李麗莉，鄢 丹，王 琨，甄 霞，楊 璐，孫路路#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京 100038； 2.臨床合理用藥生物特征譜學(xué)評(píng)價(jià)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100038)

20世紀(jì)90年代初，國(guó)際藥學(xué)會(huì)議上首次提出藥學(xué)服務(wù)的概念。美國(guó)作為臨床藥學(xué)服務(wù)較為發(fā)達(dá)的國(guó)家，對(duì)臨床藥學(xué)教育非常重視，2000年美國(guó)教育部規(guī)定，只有獲得藥學(xué)博士學(xué)位者，才能參加住院藥師培訓(xùn)。這種培訓(xùn)就是PGY(post graduate year)教育培訓(xùn)體系，即PGY1和PGY2培訓(xùn)。PGY1為第1年的普通培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)達(dá)到通科臨床藥師的水平；PGY2是在第1年培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)入專(zhuān)科領(lǐng)域深入學(xué)習(xí)，成長(zhǎng)為專(zhuān)科臨床藥師。我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型的概念起源于21世紀(jì)初，2002年原衛(wèi)生部將“藥學(xué)部門(mén)工作要轉(zhuǎn)型和藥師概念與職責(zé)要轉(zhuǎn)變”這一概念寫(xiě)入了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中。要實(shí)現(xiàn)由供應(yīng)保障型向以患者為中心藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，迫切需要一大批高素質(zhì)、能解決臨床合理用藥問(wèn)題的醫(yī)院藥師。從2000年開(kāi)始，北京地區(qū)率先開(kāi)展了住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)工作，對(duì)擬從事醫(yī)院藥學(xué)工作的本科及以上畢業(yè)生進(jìn)行醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，目的是培養(yǎng)具備通科藥師和通科臨床藥師能力的合格人才，以促進(jìn)安全、有效和經(jīng)濟(jì)地用藥。2006年北京市衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)首批認(rèn)證了14家醫(yī)院藥劑科，到目前已有17家，各醫(yī)院經(jīng)過(guò)多年的教學(xué)實(shí)踐，在教學(xué)計(jì)劃制定、師資培訓(xùn)和教學(xué)質(zhì)量評(píng)估等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。輪轉(zhuǎn)出組考核作為住院藥師培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是評(píng)價(jià)、檢驗(yàn)和控制培訓(xùn)質(zhì)量的重要手段。現(xiàn)就首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)住院藥師培訓(xùn)過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)，介紹住院藥師出組考核體系的制定與實(shí)施，為其他醫(yī)院提供參考。

1 建立和實(shí)施方法

1.1 住院藥師考核模式

住院藥師的考核分為過(guò)程考核和結(jié)業(yè)考核[1]。過(guò)程考核主要由月考核、出組考核和年終考核組成。月考核即日常工作考核，包括考勤、勞動(dòng)紀(jì)律和檢查作業(yè)等，由帶教老師完成；出組考核即學(xué)員每輪轉(zhuǎn)完1個(gè)專(zhuān)業(yè)組，教師對(duì)學(xué)員進(jìn)行的考核，以檢測(cè)學(xué)員在本專(zhuān)業(yè)組學(xué)習(xí)及教師的教學(xué)情況；年終考核即每年末由教育處組織安排對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論和技能的考核。結(jié)業(yè)考核指的是輪轉(zhuǎn)2或3年后的一階段考核。

1.2 出組考核流程

以往的出組考核是由帶教老師自己組織，按照考核手冊(cè)要求的內(nèi)容實(shí)施考核，然后給出考核成績(jī)。2015年北京市衛(wèi)計(jì)委組織的基地動(dòng)態(tài)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，由于各專(zhuān)業(yè)組工作的局限性，帶教老師知識(shí)層面的差異及對(duì)考核手冊(cè)的不同理解，不同教師掌握的出組考核的標(biāo)準(zhǔn)不同，故培訓(xùn)學(xué)員的質(zhì)量參差不齊。針對(duì)上述問(wèn)題，我院按照《北京市醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則(2013版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《細(xì)則》)的要求，以考核手冊(cè)為模板，組織教師分別制定各專(zhuān)業(yè)的出組考核計(jì)劃。首先制定了考核流程，流程中規(guī)定考核的主持人為帶教老師，其負(fù)責(zé)邀請(qǐng)考官、考核全過(guò)程的組織和掌控整個(gè)考核的節(jié)奏；另外，主持人還要負(fù)責(zé)介紹考試的流程及備考學(xué)員。規(guī)定考核小組成員中必須有基地主任或教學(xué)秘書(shū)，便于控制考核標(biāo)準(zhǔn)的一致性，同時(shí)有利于基地主任和教學(xué)秘書(shū)掌握各專(zhuān)業(yè)組培訓(xùn)質(zhì)量的第一手材料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過(guò)程存在的問(wèn)題，根據(jù)考核結(jié)果反饋學(xué)習(xí)效果并進(jìn)行改進(jìn)[2]。出組考核流程包括理論考核、技能考核、查閱資料、考核情況復(fù)核及意見(jiàn)反饋。教育處負(fù)責(zé)考核流程的質(zhì)控，考核結(jié)果合格者，出組進(jìn)入下一個(gè)專(zhuān)業(yè)組；考核不合格者，擇期補(bǔ)考；補(bǔ)考不合格者，延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間、重新輪轉(zhuǎn)。

