林國中 馬長城 吳 超

(北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

椎管內(nèi)髓外腫瘤大多屬于良性腫瘤。對于這類腫瘤的治療，首先要考慮的是保證神經(jīng)功能盡量不受損傷，在此前提下盡可能全切腫瘤。椎板切除是椎管內(nèi)腫瘤切除的經(jīng)典顯露方式，顯露充分，但對脊柱后部結(jié)構(gòu)破壞較大，長節(jié)段椎板切除常引起脊柱不穩(wěn)定甚至畸形。半椎板切除、椎板復位成形等可以減少對脊柱穩(wěn)定性的影響，但對椎旁肌肉的分離仍比較廣泛。微通道鎖孔技術(shù)與半椎板切除相結(jié)合，可進一步減少對脊柱穩(wěn)定裝置(骨骼、韌帶和肌肉)的破壞，且具創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。2017年2月～2018年9月，我們對34例椎管內(nèi)髓外腫瘤采用微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開窗技術(shù)進行手術(shù)，均獲全切除，且脊柱穩(wěn)定性保持良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男20例，女14例。年齡18～74歲，平均38.1歲。病程4個月～5年半，中位數(shù)2年。

臨床表現(xiàn)：相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛29例，以中度刀割樣或電灼樣疼痛為主；腫瘤所在節(jié)段及以下感覺障礙(麻木)15例；肢體無力13例。首發(fā)癥狀為疼痛25例，麻木5例，肢體無力4例。19例具有上述2～3種癥狀。

體格檢查：針刺覺減退15例，肌力下降13例(Ⅲ級2例，Ⅳ級11例)，肢體腱反射減弱9例，肌張力增高1例，肢體腱反射亢進和(或)病理征陽性2例。

影像學檢查：均行MRI檢查。腫瘤均位于髓外，其中硬膜下28例，硬膜外6例。頸椎管4例，胸椎管4例，腰骶椎管26例。腫瘤在T1WI上表現(xiàn)為等或稍長T1信號28例，短T1信號3例，長T1信號3例；在T2WI上表現(xiàn)為等或稍長T2信號26例，短T2信號2例，長T2信號6例。增強掃描27例有明顯強化，其中2例均勻強化，25例強化不均勻(圖1A)；4例僅有邊緣環(huán)形強化；3例無明顯強化。腫瘤呈圓形或橢圓形，長徑0.5～2 cm。

術(shù)前診斷神經(jīng)鞘瘤25例，脊膜瘤2例，胚源性囊腫4例，單純囊腫3例。術(shù)前McCormick分級，Ⅰ級20例(神經(jīng)功能無損傷，運動正常，可有輕微感覺減退)，Ⅱ級16例(輕度運動及感覺障礙，生活自理)。

病例選擇標準：年齡15～75歲，椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤，腫瘤在2個節(jié)段以內(nèi)，術(shù)前無脊柱不穩(wěn)定，排除血管性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管，全憑靜脈麻醉，頭低俯臥位。連接電生理監(jiān)測，包括體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)、運動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)和肌電圖(electromyography，EMG)。C形臂X線機透視定位，以腫瘤為中心設(shè)計切口，需完全顯露腫瘤的頭尾兩極。行腫瘤所在節(jié)段的單側(cè)椎旁肌肉剝離，導入微通道(Fehling公司，德國，國械備20151609)，根據(jù)腫瘤位置行半椎板切除(矢狀面上腫瘤主體位于椎板下)或半側(cè)椎板間開窗(矢狀面上腫瘤主體位于椎板間黃韌帶下)，導入顯微鏡。

對于硬膜下腫瘤，硬脊膜切開并懸吊。對于神經(jīng)鞘瘤，分離腫瘤與周圍粘連，切開包膜分塊切除，大多可在保留載瘤神經(jīng)的同時將腫瘤完整切除(圖1B～E)，部分載瘤神經(jīng)難以分離，需電凝并切斷載瘤神經(jīng)才能將腫瘤完整切除。對于脊膜瘤，腫瘤在硬膜囊的附著基底較寬，可分塊切除。對于胚源性囊腫和單純囊腫，分離粘連后，盡可能完整切除。

對于硬膜外腫瘤，需仔細辨認腫瘤與硬膜囊和神經(jīng)根的關(guān)系。對于神經(jīng)鞘瘤，切開包膜，切斷兩端載瘤神經(jīng)，大多可將腫瘤完整切除。

