王紀(jì)英

【摘要】輸卵管殘端妊娠是指因各種原因切除輸卵管后的同側(cè)輸卵管殘端發(fā)生妊娠。異位妊娠的發(fā)病率占所有妊娠的05%～1%，但臨床上輸卵管殘端妊娠的發(fā)病率更低?；A(chǔ)醫(yī)院中診斷的病例發(fā)生率更低?，F(xiàn)遇一輸卵管殘端妊娠病例，探討共勉以減少誤診可能。

【關(guān)鍵詞】輸卵管殘端;異位妊娠;誤診

【中圖分類號(hào)】R56

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）10-043-01

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女性，28歲。1-0-1-1。因下腹疼痛2小時(shí)伴肛門墜脹于2017年7月29日入院。患者2014年因異位妊娠在外院行經(jīng)腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)（具體不詳）。20161.2足月順產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)后一直哺乳已8個(gè)月，至發(fā)病時(shí)無生育要求。2017718第一次轉(zhuǎn)經(jīng)，自訴月經(jīng)量及天數(shù)同平時(shí)月經(jīng)。無明顯停經(jīng)史。2017年7月29日因腹痛伴肛門墜脹2小時(shí)至婦科門診就診，腹痛前否認(rèn)有性生活及激烈運(yùn)動(dòng)。無不規(guī)則陰道出血，無暈厥，無惡心嘔吐及發(fā)熱等。婦科檢查：外陰：已婚產(chǎn)式;陰道：暢，少量分泌物;宮頸：輕靡，舉痛明顯;宮體：前位，正常大小，壓痛;附件：雙側(cè)壓痛。腹部檢查：下腹部見縱行陳舊性手術(shù)疤痕;腹軟，中下腹部壓痛明顯，伴反跳痛。移動(dòng)行濁音（-）。當(dāng)日查陰超：子宮正常大小，EM8mm，右附件區(qū)不均質(zhì)包塊26×2.4mm，盆腔內(nèi)透聲差積液25mm;尿妊娠試驗(yàn)（+）;血HCG4038mIU/mL;血常規(guī)：HB1.2.1g/L，N762%。診斷“異位妊娠？”即刻收治入院。

1.2 治療經(jīng)過

患者2017729入院時(shí)BP1.10/70mmHg，P72次/分，律齊。入院后立即予行后穹窿穿刺術(shù)，抽得1mL不凝固暗紅血。異位妊娠診斷明確。入院后患者腹痛加劇，故即刻在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)。鏡下見腹盆腔內(nèi)游離暗紅血約600mL，凝血塊約100mL;部分大網(wǎng)膜與前腹壁粘連，子宮略飽滿，形態(tài)正常;左輸卵管及雙側(cè)卵巢外觀未見明顯異常，右側(cè)見殘余輸卵管15cm，表面有破口，見凝血塊附著。電凝切下右側(cè)殘余輸卵管，取出標(biāo)本，見其管腔內(nèi)絨毛一朵05×05cm。手術(shù)順利。2017731復(fù)查血HCG1019mIU/mL;血常規(guī)：HB94g/L，N72%。術(shù)后第五天患者正常出院。201785病理報(bào)告：（右側(cè)殘留輸卵管）輸卵管組織慢性炎癥，見絨毛組織。術(shù)后診斷：右側(cè)輸卵管殘端妊娠。

2 討論

異位妊娠俗稱宮外孕，因受精卵在子宮腔以外著床而得名，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，其發(fā)病率占所有妊娠的05%～1%，輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，占95%[1]。輸卵管妊娠在異位妊娠中占如此高的比例與輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能有密切關(guān)系。輸卵管殘端妊娠也是異位妊娠的一種，是指因各種原因切除輸卵管后的同側(cè)輸卵管殘端發(fā)生妊娠。此患者為3年前右輸卵管妊娠切除右輸卵管后其殘端又發(fā)生妊娠，屬重復(fù)性異位妊娠。輸卵管殘端妊娠在以往屬罕見，1995年起國(guó)內(nèi)陸續(xù)有報(bào)道，但極少。近年來因手術(shù)量的增多，病案的積累，報(bào)道漸多。行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后的患者，其輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率不斷升高[2]，國(guó)內(nèi)諸多文獻(xiàn)報(bào)道過類似病例的發(fā)生[3-4]。輸卵管殘端妊娠發(fā)生部位在宮角處的輸卵管間質(zhì)部。輸卵管間質(zhì)部位于子宮肌壁內(nèi)，外層被子宮的縱行皺褶肌層包圍，縱行皺褶肌層具有括約肌功能，間質(zhì)部管壁內(nèi)徑 05～10 mm，其管腔向?qū)m腔呈漏斗型擴(kuò)大。

