徐建平 蔣慧青 王大力 張旭 蔣紅英 張林

胸壁結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌(MTB)侵入胸壁軟組織形成的結(jié)核性病變，易形成膿腫，約占全部結(jié)核病的1%～2%[1-3]。由于胸壁結(jié)核性膿腫內(nèi)科治療局部病灶難以清除并達到有效的抑菌和殺菌目的，外科手術(shù)創(chuàng)傷大[4]；而介入性超聲具有實時、安全、無輻射、微創(chuàng)性等特點，在臨床微創(chuàng)診療中逐漸受到重視[5]。據(jù)文獻報道，超聲引導下藥物注入術(shù)是一種有效、可靠、安全的治療方法，可使部分患者避免手術(shù)[6-7]。本研究旨在探討超聲引導下抽吸沖洗加藥物注入術(shù)在胸壁結(jié)核性膿腫治療中的應用價值。

資料和方法

一、研究對象

選取2011年12月至2016年12月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診并經(jīng)GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)確診的胸壁結(jié)核性膿腫患者，納入標準：(1)均為單純胸壁結(jié)核性膿腫且為初治患者，無并發(fā)活動性肺結(jié)核及肋骨、脊柱結(jié)核；(2)病灶處皮膚完整無破潰，膿腫未向胸腔延伸；(3)超聲檢查膿腫以無回聲區(qū)為主，且透聲良好；(4)膿腫范圍最大徑線<8 cm。共計40例符合上述標準的患者納入研究，并將患者按照隨機數(shù)字表法分為2組。對照組20例，平均年齡(37.45±6.44)歲；男12例(60.0%)，女8例(40.0%)。觀察組20例，平均年齡(34.25±6.25)歲；男14例(70.0%)，女6例(30.0%)。所有患者均采取標準H-R-Z-E化療方案口服抗結(jié)核藥物進行治療：對照組患者在口服抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，超聲引導下對胸壁結(jié)核性膿腫行膿液抽吸、生理鹽水沖洗，直至沖洗液清亮；觀察組患者在口服抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，采取超聲引導下對胸壁結(jié)核性膿腫行膿液抽吸、生理鹽水沖洗，并按抽出膿液容積的1/3～1/2量注入異煙肼與地塞米松的混合液(前者2 ml/支，100 mg/支；后者1 ml/支，2 mg/支)，每周2次，每次術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查觀察胸壁膿腫變化情況。2組患者治療期以12個月為限，術(shù)前均常規(guī)檢查血小板、凝血功能，顯示正常；患者均簽署介入超聲治療知情同意書。

二、研究方法

使用Philips公司生產(chǎn)的iU22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。膿液抽吸及注藥術(shù)采用一次性使用靜脈留置BD針(16 G)。(1)常規(guī)超聲檢查：對2組患者病變部位行多角度常規(guī)超聲檢查，觀察膿腫范圍、形態(tài)、回聲情況。(2)穿刺介入治療方法(每周2次)：患者取合適體位，常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局麻；超聲引導下在膿腫最大徑上方選擇最佳進針途徑，將穿刺針潛行穿入膿腔中心區(qū)域，拔出針芯，連接注射器盡可能抽出膿液，隨膿腔形態(tài)變化實時調(diào)整針尖，以確保針尖位于膿腔中心區(qū)域；經(jīng)原靜脈留置針注入適量生理鹽水反復多次沖洗至沖洗液清亮。觀察組除了進行以上處理外，按抽出膿液的1/3～1/2量注入異煙肼與地塞米松混合液；相關(guān)介入治療示意見圖1～4。(3)術(shù)后囑患者對穿刺部位皮膚加壓約20 min。對照組每周行1次超聲檢查，觀察組每次介入治療前均行超聲檢查，兩組患者在超聲檢查膿腫消失后改為每月進行1次超聲檢查。

三、臨床療效評價標準[4]

(1)痊愈：胸壁結(jié)核膿腫消失、無新發(fā)病灶，隨訪3個月及以上無復發(fā)；(2)有效：病灶內(nèi)膿腫最大體積縮小60%以上且無新發(fā)病灶；(3)無效：病灶內(nèi)膿腫未見縮小且有新發(fā)病灶?？傆行?(痊愈患者例數(shù)+顯效患者例數(shù))/總患者例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0版統(tǒng)計學軟件，兩組患者治療有效率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

療效比較：兩組患者治療期以12個月為限，對照組痊愈4例、有效5例、無效11例(其中8例未能堅持介入治療而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，另3例改抽吸沖洗加注藥治療)。觀察組痊愈12例、有效7例，無效1例(此患者堅持抽吸沖洗加注藥治療)。觀察組20例患者，10例胸壁膿腫超聲表現(xiàn)為透聲良好，其中6例介入治療2個月后膿腔消失，2例介入治療7個月后膿腔消失，2例介入治療12個月后復查顯示顯效。觀察組總有效率[95.0%(19/20)]高于對照組[45.0(9/20)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.643,P=0.002)。

