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        介入栓塞治療腦動靜脈畸形*

        2019-07-09 05:49:32蓋延廷簡新革李彥江檀書斌彭方強劉旻諦宋冬雷
        中國微創(chuàng)外科雜志 2019年6期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        王 威 蓋延廷 簡新革 李彥江 檀書斌 彭方強 劉旻諦 宋冬雷

        (冬雷腦科醫(yī)生集團 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院神經(jīng)外二科,上海 200125)

        腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation,AVM)自然發(fā)病率約1/10萬,發(fā)病高峰年齡為20~39歲[1]。腦AVM最常見的臨床癥狀是腦出血,全球腦AVM患者每年出血發(fā)生率為2%~4%[2],再發(fā)出血率達到50%。Richling等[3]認為治療腦AVM 的方法主要有血管內(nèi)栓塞、顯微手術(shù)和立體定向放射治療,上述方法可以單獨使用也可聯(lián)合應(yīng)用。如何提高AVM的治愈率一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。2015年9月~2017年10月我們對84例腦AVM采用介入栓塞治療,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組84例,男51例,女33例。年齡12~65歲,平均34歲。首發(fā)癥狀: 癲癇大發(fā)作8例,頭痛72例,耳鳴2例;2例體檢頭顱磁共振檢查偶然發(fā)現(xiàn)AVM。合并自發(fā)性腦出血33例(腦實質(zhì)出血26例、腦室出血5例、蛛網(wǎng)膜下腔出血2例),顏面皮膚漫狀血管瘤2例。Speztler-Martin(S-M)分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級32例,Ⅲ級22例,Ⅳ級18例,Ⅴ級2例。部位:大腦半球78例(額葉38例、顳葉21例、枕葉11例、基底節(jié)區(qū)3例、彌漫性生長5例),小腦半球4例,腦干2例。合并原發(fā)性高血壓15例,吸煙史26例,均無相關(guān)家族史。

        病例選擇標準:擇期手術(shù),年齡7~65歲,無嚴重器質(zhì)性臟器功能障礙,經(jīng)DSA明確診斷腦AVM。

        1.2 方法

        常規(guī)氣管插管,全身麻醉。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈并置入F6導(dǎo)管鞘。全腦血管造影后,根據(jù)畸形血管團的構(gòu)筑情況,制定相應(yīng)的血管內(nèi)治療策略。供血動脈直徑<2 mm且畸形團位于三級分支動脈以遠部位,采用Onyx膠(MTI公司,美國)+1.5F-Marathon微導(dǎo)管(MTI公司,美國)單獨栓塞,畸形團位于三級分支動脈以近部位,選擇1.7F-Echelon10微導(dǎo)管(MTI公司,美國)單獨栓塞;供血動脈直徑≥2 mm,聯(lián)合Axium彈簧圈(MTI公司,美國)和(或)Glubran膠(NBCA-MS;GEM,意大利)+Apollo可解脫微導(dǎo)管(MTI公司,美國)進行栓塞。對于S-M Ⅲ級以內(nèi)AVM,在進行Onyx注射時,以治愈性栓塞或提高栓塞率為目的;因血管細小或難以完全栓塞時,結(jié)合Glubran膠進行補充栓塞。對S-M Ⅳ~Ⅴ級,若患者有明顯的高危出血因素(包括高流量動靜脈瘺、畸形團內(nèi)動脈瘤等),先進行靶點栓塞,后續(xù)栓塞以減少病灶體積為目的,再次栓塞一般間隔1~2個月。當(dāng)栓塞后畸形團殘留<20%且無進一步栓塞可能時,一般考慮立體定向放射治療,大型非功能區(qū)AVM栓塞降低血流后會考慮顯微手術(shù)。

        1.3 術(shù)后處理

        對S-M Ⅲ級以內(nèi)的AVM,不論是否完全栓塞,術(shù)后均以適當(dāng)補液、激素及對癥治療為主。對S-M Ⅳ~Ⅴ級的AVM,除上述治療措施以外,給予心電監(jiān)護及控制性降低血壓6~12 h(在術(shù)前血壓基礎(chǔ)上降20%)。

        2 結(jié)果

        2.1 Onyx或聯(lián)合其他材料栓塞的情況

        67例采用Onyx膠+1.5F-Marathon或1.7F-Echelon10不可解脫微導(dǎo)管單獨栓塞;17例聯(lián)合彈簧圈和(或)Glubran膠+Apollo可解脫微導(dǎo)管栓塞。選擇栓塞血管1~2支。注膠量0.5~7 ml,平均2.4 ml。

