趙丹陽(yáng)，侯志敏，柴鷗，崔冬青

(天津市人民醫(yī)院，天津300121)

妊娠晚期引產(chǎn)是防止過(guò)期妊娠、解除母體嚴(yán)重并發(fā)癥、提高陰道分娩率的有效措施[1]。臨床實(shí)踐證實(shí)，產(chǎn)婦宮頸成熟度是引產(chǎn)效果的主要影響因素[2]。目前臨床上常用的促宮頸成熟方法包括藥物方法和機(jī)械性方法，欣普貝生是一種新型的藥物引產(chǎn)方法，據(jù)資料[1]報(bào)道，欣普貝生引產(chǎn)有效率達(dá)90%以上，但欣普貝生對(duì)部分高血壓、冠心病等患者禁用，且使用欣普貝生有增加新生兒高膽紅素血癥、誘導(dǎo)胎兒窘迫、增加剖宮產(chǎn)率的風(fēng)險(xiǎn)，具有一定局限性。COOK宮頸擴(kuò)張球囊是一種機(jī)械性促宮頸成熟方法，能夠刺激宮頸局部釋放前列腺素軟化宮頸，并可誘導(dǎo)垂體后葉縮宮素釋放，加速產(chǎn)程進(jìn)展，避免藥物不良反應(yīng)作用[3,4]。目前關(guān)于COOK宮頸擴(kuò)張球囊和欣普貝生在宮頸低評(píng)分足月妊娠初產(chǎn)婦引產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果相關(guān)報(bào)道較少。我們比較了COOK宮頸擴(kuò)張球囊、欣普貝生在宮頸低評(píng)分足月妊娠初產(chǎn)婦引產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月～2018年5月在本院住院需要引產(chǎn)的136例初產(chǎn)婦，其中71例采用COOK宮頸擴(kuò)張球囊進(jìn)行引產(chǎn)作為球囊組，65例采用欣普貝生引產(chǎn)作為對(duì)照組。兩組引產(chǎn)指征、年齡、孕周、宮頸Bishop評(píng)分等一般資料具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合引產(chǎn)指征的正常頭位單胎妊娠;宮頸Bishop評(píng)分<6分；產(chǎn)婦及其家屬對(duì)引產(chǎn)方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胎盤(pán)低置、胎盤(pán)早破、骨盆條件異常等；陰道分娩禁忌癥；心、肝、腎等器官及凝血系統(tǒng)功能障礙者；④有胎兒窘迫等妊娠并發(fā)癥；⑤白帶常規(guī)檢查異常者。

1.2 COOK宮頸擴(kuò)張球囊、欣普貝應(yīng)用方法 球囊組采用J-CRB-184000型COOK宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟。產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道消毒，經(jīng)宮頸放入COOK宮頸擴(kuò)張球囊，使兩個(gè)球囊均進(jìn)入宮頸管，用40 mL生理鹽水充盈子宮球囊，然后將球囊往后拉，使子宮球囊緊貼宮頸內(nèi)口，用20 mL生理鹽水充盈位于宮頸外口處的陰道球囊，然后按每次20 mL向兩個(gè)球囊中注入生理鹽水，每個(gè)球囊最多80 mL。COOK宮頸擴(kuò)張球囊留置不得超過(guò)12 h，若12 h仍未見(jiàn)分娩征象，則取出球囊，實(shí)施人工破膜、催產(chǎn)素滴注等引產(chǎn)處理。對(duì)照組采用欣普貝生栓劑(10 mg)促宮頸成熟。常規(guī)外陰、陰道消毒后，取1枚欣普貝生栓劑置入陰道后穹窿深處，每天使用1次，置藥后30 min內(nèi)產(chǎn)婦臥床，每2 h檢查一次宮頸軟硬度、宮口開(kāi)大等情況。

1.3 觀察指標(biāo) ① 觀察并記錄兩組促宮頸成熟24 h時(shí)宮頸Bishop評(píng)分，計(jì)算促宮頸成熟總有效率。顯效為促宮頸成熟后24 h，Bishop評(píng)分提高3分以上，有效為宮頸Bishop評(píng)分提高2～3分，無(wú)效為宮頸Bishop評(píng)分提高小于2分。②比較兩組剖宮產(chǎn)率及1、5、10 min新生兒Apgar評(píng)分，新生兒Apgar評(píng)分內(nèi)容包括皮膚顏色、心率、彈足底、肌張力和呼吸，分值8～10分為正常，4～7分輕度窒息，0～3分重度窒息；③比較兩組臨產(chǎn)時(shí)間、分娩疼痛情況、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量。分娩疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)，0分為無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛；④觀察兩組母嬰并發(fā)癥(強(qiáng)直宮縮、胎兒窘迫、軟產(chǎn)道裂傷、新生兒窒息、羊水糞染)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮頸Bishop評(píng)分及促宮頸成熟總有效率比較 球囊組、對(duì)照組促宮頸成熟24h后宮頸Bishop評(píng)分分別為(7.13±1.24)、(6.66±1.18)分，二者比較，P<0.05；球囊組促宮頸成熟顯效43例、有效25例、無(wú)效3例，促宮頸成熟總有效率95.77%，對(duì)照組分別為35、24、6例及90.77%，球囊組促宮頸成熟總有效率高于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組妊娠結(jié)局及新生兒Apgar評(píng)分比較 球囊組、對(duì)照組分別有17、27例行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率分別為23.94%、41.54%(P<0.05)。兩組新生兒1、5、10 min Apgar評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3 兩組臨產(chǎn)時(shí)間、VAS評(píng)分、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較 結(jié)果見(jiàn)表2。球囊組和對(duì)照組臨產(chǎn)時(shí)間、VAS評(píng)分、總產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表2 兩組臨產(chǎn)時(shí)間、VAS評(píng)分、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量