術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)等治療。術(shù)后3、6個月及1年復查MRI，如無異?？砷g隔2～3年復查一次，如出現(xiàn)術(shù)前類似癥狀或體征，復查MRI，判斷是否復發(fā)。

臨床效果評價：①采用McCormick分級評價脊髓功能；②復查MRI評價腫瘤切除情況及脊柱序列，以未見椎管內(nèi)異常腫物為無復發(fā)，未見脊柱序列改變?yōu)榉€(wěn)定、無畸形。

2 結(jié)果

半椎板切除25例，半側(cè)椎板間開窗9例。手術(shù)時間60～120 min，平均87 min；術(shù)中出血33例10～50 ml，1例胸髓背側(cè)脊膜瘤200 ml。術(shù)中1例SEP報警，無MEP報警，手術(shù)結(jié)束時均恢復正常；術(shù)中27例EMG報警，暫停操作后恢復，手術(shù)結(jié)束時均無肌電爆發(fā)。結(jié)合術(shù)中情況及術(shù)后復查MRI，34例腫瘤均全切(圖1F)。術(shù)后2例有新發(fā)神經(jīng)癥狀：1例腫瘤所在節(jié)段針刺覺較術(shù)前輕度減退，1例下肢肌力較術(shù)前減退(術(shù)前Ⅴ級，術(shù)后Ⅳ級)。術(shù)后病理證實為神經(jīng)鞘瘤26例，皮樣囊腫、表皮樣囊腫3例，單純囊腫3例，脊膜瘤2例。均無傷口感染、腦脊液漏。術(shù)后住院時間3～7 d，平均5.4 d。

圖1 骶管神經(jīng)鞘瘤：A.術(shù)前水平位增強MRI顯示S2椎管內(nèi)硬膜外病變(白色箭頭);B.術(shù)中椎板切除后，見腫瘤(白色箭頭)位于硬膜外;C.切開包膜見腫瘤呈灰白色(白色箭頭);D.剝離腫瘤，保留載瘤神經(jīng)(黑色三角形);E.鈦夾吻合根袖硬膜囊;F.術(shù)后1個月水平位MRI顯示病變?nèi)?白色箭頭)

隨訪3～12個月，中位數(shù)6個月。術(shù)后新發(fā)癥狀情況：1例針刺覺較術(shù)前減退者，6個月后基本恢復正常；1例術(shù)后肌力較術(shù)前減退者，術(shù)后3個月恢復正常。術(shù)前癥狀情況：29例疼痛癥狀術(shù)后1個月均完全緩解；15例術(shù)前感覺減退者中14例完全恢復，1例殘余輕度感覺減退；13例術(shù)前肌力減退者均恢復正常。按McCormick分級，均為Ⅰ級。隨訪期間復查MRI，未見脊柱不穩(wěn)定或畸形，未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

對于椎管內(nèi)腫瘤，手術(shù)的根本目的在于保護和(或)恢復神經(jīng)功能，這牽涉到兩個方面：一是切除腫瘤，解除腫瘤對神經(jīng)組織的壓迫；二是要保持脊柱穩(wěn)定，避免因脊柱不穩(wěn)定或畸形影響到神經(jīng)功能。首先，要在盡量保護神經(jīng)功能的前提下切除腫瘤，這就需要手術(shù)的顯露要充分，以免手術(shù)誤損傷神經(jīng)組織；其次，要避免脊柱失穩(wěn)，這就需要減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞，或在不得不破壞的情況下重建脊柱穩(wěn)定性。如何兼顧切除腫瘤所需的顯露和對脊柱穩(wěn)定裝置的保護，是神經(jīng)外科一直在探索的問題。

椎管內(nèi)腫瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法是采用椎板切除顯露腫瘤，該方法顯露充分，但創(chuàng)傷大，破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，影響脊柱的穩(wěn)定性，甚至誘發(fā)脊柱畸形[1,2]?？赡苄枰诤蟽?nèi)固定來重建脊柱穩(wěn)定性，但會降低脊柱活動度，加重鄰近節(jié)段退變，也影響腫瘤復發(fā)的判斷和手術(shù)。半椎板切除可減少肌肉剝離，保留棘突、半側(cè)椎板和棘上棘間韌帶，有利于脊柱穩(wěn)定[3,4]。但傳統(tǒng)的半椎板切除為了達到充分顯露的目的，對術(shù)側(cè)肌肉剝離仍較為廣泛。微通道可以最大化利用解剖空間，在提供同樣的椎管顯露情況下，其肌肉剝離范圍和切口長度均較傳統(tǒng)的牽開器小[5]。將半椎板切除與微通道鎖孔顯微手術(shù)相結(jié)合，可在達到傳統(tǒng)顯微手術(shù)的腫瘤切除效果的同時，將手術(shù)創(chuàng)傷進一步縮小，減少對脊柱穩(wěn)定裝置(骨骼、韌帶和肌肉)的破壞，從而更好地維持脊柱穩(wěn)定性[5,6]，且具有出血少、術(shù)后反應(yīng)輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)點[5]。本組術(shù)中出血量除1例胸髓背側(cè)脊膜瘤因血供豐富，硬膜外出血洶涌導致總失血量達200 ml外，余均為10～50 ml，術(shù)后住院時間3～7 d，平均僅5.4 d。

