林寧殊 張 鵬 殷 民 邵 晨

(廈門大學附屬翔安醫(yī)院泌尿外科，廈門 361100)

腎盞憩室是一種少見病，但并發(fā)結石概率較高，可達35%～50%[1，2]。憩室伴結石可引起腰痛、血尿等癥狀，也可并發(fā)感染。因此，對于有癥狀的腎盞憩室伴結石建議手術治療[1～3]。目前，國內(nèi)外已經(jīng)開展的治療腎盞憩室伴結石的方法有經(jīng)皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔鏡腎盞憩室切除術、輸尿管軟鏡碎石術等[4～9]。應用最多的是PCNL，X線引導增加病人及術者X線輻射的機會，B超定位可以避免患者及術者的X線暴露，但要求術者具有較高的B超操作技能，并且在通道擴張過程中B超無法實時監(jiān)控容易導致手術失敗。2009年9月～2017年8月我們對13例腎盞憩室伴結石超聲引導下行PCNL(寧波醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院4例，廈門大學附屬翔安醫(yī)院9例)，其中7例采用跨憩室穿刺的方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男6例，女7例。年齡25～62歲，平均35歲。9例反復腰痛及血尿，4例尿路感染，出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。術前CTU或IVP證實腎盞憩室合并結石，同時三維CT了解憩室的位置、大小、憩室壁的厚度、與腎盂、腎盞的比鄰關系等。腎盞憩室均位于腎臟后方或側方，憩室最大直徑1.5～3.5 cm，平均2.4 cm。憩室位于左腎6例，右腎7例；上極6例，位于中極5例，下極2例。9例多發(fā)結石，大小不一的珍珠狀小結石；單發(fā)結石4例，直徑分別為3.0、1.5、1.8、2.1 cm。7例術前尿常規(guī)鏡檢白細胞>5/HF, 提示合并尿路感染, 先抗生素治療, 復查尿常規(guī)鏡檢白細胞<5/HF再手術。1 例合并左側雙腎盂、雙輸尿管畸形，2例合并右腎盂輸尿管開口高位連接，腎盂擴張。

病例選擇標準：患者一般情況可，術前確診為腎盞憩室伴結石且有明顯反復腰痛等癥狀或合并感染，排除有明顯凝血功能障礙、嚴重心肺疾病及其他明顯手術禁忌證。

1.2 方法

全麻下先取截石位，經(jīng)膀胱鏡患側輸尿管導管置入到患側腎盂以備術中注水充盈腎盂及憩室。固定好導管后將病人翻身取俯臥位。在超聲引導下，超聲顯示好憩室和腎盂的位置后用F18穿刺針進行穿刺。憩室較小(<2.5 cm)或憩室外壁菲薄者采用跨憩室穿刺法(圖1A)：針頭向著貫穿憩室到達鄰近腎盂或腎盞的方向進行穿刺，即穿刺針到達憩室內(nèi)后繼續(xù)貫穿憩室到達鄰近腎盂或腎盞內(nèi)。直徑較大的憩室(≥2.5 cm)可不需采用跨憩室穿刺法(圖1B)。超聲引導下邊穿刺邊通過輸尿管導管向腎盂注水，當顯示針頭已經(jīng)穿過腎盞憩室到達腎盂時拔除針芯，可以看到水珠從穿刺針的尾端不斷流出，證實已經(jīng)到達所需深度(圖2)。經(jīng)穿刺針置入導絲到達腎盂及以下輸尿管起到固定導絲、避免導絲滑脫的作用(圖3A、B)。對于直徑較大的憩室可直接將導絲蜷在憩室內(nèi)，無須置入到腎盂。B超測量穿刺達到憩室的深度，拔除穿刺針沿導絲用擴展器逐級擴張到F20～F22。當擴張器的頭剛達到所測量的深度(僅到達憩室就可，可稍深)，經(jīng)輸尿管導管注水，可見水滴從導絲和擴張器間的間隙流出證實其應經(jīng)擴張到位(圖4A、B)。擴張完成后，經(jīng)導絲置入操作鞘，經(jīng)操作鞘置入腎鏡，腎鏡直視下置入鈥激光或超聲碎石探頭進行碎石，最終將碎石塊吸出后沖出。取凈結石后用激光對憩室壁及憩室頸口黏膜進行燒灼。憩室口明顯者可先穿過導絲后用擴張器擴張破壞憩室口。最后留置腎造瘺管3 d后拔除。

圖1 穿刺針的穿刺方向和途徑 A.穿刺針向著腎盂方向穿刺；B.穿刺未向著腎盂方向穿刺 圖2 穿刺到達腎盂拔除針芯可見水滴從針尾流出 圖3 經(jīng)穿刺針置入導絲到達腎盂或腎盞 A.穿刺針穿過憩室到達腎盂；B.B超顯示穿刺針穿過憩室到達腎盞,箭頭為穿刺針，五角星為憩室 圖4 沿導絲置入擴張器逐級擴張 A.擴張器未到確切深度時其尾端未見水滴流出；B.擴張器擴到憩室時可見水滴從尾端流出

