陳建喜　占啟川　張佳榕　黃宇

【摘要】 目的：探討術(shù)前影像改進(jìn)應(yīng)用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)前計(jì)劃及術(shù)中定位與傳統(tǒng)方法行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的比較效果。方法：2018年7-12月選取的80例胸腰椎椎體骨折（T10～L5）疏松壓縮性骨折患者，分為對(duì)照組及觀察組，各40例。其中觀察組40例患者在術(shù)前使用術(shù)前影像CT/MRI改進(jìn)制定術(shù)前計(jì)劃及術(shù)中定位，對(duì)照組40例行常規(guī)術(shù)中通過X線透視經(jīng)椎弓根置入穿刺針，注入骨水泥，分析兩組患者治療效果差異。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、椎體彌散程度、術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過術(shù)前影像CT/MRI改進(jìn)制定術(shù)前計(jì)劃及術(shù)中測(cè)量定位可以有效地減少手術(shù)時(shí)間，改善骨水泥在椎體的彌散，緩解疼痛。

【關(guān)鍵詞】 椎體成形術(shù); 術(shù)前影像; CT; MRI; 骨水泥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.13.030 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）13-00-03

Application of Preoperative Imaging Improvement in Vertebroplasty/CHEN Jianxi，ZHAN Qichuan，ZHANG Jiarong，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（13）：-72

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of preoperative imaging improvement on preoperative planning and intraoperative localization of percutaneous vertebroplasty compared with that of traditional percutaneous vertebroplasty.Method：From July to December 2018，80 patients with thoracolumbar vertebral fracture（T10-L5） were divided into the control group and the observation group，40 cases in each group.Forty patients in the observation group used preoperative CT/MRI to improve preoperative planning and intraoperative localization.In the control group，40 patients were injected with puncture needle and bone cement through pedicle of vertebral arch through X-ray fluoroscopy during routine operation.The difference of therapeutic effect between the two groups was analyzed.Result：The observation group was superior to the control group in terms of operation time，vertebral diffuse degree and pain relief after operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Preoperative planning and intraoperative measurement and localization can effectively reduce the operation time，improve the diffusion of bone cement in vertebral body and relief pain by improving preoperative imaging CT/MRI.

