岳 兵 葉志方 王澤昊 蔣國(guó)強(qiáng)

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，寧波 315020)

多節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥在老年人群中患病率尤高，影像學(xué)上表現(xiàn)為腰椎呈多節(jié)段廣泛退行性病變伴側(cè)隱窩狹窄，癥狀不典型，診斷不明確是主要特點(diǎn)[1]。臨床醫(yī)生常采取多節(jié)段開放手術(shù)徹底減壓并輔以內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，但手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等諸多不利因素。在多節(jié)段腰椎退行性疾病中，大多數(shù)的責(zé)任節(jié)段僅為單一節(jié)段，因此，如何精準(zhǔn)識(shí)別責(zé)任節(jié)段，同時(shí)微創(chuàng)治療這類疾病一直是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。我科2013年8月～2017年8月應(yīng)用選擇性神經(jīng)根阻滯(selective nerve root block, SNRB) 精準(zhǔn)定位聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)治療多節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，獲得良好療效,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組92例，男48例，女44例。年齡56～93歲，平均64.6歲。病程0.5～20年，中位病程5年。臨床表現(xiàn)為患側(cè)沿坐骨神經(jīng)區(qū)域持續(xù)放射性腿痛?；紓?cè)直腿抬高試驗(yàn)均陽性，查體未見能提示具體神經(jīng)支配節(jié)段的感覺及肌力減退。入院時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[2]5.0～8.6分，平均6.7分。均行全面影像學(xué)檢查，包括腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片、CT及MRI，CT示2個(gè)以上節(jié)段小關(guān)節(jié)突增生，側(cè)隱窩≤3 mm，證實(shí)為多節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥但不能明確具體責(zé)任節(jié)段。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)下肢放射性癥狀為主，持續(xù)性，VAS評(píng)分≥5分；②影像學(xué)表現(xiàn)為至少2個(gè)節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄；③影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符；④結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)不能定位某一具體責(zé)任節(jié)段；⑤經(jīng)過至少半年保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯腰痛；②腰椎間盤突出癥；③腰椎不穩(wěn)及滑脫；④中央型腰椎管狹窄癥；⑤合并脊柱腫瘤、結(jié)核、盆腔內(nèi)及下肢關(guān)節(jié)等疾??；⑥身體狀況差不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)判責(zé)任神經(jīng)根 根據(jù)患者病史、體征及影像學(xué)上腰椎側(cè)隱窩狹窄的表現(xiàn)，再結(jié)合高年資醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，將多個(gè)可能受累的神經(jīng)根進(jìn)行嚴(yán)重程度的預(yù)先判斷并排序，然后按序依次進(jìn)行神經(jīng)根阻滯，直至找出責(zé)任神經(jīng)根。如遇穿刺或阻滯失敗，改日再重新操作。

1.2.2 尋找責(zé)任神經(jīng)根 首先對(duì)預(yù)判第一位的神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，阻滯后送患者回病房，患者可以根據(jù)自身情況適當(dāng)活動(dòng)，24 h后再次評(píng)估VAS評(píng)分。VAS緩解率計(jì)算公式[3]：(阻滯前VAS評(píng)分-阻滯后VAS評(píng)分)/阻滯前VAS評(píng)分×100%。若阻滯1條神經(jīng)根24 h內(nèi)最大VAS緩解率≥70%，可確定其為責(zé)任神經(jīng)根，然后應(yīng)用PTED減壓責(zé)任側(cè)隱窩及責(zé)任神經(jīng)根。對(duì)于不能通過SNRB確認(rèn)單根責(zé)任神經(jīng)根的患者，行常規(guī)術(shù)式即多節(jié)段切開、減壓、內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2.3 SNRB 俯臥位，以擬阻滯神經(jīng)根的椎間孔出口處為靶點(diǎn)(骶1神經(jīng)根以第一骶孔中心點(diǎn)為靶點(diǎn))，在C 形臂X線機(jī)輔助下，18G長(zhǎng)穿刺針通過腰椎旁側(cè)至椎間孔出口處(貼近椎弓根外下緣但不進(jìn)入椎間孔)，如果刺激神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)沿神經(jīng)走行區(qū)域放射痛，稍退針尖并注入碘海醇造影劑0.5 ml，透視見造影劑沿神經(jīng)根走行分布，再注入阻滯藥液0.5 ml(1%利多卡因0.25 ml+復(fù)方倍他米松0.25 ml)。如果注入造影劑后未見造影劑沿神經(jīng)根走行分布，反復(fù)調(diào)整針尖位置及注入造影劑確認(rèn)，直至神經(jīng)根顯影再注射阻滯藥液。