圖1 患者，男，36歲。因右側(cè)胸壁隆起35 d就診，GeneXpert檢測確診為初治胸壁結(jié)核，圖示右側(cè)胸壁膿腫，皮膚局部隆起(箭) 圖2 患者超聲掃描示胸壁結(jié)核膿腫(箭) 圖3 患者第9次介入治療，圖示超聲引導下(白色箭)經(jīng)皮采用一次性使用靜脈留置BD針進入膿腫內(nèi)(黑色箭) 圖4 患者介入治療后第11個月，超聲掃描未顯示胸壁膿腫

討 論

目前，臨床上對胸壁結(jié)核性膿腫的主要治療方法是內(nèi)科口服抗結(jié)核藥物治療及外科手術(shù)治療[8]。由于胸壁結(jié)核局部血管破壞，口服抗結(jié)核藥物難以滲透而使組織中的血藥濃度較低，達不到殺菌的目的，因此，對胸壁結(jié)核膿腫治愈率較低甚至復發(fā)[3,6,9]。外科手術(shù)創(chuàng)傷大、傷口愈合時間長及術(shù)后復發(fā)率高，部分患者需行二次或多次手術(shù)，給患者帶來生理及心理上的壓力[10-12]。隨著超聲技術(shù)尤其是介入超聲技術(shù)的快速發(fā)展，改變了包括結(jié)核病在內(nèi)的不少疾病的診治模式。介入性超聲是在實時超聲引導下將特制的治療用穿刺針具準確插入病變目標區(qū)域，在微創(chuàng)的條件下完成各種穿刺活檢、抽吸、引流及注藥治療，可達到與手術(shù)相似的治療效果[5]。實時超聲引導可顯示病變內(nèi)部及周邊軟組織的結(jié)構(gòu)，也可動態(tài)顯示進針過程，明確針尖位置，避免穿刺過程中損傷重要結(jié)構(gòu)，還可根據(jù)膿腔外形大小的變化實時調(diào)整針尖位置，確保針尖位于病變中心區(qū)域，從而保證微創(chuàng)手術(shù)的順利進行[6]。

研究表明，聯(lián)合異煙肼、地塞米松病灶內(nèi)注射，在結(jié)核病的臨床治療中療效顯著，且代謝入血的藥物濃度較低，可避免發(fā)生全身的藥物不良反應[4,13]。本研究是采用實時超聲引導下胸壁結(jié)核膿腫抽膿、沖洗及異煙肼加地塞米松注入術(shù)，充分發(fā)揮了實時超聲特點，確保藥物均勻地彌散在病灶內(nèi)，提高了局部病灶藥物的有效濃度。

本研究結(jié)果顯示：超聲引導下抽吸沖洗加藥物注入術(shù)治療胸壁結(jié)核性膿腫療效顯著且無復發(fā)。通過分析觀察組病例，體會如下：(1)術(shù)前常規(guī)超聲檢查應仔細觀察胸壁結(jié)核膿腫的位置、范圍、形態(tài)、內(nèi)部回聲及周邊組織情況，以確定穿刺點及安全路徑，避免穿刺針傷及血管。(2)胸壁結(jié)核膿腫以液化壞死的無回聲為主，且透聲良好，有助于最大限度地將膿液抽吸干凈。本研究觀察組中，有10例胸壁結(jié)核膿腫超聲表現(xiàn)完全呈無回聲區(qū)，且透聲良好，其中6例在介入治療2個月后膿腔消失，隨訪3個月無復發(fā)；其余4例雖療效較前者差，但2例介入治療7個月后痊愈，2例介入治療12個月后顯效。(3)穿刺點選擇在膿腫最大徑的外上方，進針點距膿腫邊緣2 cm及以上，穿刺針在皮下潛行后再刺入膿腔內(nèi)，拔出針芯留置軟管，避免針道呈一直線使膿液及抗結(jié)核藥物外漏并致竇道形成。(4)實時超聲引導下多角度膿液抽吸及膿腔沖洗能有效地減少膿腔內(nèi)膿液量，避免膿液內(nèi)MTB破壞鄰近的正常組織。(5)在口服抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上行實時超聲引導下膿腔內(nèi)注入異煙肼，根據(jù)膿腔形態(tài)實時調(diào)整針尖，確保藥物均勻彌散，使病灶區(qū)達到較高的藥物濃度，有助于藥物的吸收，對MTB的殺滅及抑制起到了關(guān)鍵作用。(6)術(shù)后對穿刺部位加壓，減少病灶擴展及抗結(jié)核藥物的外漏。

本研究結(jié)果顯示，實時超聲引導下穿刺抽膿、沖洗及異煙肼注入術(shù)為胸壁結(jié)核性膿腫患者提供了一種較理想的治療方法，其療效較結(jié)核性胸壁膿腫單純行抽液治療者顯著，且術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥，可作為胸壁結(jié)核性膿腫首選的微創(chuàng)介入治療方法。