【Key words】 Vertebroplasty; Preoperative imaging; CT; MRI; Bone cement

First-authors address：Quanzhou Quangang District Hospital，Quanzhou 362801，China

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）可有效增強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，緩解疼痛，在對(duì)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折治療具有顯著的效果，在臨床上被廣泛地應(yīng)用。但其定位方式仍存在缺陷，目前，臨床上仍是采用反復(fù)透視，憑借臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行術(shù)中定位[1]。這樣術(shù)中需要花費(fèi)較長時(shí)間，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)將明顯影響效果，術(shù)后椎體骨水泥彌散及術(shù)后效果將受到影響[2]。術(shù)前通過CT/MRI改進(jìn)制定術(shù)前計(jì)劃及術(shù)中測(cè)量定位，能明顯地減少手術(shù)時(shí)間，改善椎體骨水泥的彌散及術(shù)后療效[3]。選取于2018年7-12月筆者所在醫(yī)院收治的80例胸腰椎椎體骨折（T10～L5）疏松壓縮性骨折患者作為研究對(duì)象，分別采用傳統(tǒng)的方法行經(jīng)皮椎體成形術(shù)及通過術(shù)前影像CT/MRI改進(jìn)制定術(shù)前計(jì)劃行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，分析術(shù)前影像改進(jìn)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年7-12月選取的80例胸腰椎椎體骨折（T10～L5）疏松壓縮性骨折患者為研究樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～90歲的骨質(zhì)疏松患者;（2）急性損傷，受傷后相應(yīng)病變部位疼痛明顯，坐位、翻身變換體位疼痛明顯，局部叩擊痛;（3）平時(shí)無明顯腰背部疼痛的患者;（4）MRI證實(shí)（T10～L5）單個(gè)椎體急性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的椎體旋轉(zhuǎn)畸形;（2）嚴(yán)重的椎體壓縮改變，壓縮程度大于椎體2/3;（3）合并其他病變引起的腰背部疼痛。以Excel隨機(jī)函數(shù)法分為觀察組與對(duì)照組，各40例，對(duì)照組中，男17例，女23例;年齡67～85歲，平均（75.0±5.2）歲;T10～L1椎體28例，L2～5椎體12例。觀察組中，男15例，女25例;年齡66～88歲，平均（75.0±6.2）歲;T10～L1椎體29例，L2～5椎體11例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者對(duì)本研究均知情同意，研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 通過術(shù)前影像CT/MRI改進(jìn)制定術(shù)前計(jì)劃行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。（1）根據(jù)患者CT/MRI影像學(xué)檢查結(jié)果，選取經(jīng)目標(biāo)脊椎椎弓根橫斷面最寬的影像見圖1。a線：椎體的矢狀位正中畫線，即棘突尖連線或椎體后壁的垂直平分線與皮膚交于C點(diǎn);b線：經(jīng)過椎弓根外側(cè)壁與第1條線平行交于上關(guān)節(jié)突B點(diǎn);c線：通過B點(diǎn)與中線目標(biāo)點(diǎn)A連接通過椎弓根并向后側(cè)延長相交于皮膚D點(diǎn)，D點(diǎn)即為皮膚進(jìn)針點(diǎn)（c線必需位于椎弓根內(nèi)，不能穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁）。b、c線的交角為進(jìn)針角度，測(cè)量CD的距離可在體表確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)的位置。（2）在C臂X線透視下，對(duì)患者取俯臥位，明確目標(biāo)椎體位置，通過對(duì)手術(shù)床的調(diào)整，使目標(biāo)椎體終板垂直于水平面;正位透視如目標(biāo)椎體的棘突恰好位于兩椎弓根中點(diǎn)則說明該椎體無旋轉(zhuǎn)，體表標(biāo)志椎體中線（x線），透視標(biāo)志出兩側(cè)椎弓根眼3點(diǎn)、9點(diǎn)連線（y線），兩線的交點(diǎn)為C點(diǎn);在進(jìn)針側(cè)按術(shù)前測(cè)量的距中線的距離確定進(jìn)針點(diǎn)D點(diǎn)，插入穿刺針至骨面，正位透視調(diào)整穿刺針，證實(shí)穿刺針位于椎弓根眼（3/9點(diǎn)）位置;穿刺針接近椎弓根內(nèi)側(cè)壁時(shí)，側(cè)位片透視證實(shí)穿刺針過椎弓根;取內(nèi)套針置入至目標(biāo)A點(diǎn)后行正側(cè)位透視，確定位置無誤后即可按常規(guī)操作行骨水泥灌注。

1.2.2 對(duì)照組 憑借經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)中反復(fù)透視進(jìn)行術(shù)中定位注入骨水泥，見圖2。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估兩組患者的手術(shù)時(shí)長，術(shù)后椎體CT/DR評(píng)估椎體內(nèi)骨水泥填充部位、彌散范圍情況及術(shù)后癥狀的緩解情況。彌散范圍：椎體彌散在雙側(cè)前2/3及單側(cè);術(shù)后疼痛評(píng)分：采用模糊數(shù)字評(píng)分方法，10分為劇烈疼痛，0分為無痛，以患者疼痛程度降低3分或達(dá)到1分以下為疼痛緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，其中手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);椎體彌散及疼痛緩解情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均未出現(xiàn)手術(shù)失敗情況，且無并發(fā)癥發(fā)生，骨水泥在每個(gè)椎體中的灌注量2～5 ml。觀察組手術(shù)時(shí)間（20.5±10.6）min，少于對(duì)照組的（25.5±10.5）min;觀察組椎體前2/3雙側(cè)均彌散36例，明顯多于對(duì)照組的28例;觀察組術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解38例，顯著多于對(duì)照組的32例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

