簡(jiǎn)陳興 吳黎敏 鄭子芳 劉 偉

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，莆田 351100)

兩孔法全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)相比傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)操作難度大，需要團(tuán)隊(duì)成員具有更高的默契度，才能安全、快速完成手術(shù)。我科2017年1月～2018年8月完成兩孔法全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)48例，現(xiàn)總結(jié)臨床實(shí)踐中該術(shù)式的團(tuán)隊(duì)配合體會(huì)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男26例，女22例。年齡39～88歲，(58.2±9.3)歲。37例因上腹部不適或納差就診，9例常規(guī)胃鏡體檢，病理為胃腺癌。鎖骨上淋巴結(jié)均未觸及腫大。腫瘤直徑(3.9±3.3)cm。病灶均為單發(fā)。腫瘤位于胃竇33例，胃角15例。8例合并原發(fā)性高血壓，6例合并糖尿病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡病理證實(shí)為胃下部惡性腫瘤，無(wú)幽門(mén)梗阻；既往無(wú)腹部手術(shù)史；胸腹部增強(qiáng)CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前心腦血管及血液檢查證實(shí)可以耐受手術(shù)者。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)五孔法腹腔鏡手術(shù)。平臥分腿位，術(shù)者站在患者左側(cè)，第一助手站在患者右側(cè)，扶鏡手站患者兩腿間。多孔穿刺器位于臍上，主操作孔12mm trocar位于左上腹(圖1、2)。按照第14版日本《胃癌處理規(guī)約》施行胃癌D2根治術(shù)。遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃有3個(gè)關(guān)鍵區(qū)域：幽門(mén)下區(qū)、幽門(mén)上區(qū)和胰腺上緣區(qū)，團(tuán)隊(duì)配合技巧如下。①幽門(mén)下區(qū)6組淋巴結(jié)清掃：在橫結(jié)腸偏左側(cè)向右分離胃結(jié)腸韌帶，在橫結(jié)腸系膜前葉深面的融合間隙內(nèi)顯露腸系膜上靜脈和Henle干，解剖結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃6組淋巴結(jié)。在裸化及切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈時(shí)，扶鏡手應(yīng)給出遠(yuǎn)景視野，顯露腸系膜上靜脈、右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈，以便一助提拉胃?jìng)?cè)的胃結(jié)腸韌帶，將胃網(wǎng)膜右靜脈“豎立”，待第一助手和術(shù)者就位，可緩緩稍微推進(jìn)鏡身，便于術(shù)者精細(xì)操作。一助的器械從鏡身上方越過(guò)并向腹側(cè)提拉，從而避免與術(shù)者的器械碰撞。術(shù)者左手器械從鏡身下方進(jìn)入，通過(guò)小紗布下壓結(jié)腸系膜與第一助手形成對(duì)抗?fàn)恳?圖3)，右手器械通過(guò)左上腹12 mm trocar進(jìn)行切割、分離等操作。②幽門(mén)上區(qū)淋巴結(jié)清掃：沿胃十二指腸動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈顯露肝固有動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈，“打穿”十二指腸后壁，離斷十二指腸后打開(kāi)肝十二指腸韌帶被膜，繼續(xù)脈絡(luò)化肝固有動(dòng)脈，離斷胃右動(dòng)脈，顯露門(mén)靜脈，沿肝總動(dòng)脈前方及上緣分離，清掃8、12組淋巴結(jié)(圖4)。在此區(qū)域，扶鏡手以膽總管、肝固有動(dòng)脈、門(mén)靜脈為標(biāo)志，使手術(shù)始終在正確的部位和間隙進(jìn)行，但是因肥胖或粘連而致解剖關(guān)系不清時(shí)，更應(yīng)抓住解剖中心，第一助手向頭側(cè)腹側(cè)上提12組淋巴結(jié)及結(jié)締組織，術(shù)者下壓血管形成對(duì)抗?fàn)恳ＷC術(shù)野清晰、層次清楚。③胰腺上緣區(qū)7、9、11組淋巴結(jié)清掃：從胰腺上緣的胃胰襞分離，先暴露脾動(dòng)脈，清掃11p組淋巴結(jié)，沿脾動(dòng)脈顯露腹腔干，胃左動(dòng)脈骨骼化，用血管夾于根部夾閉后切斷，清掃7、9組淋巴結(jié)；此區(qū)域容易出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”，這個(gè)區(qū)域的配合與傳統(tǒng)五孔法有明顯不同。第一助手提起胃小彎側(cè)，使胃左動(dòng)靜脈“豎立”后，術(shù)者下壓胰腺暴露7、9組淋巴結(jié)，通常這時(shí)鏡身的空間變得很狹窄，扶鏡手應(yīng)學(xué)會(huì)靈活掌握鏡頭的各種特性，在狹小的空間里使用2D鏡子時(shí)可通過(guò)調(diào)整30°鏡尋找最佳視角。使用3D一體鏡時(shí)，因0°鏡無(wú)法調(diào)整，有時(shí)需要犧牲“豎立”的硬性要求，同樣可達(dá)目的(圖5)。