2 結果

3例出現(xiàn)導絲滑出、擴張通道偏離未能完成PNCL，二期手術采用跨憩室穿刺擴張后順利完成PNCL，均為開展該技術初期未采用跨憩室穿刺法，2例憩室<2.5 cm，1例憩室位于上極且憩室壁較薄(導絲和擴張器經(jīng)較薄的壁穿出)。其余10例均一次性完成超聲引導下PNCL，其中4例采用跨憩室穿刺PNCL, 6例未采用跨憩室穿刺PNCL。手術時間78～180 min，平均125 min。均未出現(xiàn)大出血、腸道損傷、胸腔損傷等較大并發(fā)癥，均未輸血。術后癥狀均緩解，緩解率100%。13例隨訪10～70個月，平均49個月，2例<3 mm小結石碎塊殘留，結石清除率84.6%(11/13)，1例隨訪2年后出現(xiàn)小結石復發(fā)，余未發(fā)現(xiàn)結石和憩室復發(fā)。

3 討論

腎盞憩室伴結石目前多采用微創(chuàng)治療方法，但治療方式無統(tǒng)一標準。體外震波碎石治療腎盞憩室伴結石國內(nèi)外報道效果都不理想[3]。因為腎盞憩室與腎盂/腎盞間僅通過一細小通道或頸口與通，即使體外碎石將結石碎開，小碎石塊也無法從狹小通道排出。腹腔鏡腎盞憩室切除術基本可達到傳統(tǒng)開放手術的效果，但相對于PCNL微創(chuàng)性略差，主要用于憩室直徑較大且突在腎臟表面的壁較薄者[6～8]。輸尿管軟鏡治療憩室結石過程中經(jīng)常會遇到尋找和通過憩室頸口困難，碎石后結石排出及憩室的徹底消除效果不如PCNL[4，5]。因此，目前國內(nèi)外應用最多的是PCNL[3～5,9]。

PNCL治療腎盞憩室合并結石，除可以把結石清除掉外，還可通過電灼憩室黏膜及擴張憩室口等操作達到消除憩室防止復發(fā)的效果。X線引導操作會增加病人和手術醫(yī)生的X線暴露的機會，B超引導下手術可以避免射線暴露對患者及醫(yī)務人員的影響，同時降低治療費用[10～12]。B超引導PNCL治療腎盞憩室有其的特殊性，相對于普通腎結石的治療或X線下PNCL更有挑戰(zhàn)，主要包括如下：①超聲引導下很難清楚顯示通道擴展的深度和位置，容易在操作過程中出現(xiàn)擴張不足或偏離預定目標；②在放置導絲時，由于憩室頸口狹小導絲很難經(jīng)該口到達腎盂或輸尿管只能蜷繞在憩室內(nèi)，所以當憩室較小或者憩室壁很薄時導絲不易固定而滑脫，或者導絲從較薄的憩室壁穿出到腎實質外，最終導致通道擴張的失??；③由于憩室位于腎臟的實質部分，不同于其他腎結石位于集合系統(tǒng)內(nèi)(腎的中央部位)，所以當憩室位于腎臟前側，從經(jīng)皮穿刺及擴張必將經(jīng)過較長的實質部分，甚至會穿過腎竇內(nèi)的較大血管區(qū)才能到達憩室，增加大出血的概率。位于腎前側的憩室采用經(jīng)皮腎鏡手術難度大且發(fā)生大出血的概率增加，我們不推薦行PCNL。對于憩室較小者或者憩室壁較薄且位于上極者，為防止導絲滑脫及擴張偏離，我們采用跨憩室穿刺，導絲跨過憩室置入到腎盂固定的方法，取得滿意的效果。采用跨憩室穿刺的方法可以將導絲引入腎盂或輸尿管，這樣可以避免憩室小或者憩室壁薄導絲無法固定或者經(jīng)較薄的憩室壁穿出最終導致通道擴張的失敗。本組3例出現(xiàn)導絲脫出或擴張偏離的情況導致PCNL失敗，二期采用跨憩室穿刺方法順利完成手術。雖然國內(nèi)也有關于B超引導下PCNL治療腎盞憩室伴結石的報道[13]，但是為固定導絲防止導絲在通道擴張的過程中出現(xiàn)滑脫，我們體會跨憩室穿刺的方法安全、有效。

綜上所述，超聲引導下PNCL治療腎盞憩室伴結石可行、安全有效，對于憩室較小或者憩室較薄者采用跨憩室穿刺法可提高手術成功率。