置時(shí)，腎盂將處于較低的位置，這就可以減少在擠壓過程當(dāng)中意外跌落的發(fā)生，但是同時(shí)它將改善患者在手術(shù)期間的不適。一般認(rèn)為在手術(shù)當(dāng)中使用俯臥位更加方便，但是在手術(shù)過程中側(cè)臥位和仰臥位會(huì)更安全，結(jié)石清除效果更好。另外，側(cè)臥位也不會(huì)壓迫胸部。它還可以有效地減少手術(shù)過程中的并發(fā)癥，更加適合老年人和肥胖患者。斜倚位置的舒適度很高。當(dāng)患者躺下的時(shí)候，腎臟就可以向下移動(dòng)，這就有利于手術(shù)順利地進(jìn)行。它還可以減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)中的穩(wěn)定性高，出血量減少，并且能夠有效地減少對(duì)胸腔的損害。臨床的安全性更高。斜倚位置的使用就擴(kuò)大了臨床穿刺范圍，從而減少了胸腔的壓迫，這樣對(duì)身體的損傷較小，提高患者的舒適度，并且是不需要移動(dòng)患者就可以避免在定位過程中的意外受傷。

腎結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病率也很年輕。中國微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)和新手術(shù)方法的發(fā)展使得大多數(shù)腎結(jié)石患者能夠采用微創(chuàng)腎結(jié)石手術(shù)治療，這些手術(shù)減少了并發(fā)癥，并受到臨床醫(yī)生和患者的青睞。ESWL可以是石直徑<1.5 cm的患者的首選，對(duì)于輸尿管情況較好的患者，可以使用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療，但對(duì)于直徑>1.5 cm的結(jié)石，存在息肉。尿道狹窄患者可以用MPCNL和鈥激光治療。但也有其缺點(diǎn)，（1）較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間：目前手時(shí)間主要用于顯微鏡下去除礫石和石頭。要想完善這兩個(gè)步驟縮短操作時(shí)間是關(guān)鍵;（2）石渣：主要是一些小的硬鏡片無法觀察到痰中的結(jié)石;（3）醫(yī)生接受X線[3]。用小直徑輸尿管硬鏡片替換大的腎結(jié)石輕松進(jìn)入擴(kuò)張的腎盂，甚至上輸尿管并進(jìn)行手術(shù)術(shù)后腎出血，術(shù)后漏尿，損傷腎皮質(zhì)及周圍組織并且腎周血腫等并發(fā)癥的發(fā)生可能會(huì)大大減少[4]。最好讓患者訓(xùn)練俯臥位，以適應(yīng)手術(shù)期間的術(shù)中位置。術(shù)中助手必須握住Peel-away塑料薄護(hù)套以防止脫落。

鈥激光為脈沖式固體近紅外線激光，水中具有較高的吸收系數(shù)，可切割氣化組織、凝固止血、粉碎結(jié)石，能夠通過光導(dǎo)纖維發(fā)射激光，且光纖小利于進(jìn)行精細(xì)腔內(nèi)操作[8]。鈥激光脈沖時(shí)間短、組織穿透度較小，對(duì)周圍組織損傷小，同時(shí)可被周圍水介質(zhì)吸收，減少了對(duì)腎盂、腎盞以及輸尿管的損傷，其凝血能力良好可保持手術(shù)視野的清晰，利于手術(shù)順利進(jìn)行，減少手術(shù)時(shí)間[9]。王加禮等[10]在研究中對(duì)鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效進(jìn)行探討分析，研究證實(shí)鈥激光治療腎結(jié)石安全有效且有著較高的清石率。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可聯(lián)合氣壓、超聲、液電技術(shù)和鈥激光等，相較于其他方法鈥激光的臨床治療效果更優(yōu)[11]。趙明等[12]在研究時(shí)對(duì)比了氣壓彈道碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)的治療效果，研究結(jié)果顯示經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間短且安全性好，治療效果優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。

綜上所述，對(duì)腎結(jié)石患者實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，患者術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間段，恢復(fù)快，且手術(shù)具有良好的結(jié)石清除率。

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