1.2.4 PTED減壓責(zé)任側(cè)隱窩及責(zé)任神經(jīng)根 患者屈髖屈膝俯臥于拱形墊枕，腹部懸空，C形臂X線機(jī)透視標(biāo)記棘突連線和責(zé)任間隙水平線、髂嵴線及安全線。根據(jù)手術(shù)節(jié)段、靶點(diǎn)及患者體型制定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑。常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉。在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下將長(zhǎng)穿刺針穿至靶點(diǎn)并通過逐級(jí)擴(kuò)張建立工作通道。利用環(huán)鋸磨除增生的上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔及側(cè)隱窩，然后根據(jù)需要切除椎間孔內(nèi)增厚的黃韌帶、突出的椎間盤或脫出的髓核組織，進(jìn)一步分離并全面松解神經(jīng)根，并對(duì)纖維環(huán)破口進(jìn)行射頻熱凝纖維環(huán)成形。神經(jīng)根周圍注入3 ml藥液(0.375%羅哌卡因2 ml+復(fù)方倍他米松1 ml)后拔除工作管道并關(guān)閉切口。術(shù)后臥床3 d后可佩戴腰圍適當(dāng)下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

VAS緩解率，不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、日本矯形外科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰腿痛評(píng)分[4]和功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 SNRB

22例未能通過神經(jīng)根阻滯確認(rèn)單根責(zé)任神經(jīng)根；70例24 h內(nèi)最大VAS緩解率≥70%，即明確單根責(zé)任神經(jīng)根，具體責(zé)任神經(jīng)根分布情況：L415例，L534例，S121例。單根SNRB用時(shí)10～15 min?；颊呔邮躊TED減壓責(zé)任側(cè)隱窩及神經(jīng)根。

2.2 PTED

70例PTED減壓側(cè)隱窩及責(zé)任神經(jīng)根手術(shù)時(shí)間60～95 min，平均75 min。術(shù)中未發(fā)生損傷神經(jīng)根及硬脊膜破裂等并發(fā)癥，術(shù)后均未發(fā)生感染。術(shù)后3 d腰椎CT示上關(guān)節(jié)突已大部分切除，側(cè)隱窩減壓充分(圖1)。

2.3 臨床評(píng)估

70例獲得1年以上隨訪，PTED術(shù)后3 d、1年VAS、JOA評(píng)分和ODI明顯優(yōu)于入院時(shí)(表1)。

圖1 A. 男，71歲，腰椎MR示L4～5右側(cè)側(cè)隱窩狹窄；B.選擇性神經(jīng)根阻滯確認(rèn)右側(cè)L5神經(jīng)根為責(zé)任神經(jīng)根；C.環(huán)鋸磨除右側(cè)L5上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大側(cè)隱窩；D.椎間孔鏡下減壓責(zé)任神經(jīng)根；E.術(shù)后3 d復(fù)查CT示右側(cè)L5上關(guān)節(jié)突及側(cè)隱窩減壓徹底

表1 70例多節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥PTED治療前后腿痛VAS、JOA評(píng)分和ODI比較

VAS、JOA評(píng)分和ODI組內(nèi)分別兩兩比較，P均<0.05

3 討論

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的發(fā)病基礎(chǔ)主要是由于年齡增長(zhǎng)，椎間盤逐漸退化，隨著髓核水分的丟失和纖維環(huán)的斷裂，椎間盤的承載能力下降，出現(xiàn)椎間隙變窄、節(jié)段失穩(wěn)；代償反應(yīng)導(dǎo)致小關(guān)節(jié)肥大、黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅形成，與膨隆的纖維環(huán)共同造成腰椎側(cè)隱窩狹窄癥[6]。當(dāng)癥狀較重且非手術(shù)治療無效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療[7]。手術(shù)治療主要是對(duì)責(zé)任節(jié)段的側(cè)隱窩徹底減壓，松解受壓迫的神經(jīng)，同時(shí)盡量保證脊柱的穩(wěn)定性，從而緩解患者的癥狀。但目前針對(duì)腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的主要手術(shù)方案為后正中入路關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除、側(cè)隱窩減壓術(shù)，會(huì)破壞脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，所以往往需要同時(shí)進(jìn)行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)[8]，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[9]，尤其是需要進(jìn)行多節(jié)段手術(shù)時(shí)上述風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率將更高[10]。因此，針對(duì)多節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，最佳治療方案首選局麻、耗時(shí)短、不需內(nèi)固定的微創(chuàng)治療方案。因?yàn)榫致榭梢员苊馊閷?dǎo)致的諸多不利因素，諸如復(fù)蘇慢、誤吸、肺炎、眼睛長(zhǎng)時(shí)間受壓所致視網(wǎng)膜脫落等；耗時(shí)短可在一定程度減少術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥；不用內(nèi)固定一方面減少手術(shù)創(chuàng)傷及出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，另一方面也可以避免因骨質(zhì)量不佳導(dǎo)致的術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)等情況。