輸卵管殘端妊娠發(fā)生的原因一般認(rèn)為可能有：（1）以往的傳統(tǒng)手術(shù)在各種輸卵管疾病行切除術(shù)時(shí)因考慮到輸卵管間質(zhì)部及宮角處縫扎時(shí)極易出血，且止血困難，往往越縫扎越容易出血（或電凝止血不易）。為避免出血可能而又不影響切除病灶的前提下，輸卵管切除時(shí)一般靠近輸卵管外側(cè)緣而導(dǎo)致宮角一側(cè)的間質(zhì)部保留的較長(zhǎng)。此種情況可導(dǎo)致極小的受精卵在宮腔內(nèi)游走時(shí)誤入對(duì)側(cè)的輸卵管殘端管腔內(nèi)而種植受孕。曾有學(xué)者研究表明在1.1例殘留輸卵管長(zhǎng)度≥1 cm的患者中，輸卵管殘端妊娠率占5556%，所以術(shù)中應(yīng)盡量使殘留輸卵管長(zhǎng)度<1 cm。（2）以往術(shù)式切除輸卵管后縫扎時(shí)往往全層縫扎或電凝切斷，未仔細(xì)留意是否將輸卵管管腔埋入漿膜層內(nèi)或電凝后其管腔是否完全閉鎖。有研究表明輸卵管殘端瘢痕組織壞死脫落后如未能完全閉合，殘存的輸卵管黏膜可爬行修復(fù)，形成輸卵管腹腔瘺。（3）另外，異位妊娠的發(fā)生本就與盆腹腔內(nèi)的炎癥，以及出血和創(chuàng)傷有密切關(guān)系;各種原因?qū)е屡枨粌?nèi)子宮和卵巢輸卵管的粘連后引起解剖位置和解剖結(jié)構(gòu)改變，或者即使輸卵管殘端包埋閉鎖后因術(shù)后的局部炎癥形成以及縫扎線結(jié)的吸收脫落而導(dǎo)致輸卵管竇道形成，在各種機(jī)緣巧合下發(fā)生輸卵管殘端妊娠?？梢?，以上的可能性警示我們，在行輸卵管切除術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能的靠近宮角以完整切除輸卵管，使保留的宮角輸卵管間質(zhì)部組織盡量減少;并且可將其殘端用同側(cè)的局部闊韌帶或圓韌帶包埋起來，使其表面光滑減少粘連，減少竇道形成可能。不要過多的縫扎或電凝以免加劇局部的損傷及炎癥等。如此可以大大降低術(shù)后出現(xiàn)輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率。

輸卵管殘端妊娠的臨床表現(xiàn)雖然與絕大部分的異位妊娠一樣，可以表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛，不規(guī)則陰道出血，肛門墜脹等。但輸卵管殘端妊娠因其妊娠部位的隱匿性，加之間質(zhì)部肌層相對(duì)較厚，在妊娠部位未破裂前，陰超檢查不一定能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。而一旦發(fā)生妊娠部位破裂后則又易造成大出血，對(duì)患者造成較大的危害甚至有生命危險(xiǎn)。可見，及早的診斷、提高診斷的可靠性、避免誤診是準(zhǔn)確治療的前提。所以這也要求我們基層醫(yī)院的醫(yī)生不僅手術(shù)上要避免術(shù)后發(fā)生輸卵管殘端妊娠這一并發(fā)癥的發(fā)生率;并且不能孤陋寡聞，應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，掌握新出現(xiàn)的一些疾病現(xiàn)象，以免臨證時(shí)誤診。此例病例患者曾有右側(cè)輸卵管妊娠切除術(shù)史，且順產(chǎn)后尚在哺乳期，月經(jīng)已轉(zhuǎn)，無明顯停經(jīng)史，無不規(guī)則陰道出血。其病史并不典型?，F(xiàn)如今門診就診時(shí)因尿妊娠試驗(yàn)是最廉價(jià)而又方便的檢測(cè)方法，故已成為婦科門診有腹痛或不規(guī)則陰道出血患者的首選方法。此患者因尿妊娠試驗(yàn)（+），進(jìn)一步行血HCG檢查，排除尿妊娠試驗(yàn)的假陽性后，結(jié)合陰超檢查，結(jié)合患者有異位妊娠手術(shù)史病史，則即使輸卵管殘端妊娠再罕見，即使患者在我們基層醫(yī)院就診，也可診斷八九不離十，防止誤診的發(fā)生。及時(shí)及早的手術(shù)治療，可以避免引起不必要的糾紛。

參考文獻(xiàn)：

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