李玉玲，龐學(xué)豐，吳燕紅，黃政治，陳 玲，陳 慧，林 菊，沈小榆，馬 靜

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂致尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及軟組織的關(guān)節(jié)炎，急性期以關(guān)節(jié)發(fā)作性紅腫熱痛、疼痛劇烈難以忍受、伴關(guān)節(jié)活動受限為主要臨床表現(xiàn)［1］，易反復(fù)發(fā)作。近年來，該病呈逐年上升趨勢，治療難度大，而西藥不良反應(yīng)多，患者難以長期堅(jiān)持治療。筆者運(yùn)用痛風(fēng)立寧方聯(lián)合刺血療法治療急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎70例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取的所有病例均為2016年3月至2018年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的門診或住院患者，按中醫(yī)辨證屬于濕熱痹阻型，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組：觀察組70例，其中男63例，女7 例；年齡35～61（37.4±15.7）歲；病程0.4～21（6.3±2.9）年。對照組40例，其中男36例，女4例；年齡39～59（42.1±19.3）歲；病程0.7～20（6.5±3.1）年。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）關(guān)節(jié)液中有特異性的尿酸鹽結(jié)晶體；（2）有痛風(fēng)石，用化學(xué)方法（murxeide試驗(yàn)）或偏振光顯微鏡觀察證實(shí)含有尿酸鹽結(jié)晶；（3）具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12條中6條者：①1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；②炎癥表現(xiàn)1天內(nèi)達(dá)到高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)；⑦單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；⑧可疑的痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫脹（X線片）；○11不伴骨質(zhì)侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線片）；○12關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。上述3項(xiàng)中，具備任何1項(xiàng)即可確定診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］主癥：關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒；次癥：肌膚干燥，活動不便，關(guān)節(jié)壓痛，發(fā)熱，口渴，煩悶不安；舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩；脈滑數(shù)或濡數(shù)。主癥4項(xiàng)必備，次癥2項(xiàng)必備，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)以及不能按規(guī)定服藥者；②繼發(fā)性痛風(fēng)，如由腎功能衰竭、腫瘤化療和/或放療引起的痛風(fēng)等；③本次發(fā)病后已使用其他治療痛風(fēng)及高尿酸血癥的中西藥物；④不能耐受刺血療法者；⑤有精神疾患，藥物或其他物品濫用而無法合作者；⑥不能停用影響該藥療效的藥物者；⑦正在服用其他抗痛風(fēng)藥物者；⑧皮膚破潰者、皮膚感染及消化道出血患者；⑨妊娠及哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 觀察組 采用痛風(fēng)立寧方聯(lián)合刺血療法治療。方藥：忍冬藤30 g，兩面針15 g，山慈菇15 g，黃柏18 g，蒼術(shù)10 g，牛膝10 g，薏苡仁40 g，虎杖15 g，姜黃10 g，萆薢15 g，土茯苓15 g。用法：每日1劑，濃煎成100 ml，分早晚2次溫服。同時(shí)配合刺血療法：在發(fā)病關(guān)節(jié)腫痛最明顯處取局部阿是穴，局部碘伏消毒，以中號三棱針快速淺刺2～3個出血點(diǎn)，在針眼處拔罐，約5 min后起罐，擦凈血液后予碘伏消毒針眼，隔天1次。注意防感染。

2.2 對照組 予美洛昔康片（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020217）15 mg，每晚1次；同時(shí)予非布司他片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20130081）40 mg，每天1次。

2周為1個療程，兩組均治療1個療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后TNF-α、血尿酸、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及關(guān)節(jié)腫痛積分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分改善情況。

3.2 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹積分標(biāo)準(zhǔn)［3］關(guān)節(jié)疼痛、腫脹積分的計(jì)分方法為：-或I級計(jì)0分，+或Ⅱ級計(jì)1分，++或Ⅲ級計(jì)2分，+++或Ⅳ級計(jì)3分，其積分為所有關(guān)節(jié)計(jì)分之和。

3.3 疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分標(biāo)準(zhǔn)［4］在紙上畫一根長10 cm的模擬標(biāo)尺，“0”端代表無痛，“10”端代表劇痛。受試者根據(jù)疼痛程度在模擬標(biāo)尺上標(biāo)出具體位置，研究者根據(jù)受試者在模擬標(biāo)尺上的標(biāo)記評價(jià)分值。分別于用藥前、治療第7 d、治療第14 d各評價(jià)1次。

3.4 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］臨床治愈：完全無癥狀，關(guān)節(jié)功能、主要理化檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：無主要癥狀，關(guān)節(jié)功能、主要理化檢查指標(biāo)基本恢復(fù)正常。有效：基本無主要癥狀，關(guān)節(jié)功能及主要理化檢查指標(biāo)有一定的改善。無效：各方面與治療前對比，均無改善。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，等級資料組間差異比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，組間差異采用Ridit分析。P＜0.05為有顯著性差異。