2 結(jié)果

48例均成功完成兩孔法全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)胃網(wǎng)膜左靜脈出血1例，脾靜脈出血1例，脾臟輕微損傷1例，均在鏡下成功處理，未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，脾下極包膜撕裂，先腔鏡下紗布?jí)浩群箅娔^止血；1例胃左靜脈損傷，吸凈出血后充分暴露門(mén)靜脈匯入點(diǎn)根部，血管夾鉗夾止血。手術(shù)時(shí)間(163.5±26.8)min，術(shù)中出血量(45.7±28.6)ml，切口長(zhǎng)度(4.3±0.8)cm，腫瘤直徑(3.9±3.3)cm，淋巴結(jié)清掃(24.2±7.9)枚。術(shù)后病理組織學(xué)分型：未分化癌或低分化腺癌18例，中分化腺癌14例，高分化腺癌16例；術(shù)后TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期19例，Ⅲ期11例。48例隨訪(fǎng)4～14個(gè)月，中位數(shù)8個(gè)月：1例術(shù)后13個(gè)月肝轉(zhuǎn)移；1例胃癱，經(jīng)過(guò)胃腸減壓、補(bǔ)液支持及置入空腸營(yíng)養(yǎng)管加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療1個(gè)月后恢復(fù)胃動(dòng)力；1例十二指腸殘端漏，通過(guò)保持腹腔引流管通暢、抑制分泌治療后分次退管治愈。

圖1 一次性多孔穿刺器 圖2 術(shù)后切口情況 圖3 第一助手與術(shù)者形成對(duì)抗?fàn)恳?圖4 顯露門(mén)靜脈、肝總動(dòng)脈之間的間隙 圖5 第一助手將血管稍微斜拉

3 討論

在腹腔鏡胃癌手術(shù)中，器械傳遞的組織張力手感是遲鈍的，因此，組織張力是通過(guò)清晰地視野來(lái)感觸的[1]，而視野則完全依靠扶鏡手的水平。本組淋巴結(jié)清掃過(guò)程中出現(xiàn)血管損傷，與扶鏡手未給出良好畫(huà)面視角以及第一助手不適當(dāng)?shù)臓坷嘘P(guān)。脾臟損傷出現(xiàn)在第2例，助手牽拉時(shí)尚未適應(yīng)器械在多孔穿刺器中的碰撞所致，但這些損傷的處理并未導(dǎo)致中轉(zhuǎn)手術(shù)，在良好暴露、合理使用吸引器下，很快處理了損傷。這樣的處理過(guò)程需要術(shù)者具有良好的心理素質(zhì)和大量開(kāi)腹和傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。1例胃癱和1例十二指腸殘端漏，在傳統(tǒng)五孔法和開(kāi)腹中同樣也可能出現(xiàn)，兩孔法手術(shù)方式似乎并沒(méi)明顯增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

在兩孔法全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)操作配合過(guò)程中，我們認(rèn)為各個(gè)角色的任務(wù)如下：扶鏡手最主要的任務(wù)是構(gòu)建良好的畫(huà)面，以便術(shù)者和第一助手能夠清晰地辨認(rèn)層次、間隙，要求扶鏡手掌握各種扶鏡技巧。掌握遠(yuǎn)距離、中距離、近距離場(chǎng)景的切換時(shí)機(jī)，在離斷血管、淋巴結(jié)清掃等精細(xì)操作或危險(xiǎn)區(qū)域操作時(shí)，應(yīng)選擇近距離場(chǎng)景。例如：清掃胰腺上緣淋巴結(jié)時(shí)，扶鏡手應(yīng)選擇近距離視野，讓術(shù)者辨清肝總動(dòng)脈與淋巴結(jié)的解剖關(guān)系，以便安全操作；在清掃某些狹窄區(qū)域淋巴結(jié)時(shí)，如12p淋巴結(jié)清掃，扶鏡手不僅提供近距離視野，還要靈活運(yùn)用30°鏡的特點(diǎn)，避開(kāi)術(shù)者和第一助手的器械展示出清晰地門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈和淋巴結(jié)之間的間隙，以便術(shù)者進(jìn)行精確清掃(圖4)。第一助手的工作則是掌握好提拉方向和力度。例如：清掃6組淋巴結(jié)時(shí)向腹側(cè)提拉組織，以便術(shù)者分離清掃(圖3)。清掃胰腺上緣淋巴結(jié)時(shí)，第一助手將淋巴結(jié)和結(jié)締組織向頭側(cè)腹側(cè)牽拉，暴露出淋巴結(jié)與血管之間狹窄的間隙，讓術(shù)者能夠準(zhǔn)確辨認(rèn)層次、快速下刀(圖5)；在12p淋巴結(jié)清掃時(shí)，向心臟方向提拉組織，清晰顯露出門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈和淋巴結(jié)之間的間隙(圖4)。助手還應(yīng)學(xué)會(huì)在配合過(guò)程中通過(guò)提拉角度的微調(diào)來(lái)給扶鏡手和術(shù)者讓出空間。術(shù)者承擔(dān)了最主要的工作，應(yīng)該協(xié)調(diào)第一助手和扶鏡手的工作，盡量培養(yǎng)出固定的清掃程序，以便助手和扶鏡手清晰了解下一步操作，并提供良好的視野和合理的對(duì)抗?fàn)恳?/p>

在兩孔法腹腔鏡操作過(guò)程中，多孔穿刺器中偶爾碰撞難以避免，術(shù)者使用正常長(zhǎng)度的器械而助手使用加長(zhǎng)型器械可避免部分器械碰撞。隨著器械的改良，例如彎頭器械的熟練使用，未來(lái)兩孔法或單孔腹腔鏡胃癌手術(shù)可能變得更簡(jiǎn)單，易推廣。

有少量關(guān)于扶鏡手或者團(tuán)隊(duì)配合的報(bào)道，但是最好的學(xué)習(xí)仍是規(guī)范化的團(tuán)隊(duì)整體培訓(xùn)[2～5]。Mori等[6]報(bào)道顯示通過(guò)資格認(rèn)證的醫(yī)師手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于未通過(guò)認(rèn)證者。目前，國(guó)內(nèi)正在舉行各種初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)培訓(xùn)班，可以采取整個(gè)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的方法，使團(tuán)隊(duì)成員的認(rèn)識(shí)得到共同提高，以便提升臨床工作效率。