術(shù)前影像改進(jìn)制定術(shù)前計(jì)劃在椎體成形術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)較為突出，經(jīng)皮椎體成形術(shù)在臨床上的應(yīng)用已有10余載，但其定位手段仍不夠精確，在術(shù)中定位操作時(shí)依靠反復(fù)地嘗試以及大量透視進(jìn)行進(jìn)針角度及位置的確定，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且長時(shí)間的輻射會(huì)增加患者的身體損傷[4]。若是伴有脊柱畸形或椎弓根顯像模糊則會(huì)使進(jìn)針困難顯著增加[5]。而采用術(shù)前影像改進(jìn)制定術(shù)前計(jì)劃，在幾分鐘內(nèi)就可明確進(jìn)針點(diǎn)，并獲取詳細(xì)的進(jìn)針深度及角度等參數(shù)[6]。嚴(yán)格按照數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作，使手術(shù)思路及操作步驟更加的清晰，提高手術(shù)可行性。經(jīng)研究證實(shí)，對(duì)胸腰椎椎體骨折（T10～L5）疏松壓縮性骨折患者采用術(shù)前影像改進(jìn)制定術(shù)前計(jì)劃，可提高進(jìn)針點(diǎn)精準(zhǔn)度，并通過其進(jìn)針深度、角度等參數(shù)進(jìn)行手術(shù)[7]，更有利于骨穿刺針達(dá)到預(yù)定位置，改善椎體骨水泥分布與填充，縮短手術(shù)時(shí)間，減少輻射，提高手術(shù)療效。

另外在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分術(shù)者尤其是對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的初學(xué)者而言，在手術(shù)操作中存在一定的盲目性，容易導(dǎo)致椎體的穿入位置不理想[8]。在進(jìn)行椎體穿刺時(shí)，應(yīng)盡量靠近中點(diǎn)前1/3，可以有效避免出現(xiàn)椎管骨水泥滲入，對(duì)于存在椎體后壁損傷者，則穿刺點(diǎn)更應(yīng)向椎體前壁靠近，對(duì)于椎體變形存在中心位置偏離者則應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像改進(jìn)制定術(shù)前計(jì)劃提供的各項(xiàng)數(shù)據(jù)參數(shù)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，制定個(gè)體化方案[9]。通過CT/MRI制定術(shù)前計(jì)劃選擇最合理的進(jìn)針位置，可使骨水泥灌注明顯改善，確保下腔靜脈與主動(dòng)脈保持安全的距離，降低骨水泥滲漏發(fā)生率，提升手術(shù)成功率及手術(shù)療效。

此外通過術(shù)前影像改進(jìn)制定術(shù)前計(jì)劃能明顯地降低術(shù)前定位穿刺的時(shí)間，穿刺針能更準(zhǔn)確地達(dá)到預(yù)定位置，單側(cè)穿刺骨水泥灌注、椎體內(nèi)彌散明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方式[10-12]。從本次研究結(jié)果也可以看出，觀察組手術(shù)時(shí)間（20.5±10.6）min短于對(duì)照組的（25.5±10.5）min，在椎體彌散程度上，觀察組椎體前2/3雙側(cè)均彌散36例，明顯多于對(duì)照組的28例，觀察組術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解38例，明顯多于對(duì)照組的32例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步說明術(shù)前影像改進(jìn)有利于椎體成形術(shù)的開展，可提高治療效果。

總之，術(shù)前影像改進(jìn)在椎體成形術(shù)中能提供準(zhǔn)確的進(jìn)針深度及角度參數(shù)，在X線透視下可確保骨穿刺達(dá)到預(yù)定位置，可有效提高其有效性和可行性，值得大力推廣。

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