3.6 治療結(jié)果

3.6.1 兩組療效比較 見表1。

表1 兩組療效比較 （例，%）

3.6.2 兩組治療前后TNF-α、血尿酸、CRP比較 見表2。

表2 兩組治療前后TNF-α、血尿酸、CRP水平比較

表2 兩組治療前后TNF-α、血尿酸、CRP水平比較

注:與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療前后差值比較，②P＜0.05

組別n觀察組70對照組40時(shí) 間治療前治療后差值治療前治療后差值TNF-α（pg/ml）116.56±27.23 54.90±27.36①61.66±19.47②117.14±29.05 67.25±10.26①49.64±18.79血尿酸（μmol/L）589.56±191.46 247.23±90.37①319.48±124.16②578.16±176.53 409.78±186.09①138.95±59.24 CRP（mg/L）15.12±5.31 8.13±2.64①6.56±2.58②14.96±4.01 12.17±3.79①3.21±1.45

3.6.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫痛積分、疼痛VAS評分比較 見表3。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫痛積分和疼痛VAS評分比較

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫痛積分和疼痛VAS評分比較

注:與同組治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與對照組同期比較，③P＜0.05，④P＜0.01

組別n觀察組70對照組40時(shí) 間治療前治療第7 d治療第14 d治療前治療第7 d治療第14 d關(guān)節(jié)腫痛積分13.45±5.35 6.86±2.03①③3.63±1.25②④14.67±4.72 9.25±3.79①4.56±1.32②疼痛VAS評分6.25±1.72 3.05±1.03①③2.14±0.79②④6.37±1.69 4.49±1.24①3.31±1.00②

3.6.4 藥物不良反應(yīng) 美洛昔康具有消炎鎮(zhèn)痛的作用，但胃腸道反應(yīng)明顯，常見不良反應(yīng)包括消化不良、惡心、嘔吐、頭痛、瘙癢、皮疹、下肢水腫等。非布司他屬于抑制尿酸生成的藥物，其主要不良反應(yīng)包括肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹等。對照組40例中，出現(xiàn)1種不良反應(yīng)者5例，出現(xiàn)2種以上不良反應(yīng)者7例；共12例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，占30%；而觀察組70例中，僅4例出現(xiàn)胃部不適癥狀，占5.7%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。

4 討論

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹病”之范疇，緣于患者先天稟賦不足，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，機(jī)體經(jīng)脈痹阻不通而發(fā)為病。濕熱痹阻型者，常見于青壯年男性，因酗食肥甘厚膩酒肉之品，脾失健運(yùn)，濕濁熱毒內(nèi)結(jié)而發(fā)病。

痛風(fēng)立寧方由廣西特色中藥忍冬藤、兩面針、山慈菇結(jié)合“四妙散”化裁而成，方中忍冬藤清熱通絡(luò)、祛風(fēng)解毒、涼血止痛；兩面針行氣活血、止痛化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)；山慈菇清熱散結(jié)、解毒消癰；四妙散中黃柏擅清下焦之濕熱，清熱燥濕；蒼術(shù)長于燥濕健脾；牛膝活血通經(jīng)，引藥下行，還可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；薏苡仁滲濕泄?jié)?，且能舒筋緩急，?dǎo)濕熱于小便出；四藥共奏清熱、活血、利濕之功。萆薢祛風(fēng)除痹、利濕去濁；土茯苓解毒除濕、通利關(guān)節(jié)；姜黃破血行氣、通絡(luò)止痛。全方共奏清熱活血、通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［6］，黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、忍冬藤等有降壓、降糖、降血脂、抗炎、鎮(zhèn)痛作用；牛膝有調(diào)節(jié)免疫力、改善循環(huán)、調(diào)節(jié)血液粘稠度等作用；萆薢具有降尿酸、抑制炎性因子、免疫抑制作用；土茯苓內(nèi)含總黃酮，有抗炎、止痛作用；山慈菇含秋水仙堿等成分，有降尿酸、消腫止痛之功效；姜黃有抗炎、抗氧化、消除自由基作用。

刺血療法乃我國的傳統(tǒng)外治法，它可加速致痛物質(zhì)和炎性滲出物的吸收，從而減輕疼痛［7-8］。在本臨床觀察中，刺血療法發(fā)揮了清利濕熱、消腫止痛、解毒化瘀、活血通絡(luò)的作用，與口服痛風(fēng)立寧方聯(lián)合運(yùn)用，內(nèi)外同治，標(biāo)本兼治，充分發(fā)揮了中醫(yī)治療特色，取得了顯著療效。

美洛昔康為非甾體類抗炎藥，具有抗炎止痛的作用，可改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，但有消化道癥狀、皮膚過敏等副作用；非布司他可抑制尿酸生成，但有肝功能異常、皮膚過敏、心血管不良反應(yīng)等副作用，難以長期服用。

血尿酸、C-反應(yīng)蛋白乃判斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病情的重要指標(biāo)，其中C-反應(yīng)蛋白為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥敏感性指標(biāo)。另外，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，血中TNF-α水平會顯著升高，待其癥狀控制時(shí)，TNF-α水平也明顯下降。TNF-α參與了痛風(fēng)炎性病變的過程，在整個病程中起著重要作用，其通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，使組織炎癥浸潤而導(dǎo)致造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)及軟骨的破壞［9-11］。從本觀察結(jié)果可以看到，兩組患者治療后均可明顯降低TNF-α、血尿酸、C-反應(yīng)蛋白水平，使關(guān)節(jié)腫痛癥狀緩解甚至消失，且觀察組改善效果優(yōu)于對照組，提示本聯(lián)合療法治療急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有起效快、療效好、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。