但微通道鎖孔手術(shù)畢竟操作空間相對狹窄，因此要注意適應(yīng)證的選擇。對于偏向椎管一側(cè)的髓外硬膜下腫瘤，可采用半椎板切除入路[3,7]。對于微通道鎖孔技術(shù)，還要對腫瘤的性質(zhì)、血運、質(zhì)地及對脊髓和神經(jīng)根的影響做綜合分析，這需要在術(shù)前仔細分析臨床及影像學資料。首先，腫瘤應(yīng)位于髓外并偏于椎管一側(cè)，最好位于脊髓背側(cè)或側(cè)方。瘤蒂或腫瘤供血在切除半椎板后要易于處理。完全位于脊髓腹側(cè)的腫瘤也可通過單側(cè)鎖孔切除[8]。本組1例胸椎管脊膜瘤完全位于脊髓腹側(cè)，長徑1 cm，通過單側(cè)鎖孔完全切除，且神經(jīng)功能良好。但為避免脊髓損傷，一定要慎重選擇脊髓腹側(cè)腫瘤[8]。其次，腫瘤不宜過大，尤其在軸位上不宜超過椎管2/3。采用半椎板入路時，頸椎單側(cè)椎板可切除范圍約2 cm，腰椎為1.5～2.0 cm，而胸椎由于肋橫突關(guān)節(jié)的影響，可切除范圍為1.0～1.5 cm[9]。椎間孔及椎旁通過調(diào)整微通道的角度可顯露范圍大約為3 cm，而在矢狀面可顯露范圍則要大得多。第三，應(yīng)為良性腫瘤，惡性腫瘤或一些體積較大又不能分塊切除的腫瘤(如血管網(wǎng)織細胞瘤等)，也不宜采用此法[10]。具體來講，硬膜外神經(jīng)鞘瘤和脫出髓核，硬膜下神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、胚源性囊腫及單純囊腫等，都可采用此方法手術(shù)[5,11]。第四，腫瘤應(yīng)容易與脊髓分離，如腫瘤與脊髓神經(jīng)粘連重，或包裹脊髓及重要神經(jīng)血管，不必盲目追求微通道手術(shù)[10]。

微創(chuàng)的一個基本前提是避免脊髓神經(jīng)損傷，手術(shù)均在顯微鏡下進行，仔細辨認腫瘤包膜，分離與血管、神經(jīng)根及脊髓的粘連。在腫瘤的兩極釋放腦脊液，釋放囊變腫瘤的囊液和電凝瘤體使其皺縮，均可增加操作空間[5]。有了操作空間后，先處理腫瘤的供血血管及瘤蒂，可減少出血，保持術(shù)野清晰。對于可分塊切除的腫瘤，不必盲目追求整塊切除，可先瘤內(nèi)分塊切除減壓，直到能在不損傷神經(jīng)組織的前提下銳性分離與脊髓及神經(jīng)根的粘連，徹底切除腫瘤，避免損傷脊髓[8]。對于胚源性囊腫和單純囊腫，如整體切除存在困難，可在做好保護的前提下，先清除囊內(nèi)容物，最后切除囊壁。本組36例腫瘤均獲全切，說明病例選擇得當，合理利用顯微外科技術(shù)，是可以做到經(jīng)微通道切除髓外腫瘤的。

綜上所述，微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開窗技術(shù)是治療椎管內(nèi)髓外良性腫瘤的微創(chuàng)治療方法，有利于保留脊柱的正常結(jié)構(gòu)和肌肉附著，有利于保持脊柱的完整性及穩(wěn)定性。恰當選擇適應(yīng)證是手術(shù)安全可靠的保證，合理利用顯微神經(jīng)外科技術(shù)可幫助減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。