莊懷銘

(廣東省揭陽市人民醫(yī)院脊柱外科，揭陽 522000)

腰椎間盤突出癥常伴隨神經(jīng)根管狹窄，導(dǎo)致明顯的神經(jīng)壓迫并引起腰腿疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)為目前常用術(shù)式，但易引起鄰近椎體繼發(fā)病變，尤其不利于老年患者康復(fù)[1]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)作為一種新型微創(chuàng)手術(shù)，可經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，直接行神經(jīng)根松解和減壓，用于處理多類型的腰椎間盤突出，應(yīng)用前景廣泛[2]。本研究回顧性分析我院2011年1月～2016年7月采用TESSYS治療腰椎間盤突出癥并隨訪滿6個(gè)月的137例資料，評(píng)價(jià)其療效及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組137例，男96例，女41例。年齡42～76歲，平均63.1歲。均有腰腿痛，經(jīng)保守治療效果欠佳，不伴馬尾神經(jīng)癥狀。病程5個(gè)月～8年，中位數(shù)4年2個(gè)月。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)均為陽性。MRI提示腰椎單節(jié)段病變，其中L3/413例，L4/589例，L5/S135例，椎間盤旁中央型突出110例，椎間孔型27例。腰椎動(dòng)力位X線片提示無明顯椎體失穩(wěn)及滑脫。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)保守治療效果差或反復(fù)發(fā)作，MRI檢查顯示單節(jié)段病變，腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄，與臨床癥狀和體征相符，無馬尾神經(jīng)癥狀，腰椎動(dòng)力位無明顯椎體失穩(wěn)及滑脫，排除并發(fā)腫瘤、結(jié)核、出血傾向、神經(jīng)元性疾病、重要臟器功能不全以及精神異常的患者。

1.2 方法

C形臂X線機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控、定位。側(cè)臥位，患側(cè)向上，腰下墊軟枕。利多卡因穿刺點(diǎn)局部麻醉，于病變椎間盤對(duì)應(yīng)的椎間隙上關(guān)節(jié)突進(jìn)針，逐層麻醉，以穿刺針向病變椎間盤內(nèi)注射碘海醇亞甲藍(lán)混懸液。置導(dǎo)絲，插入擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，建立工作通道。置入椎間孔鏡TESSYS Multiscope(德國(guó)joimax GmbH公司)，清除致壓物，松解受壓神經(jīng)根。應(yīng)用雙極射頻對(duì)纖維環(huán)撕裂口行皺縮成形術(shù)，熱凝長(zhǎng)入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的肉芽組織和神經(jīng)末梢，電凝出血點(diǎn)止血。內(nèi)窺鏡下確定無活動(dòng)出血，硬膜囊搏動(dòng)良好，撤出手術(shù)器械，縫合傷口。出手術(shù)室前觀察下肢屈伸活動(dòng)及肌力，判斷有無神經(jīng)損傷。術(shù)后常規(guī)抗感染治療1～3 d。絕對(duì)臥床24 h后可在腰圍保護(hù)下行走，無術(shù)后并發(fā)癥者可在術(shù)后72 h內(nèi)出院。

術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthpaedic Association，JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，滿分為29分，分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越明顯[3]；應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)定肢體功能恢復(fù)情況，得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)應(yīng)用改良MacNab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

2 結(jié)果

137例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(69.7±14.1) min，術(shù)中出血量(8.9±1.3) ml，術(shù)后臥床時(shí)間(29.7±5.1) h。1例術(shù)后下肢疼痛改善不明顯，術(shù)后1周行椎間孔鏡下翻修手術(shù)，見有殘余髓核突出壓迫神經(jīng)根，部分神經(jīng)根粘連，用碘海醇亞甲藍(lán)染色，區(qū)分病變髓核與瘢痕組織，摘除突出松動(dòng)的髓核，探查神經(jīng)根松動(dòng)無壓迫，硬膜囊搏動(dòng)正常，旋轉(zhuǎn)工作通道檢查術(shù)野無殘留椎間盤髓核組織，雙極射頻止血，術(shù)后疼痛緩解。其余患者術(shù)后腰腿痛癥狀即刻緩解，患側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)均轉(zhuǎn)為陰性。典型手術(shù)前后影像學(xué)對(duì)比見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后MRI對(duì)比：術(shù)前(A、B)提示L5/S1椎間盤旁中央型突出，術(shù)后6個(gè)月(C、D)提示突出的椎間盤組織完全切除，無復(fù)發(fā)

術(shù)后6個(gè)月隨訪，無復(fù)發(fā)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。JOA評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)見表1，JOA評(píng)分顯著升高，ODI明顯下降(均P<0.01)。依據(jù)改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)98例，良32例，可6例，差1例，優(yōu)良率94.9%。

表1 手術(shù)前后JOA評(píng)分、ODI變化

2例為電話隨訪，無完整JOA和ODI數(shù)據(jù)，故排除

3 討論

神經(jīng)根管狹窄為腰椎間盤突出癥的常見合并癥，小關(guān)節(jié)狹窄、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)囊增生、椎間關(guān)節(jié)肥厚性增生以及骨贅形成，均會(huì)造成神經(jīng)根管狹窄[4,5]。椎間盤突出癥的治療需要同時(shí)對(duì)椎間盤及其周圍的軟組織、部分骨性組織進(jìn)行減壓[6]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)通過直接切除病變部位的椎間盤達(dá)到減壓的目的，存在切口大、易感染、易破壞腰椎結(jié)構(gòu)、增加骨折風(fēng)險(xiǎn)等弊端。近年來，微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅速，絕大部分類型的腰椎間盤突出癥都可以在脊柱內(nèi)窺鏡下治療。TESSYS技術(shù)采用后外側(cè)入路，應(yīng)用特制環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，內(nèi)鏡下“由外向內(nèi)”進(jìn)入椎管，對(duì)突出椎間盤組織進(jìn)行摘除，同時(shí)探查硬膜外間隙、神經(jīng)根、側(cè)隱窩，具有安全、適應(yīng)證廣、可在局麻下操作等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[7,8]。本研究137例采用TESSYS技術(shù)治療，均順利完成手術(shù)，僅在2011年有1例因下肢疼痛癥狀無明顯緩解行椎間孔鏡下翻修手術(shù)。Nellensteijn等[9]回顧性分析123篇關(guān)于椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)，TESSYS優(yōu)良率(改良MacNab標(biāo)準(zhǔn))中位數(shù)為85%(72%～94%)。本組術(shù)前均主訴腰腿痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，術(shù)后除1例外腰腿痛癥狀均即刻緩解，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)均轉(zhuǎn)為陰性，術(shù)后6個(gè)月隨訪，JOA評(píng)分明顯高于治療前，ODI顯著下降，無復(fù)發(fā)病例。本組1例術(shù)后癥狀緩解不明顯，分析其原因可能為：①突出物較大，椎間孔鏡內(nèi)操作局限，摘除范圍??；②本例為早期病例，操作不夠熟練，髓核摘除不完全。

綜上所述，椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有出血少、癥狀改善明顯、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，但因術(shù)中需要反復(fù)透視，醫(yī)務(wù)工作者需充分做好職業(yè)暴露防護(hù)工作，且因椎間孔鏡下視野狹小，需及時(shí)清除出血、水霧等干擾因素，切忌盲目操作[10]；此外，本組均為單節(jié)段病變，或僅需單節(jié)段手術(shù)，有嚴(yán)重腰椎失穩(wěn)、滑脫者不可盲目施行此術(shù)。