劉小平 鄧巖

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病實(shí)驗(yàn)室，合肥 230031;2.安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校檢驗(yàn)系，合肥 230601)

1 病歷資料

患者男，53歲。尿道口無紅腫，輕度尿道瘙癢，晨起尿道口有稀薄漿液狀分泌物。無尿頻、尿急、尿痛和排尿不適。尿液淡黃色，渾濁。病程2月余，應(yīng)用抗細(xì)菌藥物治療3周無好轉(zhuǎn)后來我院泌尿外科就診。有糖尿病史6年，就診前4周例行體檢，空腹血糖為9.1 mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，血常規(guī)及肝腎功能正常。

尿常規(guī)：白細(xì)胞酯酶活性陰性，亞硝酸鹽陰性，pH 6.1，未離心尿中白細(xì)胞218個(gè)/μL。濕片鏡檢每 HPF(×400)白細(xì)胞為11～20個(gè)，淋巴細(xì)胞76%，中性細(xì)胞24%。

尿沉渣：尿沉渣涂片革蘭染色鏡檢見大量白細(xì)胞，未找見細(xì)菌和真菌。尿沉渣衣原體抗原快速檢測(cè)陰性。

尿培養(yǎng)：①血平板、麥康凱平板 、沙氏平板及巧克力平板上均未見細(xì)菌和真菌生長。②解脲脲原體液體培養(yǎng)基培養(yǎng)24 h后未變紅色，但呈渾濁狀。離心鏡檢見孢子。取沉淀物轉(zhuǎn)種沙氏平板35℃培養(yǎng)24 h觀察，結(jié)果見灰白乳酪樣菌落生長(見圖1)，菌落涂片革蘭染色鏡檢，可看到革蘭陽性卵圓形細(xì)胞(見圖2)。挑取未知的酵母菌放血清中于35℃下培養(yǎng)2 h有芽管形成(見圖3)。

診斷：根據(jù)菌落形態(tài)、顏色、革蘭染色鏡檢結(jié)果，芽管試驗(yàn)及YST鑒定卡(見圖4)的鑒定結(jié)果，提示為白念珠菌[1]。

治療：應(yīng)用氟康唑3 mg/kg體重治療14 d，同時(shí)予以控制血糖。經(jīng)治療后泌尿系癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)正常，尿沉渣涂片革蘭染色鏡檢未找見孢子及菌絲，中段尿真菌培養(yǎng)未見生長。

2 討 論

尿路感染 (Urinarytract Infection, UTI )的診斷包括病史、癥狀評(píng)估、體格檢查以及尿液指標(biāo)評(píng)估等。尿路感染95%以上是由單一細(xì)菌引起的。其中90%的門診患者和50%左右的住院患者，其病原菌是大腸埃希桿菌。真菌、支原體等感染少見，但近年來有上升趨勢(shì)。有學(xué)者[2]認(rèn)為在尿液標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)微生物時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行診斷，大多數(shù)無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥治療。男性僅在所有其他非淋球菌尿道炎都被排除后,才能考慮真菌感染。也有學(xué)者認(rèn)為組織活檢或無菌部位的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)真菌時(shí)，就應(yīng)診斷感染(如尿道)。要診斷為菌尿必須采用清晨排出的第1次中段尿進(jìn)行培養(yǎng)，防止污染造成的假陽性。

圖1沙氏平板的菌落形態(tài)圖2革蘭陽性卵圓形細(xì)胞(油鏡，x100)圖3芽管形成(高倍鏡，x40)圖4YST鑒定卡結(jié)果

Fig.1Colony morphology on SDA mediumFig.2Gram-positive oval cells (High magnification, x100)Fig.3Germ tube formation (High magnification, x40)Fig.4Result of Yeast identification card

真菌性尿路感染(fungal urinarytract infection),可無癥狀,或僅有膿尿，亦可有尿路感染典型表現(xiàn)，甚至發(fā)生腎功能衰竭。常見的有念珠菌性尿路感染，念珠菌(Candidiasis)是一種條件致病菌，只有在長期安置尿路導(dǎo)管，機(jī)體抵抗力下降和/或念珠菌過度生長時(shí)，才會(huì)為致病菌。