        2.2 Onyx膠栓塞的治療效果

        術(shù)后DSA顯示畸形團不再顯影表明即刻完全栓塞:S-MⅠ級60.0% (6/10) ,Ⅱ~Ⅲ級33.3%(18/54),Ⅳ~Ⅴ級25.0%(5/20),完全栓塞率34.5% (29/84)。26例(30.9%) 進行再次或多次栓塞治療。

        2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥及隨訪

        術(shù)中微導(dǎo)管斷管1例(將斷端放置在頸外動脈),微導(dǎo)管留置1例(近端置于皮下),術(shù)中出血1例(50% Glubran膠封堵破口成功),術(shù)后出血4例(3例保守治療成功,死亡1例),無新發(fā)神經(jīng)功能障礙,并發(fā)癥發(fā)生率8.3%(7/84)。83例隨訪3~30個月,中位隨訪時間7.5月,再次出血4例(腦實質(zhì)出血3例,腦室出血1例),其中死亡1例;完全栓塞者無一例復(fù)發(fā)或再生;5例栓塞圍術(shù)期出血除1例院內(nèi)死亡外其余均恢復(fù)良好。典型病例見圖1。

        3 討論

        2015年Nerva等[4]對于未破裂腦AVM的隨機試驗研究顯示,各類治療的并發(fā)癥發(fā)生率依然較高:顯微手術(shù)達到29%,介入栓塞達到17%,放射治療達到20%。由于腦AVM治療后會引起正常灌注壓突破綜合征等并發(fā)癥,腦AVM分級越高,手術(shù)風(fēng)險也就越高[5]。立體定向放射治療用于腦深部或較小的腦AVM,但見效慢,腦AVM完全消失需要1~3年,每年仍有0.9%出血率和較高的并發(fā)癥[6]。隨著影像設(shè)備及栓塞材料的發(fā)展,介入技術(shù)及并發(fā)癥預(yù)防措施的提高,血管內(nèi)栓塞成為治療腦AVM 的主要方法之一。近年來,多數(shù)學(xué)者提出治愈性栓塞[7,8],即以完全栓塞畸形團為目的,使畸形團和引流靜脈不再顯影的治療理念。

        圖1 男,55歲,反復(fù)發(fā)作性意識喪失:A.DSA提示左顳AVM, S-M分級Ⅱ級;B.采用Sonic可解脫微導(dǎo)管(白箭頭示前后標記)和Echelon微導(dǎo)管(黑箭頭示前后標記)前后放置在供血動脈近端;C.采用高壓鍋技術(shù)先在Echelon微導(dǎo)管放置彈簧圈(長箭頭所示),后用Glubran膠封堵形成塞子;D,E.近端阻塞后Onyx膠持續(xù)注射,最后彌散到整個畸形團包括引流靜脈;F.術(shù)后即刻造影AVM完全栓塞

        3.1 栓塞前策略

        術(shù)前評估AVM的血管構(gòu)筑、形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué),制定個體化的治療方案,如血管內(nèi)栓塞和顯微外科、放射治療相結(jié)合的多種方法,以最小的代價獲得最大的利益。大型腦AVM介入栓塞治療遵循以下策略:①靶向性栓塞,主要是針對AVM的高危出血危險因素,如合并血流相關(guān)動脈瘤或畸形團內(nèi)動脈瘤、動靜脈瘺、明顯擴張的引流靜脈球(占位效應(yīng))等[9,10]。②顯微手術(shù)前栓塞主要是針對位于非功能區(qū)的病灶。栓塞手術(shù)中不易到達的深部供血動脈,縮小病灶體積,提供手術(shù)邊界,提高手術(shù)的安全性。本組2例S-M Ⅳ級由于畸形團直徑超過3 cm,位于右側(cè)額葉非功能區(qū),多次栓塞后剩余深部畸形血管,且繼續(xù)栓塞已無較好路徑,我們選擇開顱手術(shù)將其徹底切除。③放療前栓塞主要是針對位于功能區(qū)的病灶。血管內(nèi)栓塞縮小AVM體積,使其殘余畸形團最大徑>3 cm,適于放射治療,降低復(fù)發(fā)率[11]。④治愈性栓塞,Onyx完全栓塞率只有20%~24%,嚴重并發(fā)癥率5.2%~6.8%[12,13]。本組治愈性栓塞34.5%(29/84),尤其是S-M分級Ⅱ~Ⅲ級為33.3%(18/54),好于國內(nèi)外絕大多數(shù)研究報道。我們認為要獲得較高的治愈性栓塞主要取決于以下幾方面條件。①病例選擇:血管畸形分級最好在Ⅲ級以內(nèi)、非功能區(qū)、終末型供血的致密型畸形團;②供血動脈:微導(dǎo)管容易到達畸形團內(nèi)、供血動脈較為平滑且允許Onyx返流2~3 cm,特別是可解脫微導(dǎo)管的使用讓返流不再是難題,也提高了治愈率;③對于Ⅲ級以上病人最好采用分次分期栓塞,遵循先外圍后中心的原則;④一些病人由于供血動脈較為粗大,術(shù)中控制Onyx膠的返流較為困難,過去為防止黏管需要早早拔除微導(dǎo)管,而此時Onyx膠還未在畸形團內(nèi)獲得滿意彌散,現(xiàn)在采用近端阻斷增壓技術(shù)(高壓鍋技術(shù))結(jié)合可解脫注膠微導(dǎo)管在導(dǎo)管近端、解脫點的遠端聯(lián)合使用彈簧圈和(或)Glubran膠打一塞子,然后注膠可獲得事半功倍的效果[14~16],本組17例采用該技術(shù)和材料獲得一次治愈。