2.4 兩組產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥比較 球囊組3例產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷(4.23%)、2例胎兒窘迫(2.82%)、5例新生兒窒息(7.04%)、3例羊水污染(4.23%)。對(duì)照組6例過(guò)頻宮縮(9.23%)、2例產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷(3.08%)、9例胎兒窘迫(13.85%)、9例新生兒窒息(13.85%)、1例羊水污染(1.54%)。球囊組過(guò)頻宮縮發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)。

3 討論

對(duì)于孕婦延期妊娠或者過(guò)期妊娠、合并某些內(nèi)科合并癥或可疑胎盤(pán)功能下降，適時(shí)終止妊娠可以減少母兒并發(fā)癥，提高陰道分娩率，引產(chǎn)是一種有效的干預(yù)措施。在引產(chǎn)前需進(jìn)行產(chǎn)婦宮頸評(píng)分，評(píng)估宮頸成熟度的最常用方法是Bishop評(píng)分，包括宮頸質(zhì)地、位置、宮頸管長(zhǎng)度、宮頸擴(kuò)張程度及胎先露位置等5個(gè)指標(biāo)，評(píng)分高于6分提示宮頸成熟。足月妊娠產(chǎn)婦宮頸評(píng)分低于6分說(shuō)明宮頸不成熟，此時(shí)需要采用藥物或機(jī)械性方法促進(jìn)宮頸成熟。促宮頸成熟的目的是促進(jìn)宮頸變軟、變薄，從而提高宮頸的容受性，利于擴(kuò)張，提高陰道分娩的成功率。

促宮頸成熟方法包括藥物性方法及機(jī)械性宮頸擴(kuò)張。藥物性方法是指采用前列腺素制劑陰道內(nèi)放置的方法，欣普貝生又名地諾前列酮栓(前列腺素E2)，適用于宮頸Bishop評(píng)分≤6分的足月妊娠產(chǎn)婦，該藥物通過(guò)增加膠原酶、彈性蛋白酶活性，增加宮頸細(xì)胞基質(zhì)中水分和黏多糖含量，使宮頸膠原纖維消失或分離，實(shí)現(xiàn)軟化宮頸、促宮頸成熟的目的[5,6]。

COOK宮頸擴(kuò)張球囊是一種硅膠雙球囊設(shè)備，其促宮頸成熟的原理是機(jī)械性牽拉和壓迫宮頸及子宮下段，促進(jìn)宮頸釋放前列腺激素，從而軟化宮頸，使宮頸接近自然成熟狀態(tài)，同時(shí)COOK宮頸擴(kuò)張球囊還可促進(jìn)縮宮素合成、釋放，促進(jìn)子宮收縮，縮短產(chǎn)程[7]。李忠輝等[8]研究報(bào)道，COOK宮頸擴(kuò)張球囊用于足月妊娠產(chǎn)婦的促宮頸成熟有效率和引產(chǎn)成功率為92%，顯著高于縮宮素引產(chǎn)。本研究使用欣普貝生促宮頸成熟的有效率為90.77%，COOK宮頸擴(kuò)張球囊的促宮頸成熟有效率為95.77%。現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)學(xué)認(rèn)為，最理想的促宮頸成熟方法應(yīng)與宮頸自然成熟過(guò)程相似，不會(huì)刺激子宮，引起子宮頻繁收縮，不會(huì)引發(fā)胎膜破裂，COOK宮頸擴(kuò)張球囊比控釋地諾前列酮栓的引產(chǎn)效果更高，安全性更高。

本研究結(jié)果，球囊組促宮頸成熟24 h后宮頸Bishop評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而臨產(chǎn)時(shí)間、VAS評(píng)分、總產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血量與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明COOK宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸軟化、消退及擴(kuò)張的作用優(yōu)于欣普貝生，兩者均能有效促進(jìn)宮頸成熟，縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦疼痛及產(chǎn)后出血量。相關(guān)研究[9]報(bào)道，COOK宮頸擴(kuò)張球囊不僅促宮頸成熟有效率高，其促進(jìn)自然分娩率也高達(dá)85%。本研究對(duì)分娩結(jié)局的觀察發(fā)現(xiàn)，球囊組剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組，與欣普貝生相比，COOK宮頸擴(kuò)張球囊更有助于胎兒自然娩出，且降低自然分娩期間胎兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究比較兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，球囊組沒(méi)有1例出現(xiàn)過(guò)頻宮縮，對(duì)照組有6例(9.23%)出現(xiàn)過(guò)頻宮縮，對(duì)照組胎兒窘迫發(fā)生率(13.85%)高于球囊組(2.82%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組比較新生兒1 min Apgar評(píng)分有顯著差異。宮縮過(guò)度刺激是欣普貝生用藥后的主要副作用，會(huì)增加子宮高強(qiáng)收縮伴或不伴胎兒窘迫，因此增加剖宮產(chǎn)率，胎兒出生1 min內(nèi)會(huì)出現(xiàn)輕度窒息。而COOK宮頸擴(kuò)張球囊通過(guò)雙球囊的雙向作用擴(kuò)張宮頸，無(wú)需提供額外的下拉力，從而不會(huì)出現(xiàn)宮縮過(guò)頻，其促宮頸成熟過(guò)程更加接近宮頸自然成熟過(guò)程。

綜上所述，COOK宮頸擴(kuò)張球囊和欣普貝生用于足月妊娠產(chǎn)婦引產(chǎn)中均具有較高的促宮頸成熟有效率，取得較好的引產(chǎn)效果，COOK宮頸擴(kuò)張球囊在促進(jìn)自然分娩、降低母嬰并發(fā)癥方面優(yōu)于欣普貝生，是較為理想的促宮頸成熟方法，值得臨床推廣。