本例患者未離心尿中白細(xì)胞218個(gè)/μL，提示為膿尿。鏡檢10個(gè)高倍視野(HPF)每HPF(×400)白細(xì)胞為11～20個(gè)，淋巴細(xì)胞76%，中性粒細(xì)胞24%。尿白細(xì)胞酯酶活性陰性，這是淋巴細(xì)胞中不含酯酶、亞硝酸鹽陰性提示細(xì)菌引起的幾率很小。血平板、麥康凱平板、沙氏平板及巧克力平板上均未見細(xì)菌生長。

當(dāng)有支原體生長時(shí)，支原體液體培養(yǎng)基變紅色，且清澈透亮。本例患者尿接種在解脲脲原體液體培養(yǎng)基培養(yǎng)24 h后，培養(yǎng)基不變紅色，液體渾濁，提示支原體陰性，但可能有其他微生物生長。支原體液體培養(yǎng)基中沉淀物鏡檢見孢子，且將沉淀物轉(zhuǎn)種至沙氏平板培養(yǎng)24 h后見真菌生長，可能是支原體液體培養(yǎng)基一方面發(fā)揮增菌作用，另一方面支原體肉湯培養(yǎng)基的pH為6.2，也適用于需要在pH5.1～6.4中生長的念珠菌的培養(yǎng)需求。

白念珠菌是一種多態(tài)真菌，可以在酵母態(tài)、假菌絲態(tài)和菌絲態(tài)三種細(xì)胞形態(tài)之間相互轉(zhuǎn)換，相互交織存在。菌絲態(tài)的致病性強(qiáng)于酵母態(tài)。白念珠菌形態(tài)可因受環(huán)境因素影響及群體感應(yīng)而轉(zhuǎn)換，高細(xì)胞密度(>107cell/mL)可促進(jìn)酵母態(tài)細(xì)胞的生長，而低細(xì)胞密度(<107cell/mL)則有利于菌絲態(tài)細(xì)胞的形成[3]。本病例患者尿沉渣涂片革蘭染色鏡檢見大量白細(xì)胞，未找見真菌。沙氏平板上也未見真菌生長，只有解脲脲原體液體培養(yǎng)基的培養(yǎng)沉淀物鏡檢可見孢子。綜合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，推斷出患者尿液中真菌含量較少。

本例患者為何發(fā)生念珠菌性尿路感染，可能與患者有糖尿病(血糖9.1 mmol/L)，且血糖水平控制不佳(糖化血紅蛋白9.2%)，抗念珠菌的能力下降有關(guān)。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道當(dāng)血糖>8.34 mmol/L(150 mg/dL)時(shí)，念珠菌生長繁殖力強(qiáng)。患者就診之前用抗細(xì)菌藥物超過3周，易致菌群失調(diào)，使念珠菌由定植狀態(tài)變致病狀態(tài)或使念珠菌數(shù)量增多而成為優(yōu)勢(shì)菌的可能?；颊吣騪H為6.1，而念珠菌生長的適宜pH是5.1～6.4，有利于念珠菌生長。外界pH是一種重要的環(huán)境信號(hào)，是參與調(diào)控白念珠菌形態(tài)轉(zhuǎn)換的重要環(huán)境因素[4-5]。有研究認(rèn)為，白念珠菌能夠感知并對(duì)環(huán)境pH變化作出相應(yīng)的應(yīng)答。白念珠菌在酸性(pH<6.5) 環(huán)境多以酵母相存在，在中性或堿性(pH>6.5)環(huán)境發(fā)生形態(tài)轉(zhuǎn)換為菌絲相為主[6]。白念珠菌是否致病取決于人體自身、真菌和環(huán)境之間相互作用的結(jié)果[7]。

若高度懷疑真菌尿路感染，最好用尿沉渣同時(shí)接種沙氏液體和平板培養(yǎng)基，以防漏檢。當(dāng)患者存在真菌感染的易感因素，如長期留置尿路導(dǎo)管、長期用抗細(xì)菌藥物、免疫抑制藥、糖尿病、結(jié)腸代膀胱術(shù)后等，出現(xiàn)尿道感染癥狀或無尿感癥狀，如尿中白細(xì)胞增多且以淋巴細(xì)胞為主，而細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注是否存在真菌感染的可能，積極進(jìn)行規(guī)范的尿液或前列腺液真菌培養(yǎng)非常重要。