近年來，隨著影像引導(dǎo)設(shè)備和介入治療理念的快速發(fā)展，SNRB在臨床廣泛開展起來，因微創(chuàng)、準(zhǔn)確的技術(shù)優(yōu)勢(shì)取得良好的療效[11]。具體方法為在影像設(shè)備引導(dǎo)下，對(duì)可能引起癥狀的病變神經(jīng)根穿刺并注入鎮(zhèn)痛消炎藥液(麻醉藥和糖皮質(zhì)激素)。阻滯的作用機(jī)制主要有以下兩點(diǎn)[12]：①局麻藥可通過阻斷產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)活動(dòng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；②糖皮質(zhì)激素通過抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作用，一方面減少炎性介質(zhì)和免疫物質(zhì)的釋放，從而減少對(duì)傷害感受器的刺激和致敏，另一方面減輕神經(jīng)根的充血、水腫，間接起到減壓作用，增加神經(jīng)根血供，從而達(dá)到治療根性神經(jīng)痛的目的，改善患者癥狀。

需要強(qiáng)調(diào)的是，SNRB不僅具有治療作用，診斷不明確時(shí)，尤其是面對(duì)臨床或影像學(xué)診斷不明確的多節(jié)段腰椎管狹窄患者，SNRB還具有一定的診斷價(jià)值。在操作過程中，當(dāng)穿刺針刺到責(zé)任神經(jīng)根可以復(fù)制癥狀作為第1次確認(rèn)，當(dāng)注入鎮(zhèn)痛消炎藥液癥狀即刻緩解為第2次確認(rèn)。通過確認(rèn)責(zé)任神經(jīng)根及觀察癥狀緩解情況，不僅有助于明確診斷，而且在一定程度上還能為后續(xù)治療提供參考方案[13]。

本研究SNRB的目的是明確具體責(zé)任神經(jīng)根，所以穿刺針尖選擇在椎間孔外，即神經(jīng)根從椎間孔穿出的位置，切記不要進(jìn)入椎間孔，優(yōu)點(diǎn)在于藥液不會(huì)作用到其他神經(jīng)根，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。同時(shí)，當(dāng)透視發(fā)現(xiàn)穿刺針已到達(dá)椎間孔外時(shí)，為進(jìn)一步保證阻滯的成功，尚需注入造影劑進(jìn)行神經(jīng)根造影再次確認(rèn)，如果透視見造影劑未進(jìn)入椎管且沿神經(jīng)根向外走行，證明穿刺位置良好，下一步可以注入阻滯藥液。

對(duì)于SNRB應(yīng)用藥液的劑量，F(xiàn)urman等[14]認(rèn)為注射藥液體積與發(fā)生彌散幾率有關(guān)：藥液體積0.5 ml，彌散幾率為30%；藥液體積1 ml，彌散幾率為67%；藥液體積為1.5 ml，彌散幾率為87%；藥液體積為2 ml，彌散幾率為90%。以診斷為目的時(shí)，為避免藥液同時(shí)對(duì)2條或2條以上的神經(jīng)根起作用，故建議藥液體積不超過0.5 ml，此觀點(diǎn)也得到其他學(xué)者[15]的認(rèn)可。因此，我們選擇0.5 ml藥液(1%利多卡因0.25 ml+復(fù)方倍他米松0.25 ml)進(jìn)行阻滯。

隨著微創(chuàng)脊柱外科的迅猛發(fā)展，PTED作為一種新型的脊柱微創(chuàng)技術(shù), 具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)今最具發(fā)展?jié)摿Φ募怪鶅?nèi)鏡技術(shù)。與治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等開放性手術(shù)相比，PTED具備以下優(yōu)點(diǎn)[16～18]：在局麻下進(jìn)行，避免全麻引起的諸多不利因素；能時(shí)刻與患者溝通，減少神經(jīng)損傷的幾率；可以通過切除部分上關(guān)節(jié)突完成椎間孔成形、神經(jīng)根管減壓等；可切除部分黃韌帶及椎間盤完成椎管減壓；對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞少，不需要廣泛剝離肌肉等軟組織，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響?。黄つw切口僅7 mm，術(shù)中出血少，術(shù)后無須放置引流管，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低；可早期下床活動(dòng)，住院時(shí)間短，大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

PTED后我們選擇3 ml藥液(0.375%羅哌卡因2 ml+復(fù)方倍他米松1 ml)是因?yàn)椋阂皇禽^多量的藥液可以對(duì)神經(jīng)周圍的無菌性炎癥介質(zhì)起到?jīng)_洗的作用；二是較多量的藥液可以在局部停留更長(zhǎng)的時(shí)間以維持阻滯的療效[19]；三是羅哌卡因的麻醉效果比利多卡因更持久。

我們除常規(guī)切除部分上關(guān)節(jié)突進(jìn)行椎間孔成形、減壓側(cè)隱窩及責(zé)任神經(jīng)根管，還要適當(dāng)去除增生肥厚的黃韌帶及突出的椎間盤以進(jìn)一步完成椎管減壓，PTED治療后1年效果明顯好于入院時(shí)和PTED治療后3 d，證明充分減壓的優(yōu)越性。

總之，腰椎退行性疾病的治療原則是提倡階梯治療、循序漸進(jìn)的過程，對(duì)于多節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，通過微創(chuàng)理念與精準(zhǔn)操作，SNRB聯(lián)合PTED類似于先瞄準(zhǔn)后射擊，可以達(dá)到緩解患者癥狀、提高生活質(zhì)量的效果。