        3.2 圍栓塞手術(shù)期并發(fā)癥的防治

        3.2.1 腦出血 栓塞術(shù)中、術(shù)后均可能發(fā)生腦出血這種嚴重并發(fā)癥,常見原因包括:①微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲操作不當(dāng),導(dǎo)致血管破裂;②栓塞時推注壓力過大,使畸形血管團破裂;③拔管時畸形血管團明顯移位,導(dǎo)致血管斷裂;④引流靜脈急性或慢性閉塞,導(dǎo)致殘余畸形團靜脈引流不暢;⑤栓塞術(shù)后正常灌注壓突破(normal perfusion pressure breakthrough,NPPB),引發(fā)腦出血。預(yù)防方法:①微導(dǎo)絲不要進入畸形團內(nèi),否則易致出血。一旦發(fā)生出血,迅速推注50% NBCA封堵出血部位。②若有多支供血動脈,不必強求僅通過一支供血動脈獲得大范圍的栓塞,以避免栓塞晚期需要很大的推力才能使Onyx繼續(xù)彌散,通過多支路徑栓塞更為安全。③術(shù)中應(yīng)緩慢推注Onyx膠防止向靜脈擴散,若出現(xiàn)向靜脈彌散立即停止推注,等待20 s后再繼續(xù)。如果引流靜脈不再顯影,必須將畸形團徹底栓塞,一旦有殘留應(yīng)立即開顱手術(shù)切除,本組1例畸形團大部分栓塞后發(fā)現(xiàn)引流靜脈發(fā)生明顯滯留,雖然dynaCT未見出血,但為防止NPPB現(xiàn)象發(fā)生,我們采取立即手術(shù)徹底切除AVM。④術(shù)前預(yù)判治愈性栓塞的病人最好使用可解脫導(dǎo)管,以免拔管時造成血管破裂出血,否則分期栓塞比較安全。⑤對于大型高流量病灶,每次栓塞治療后應(yīng)注意控制性降壓處理,以降低腦出血的危險。

        3.2.2 微導(dǎo)管黏管 一般在使用不可解脫微導(dǎo)管進行注膠時會發(fā)生黏管現(xiàn)象,為防止拔管導(dǎo)致血管破裂而將微導(dǎo)管留置血管內(nèi),此時體外將微導(dǎo)管尾端剪斷,在壓住股動脈穿刺點后拔出動脈鞘,然后拉緊微導(dǎo)管,皮下盡量靠近股動脈剪斷微導(dǎo)管,微導(dǎo)管即刻縮回動脈腔內(nèi),加壓包扎穿刺點。預(yù)防對策:①注膠時間一般控制在20 min以內(nèi),盡量同時在空白路途和透視圖下注膠,嚴密觀察膠的返流,一旦返流超過2 cm應(yīng)考慮拔管;②盡量使用可解脫微導(dǎo)管。

        腦AVM的栓塞療效除與栓塞材料、栓塞技術(shù)有關(guān)外,還與腦AVM結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和個體差異性密切相關(guān),尤其還無法完全掌握腦AVM栓塞術(shù)中和術(shù)后發(fā)生的腦血流動力學(xué)改變,因此,期待栓塞徹底治愈大型腦AVM還相當(dāng)困難,需要更多的基礎(chǔ)研究和臨床探索。

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