1.3 出組考核計(jì)劃

《細(xì)則》要求，住院藥師在3年的培訓(xùn)中要完成門(mén)診、住院、急診、藥庫(kù)、藥檢和臨床藥學(xué)等部門(mén)的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。我院將考核手冊(cè)規(guī)定的出組考核的6項(xiàng)內(nèi)容(考勤、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、日常考核、專(zhuān)業(yè)能力考核、參加各種學(xué)習(xí)及科研情況和醫(yī)療差錯(cuò)事故)逐條細(xì)化，分別規(guī)定了考核方法、考核標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，注重培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立思考和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，以實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化的出組考核體系?，F(xiàn)以門(mén)診西藥房為例，介紹出組考核計(jì)劃，見(jiàn)圖1。

1.4 考勤

以平時(shí)考核成績(jī)?yōu)橹?，考官查閱學(xué)員考勤表，規(guī)定每年學(xué)員病事假不得>15 d，考勤表要求學(xué)員和帶教老師雙方簽字方有效。

1.5 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核

包括了服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患關(guān)系；工作責(zé)任心(無(wú)差錯(cuò))；醫(yī)療作風(fēng)、廉潔行醫(yī)；團(tuán)結(jié)協(xié)作、遵守制度共四個(gè)方面的考核內(nèi)容，考核成績(jī)分為優(yōu)良中差四個(gè)等級(jí)，成績(jī)?yōu)橹幸韵聻閱雾?xiàng)淘汰。我們將上述四項(xiàng)考核內(nèi)容分別制定了評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，及每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的成績(jī)，便于教師日常操作與考核。

1.6 日常工作能力考核

1.6.1 藥品調(diào)配能力考核：藥品調(diào)配能力考核主要考察學(xué)員調(diào)配流程熟練程度、在調(diào)配中對(duì)藥品的檢查情況及調(diào)配速度、準(zhǔn)確度等內(nèi)容[3]。我院規(guī)定了上述考核內(nèi)容的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括藥品調(diào)配質(zhì)量的考核和調(diào)配數(shù)量的考核2個(gè)部分。調(diào)配數(shù)量考核占80%分值，要求每日調(diào)配處方數(shù)≥300張；調(diào)配質(zhì)量考核占20%分值。規(guī)范準(zhǔn)確的調(diào)配是準(zhǔn)確發(fā)藥的前提，要求學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)配3張正確處方，同時(shí)向患者交代用法與用量和需要特殊注意的事項(xiàng)。

1.6.2 處方審核能力考核：處方審核能力是藥師在發(fā)藥崗位應(yīng)具備的綜合能力，藥師服務(wù)的能力和水平是決定患者治療結(jié)果的重要因素之一。藥師在熟練運(yùn)用基本理論和基本知識(shí)的前提下，建立臨床思維，掌握個(gè)體化用藥原則，熟悉各學(xué)科最新學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)和成果，是藥師與醫(yī)師建立良好互動(dòng)的前提[4]。處方審核能力考核以平時(shí)成績(jī)及現(xiàn)場(chǎng)考核的綜合成績(jī)作為考核結(jié)果。從審核處方的數(shù)量和質(zhì)量2個(gè)層面考核，數(shù)量考核占50%分值，要求學(xué)員實(shí)習(xí)至第4、5和6個(gè)月每日審核處方≥50張，累計(jì)發(fā)現(xiàn)不合理處方≥100例次；質(zhì)量考核占50%分值，為現(xiàn)場(chǎng)審核5張?zhí)幏降恼_率，審核5張?zhí)幏饺空_為優(yōu)，4張正確為良，3張正確為合格，全部錯(cuò)誤為差。

1.6.3 處理特殊情況的應(yīng)變能力考核：藥師應(yīng)具有較強(qiáng)的應(yīng)變能力，對(duì)周?chē)挛镉忻翡J的觀察力，能巧妙處理好窗口服務(wù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，避免醫(yī)患矛盾激化[5]。我院規(guī)定，學(xué)員熟悉藥品調(diào)撥流程及節(jié)假日藥品供應(yīng)流程等突發(fā)事件處置流程，并能獨(dú)立操作醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)熟練完成上述工作，定為優(yōu)；熟悉流程但需在別人指導(dǎo)下完成操作，定為良；了解流程但不會(huì)操作，定為中；不了解流程、不能解決問(wèn)題，定為差。

1.6.4 溝通能力考核：醫(yī)患溝通能力是一種核心的臨床能力，是緩解醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系不可或缺的關(guān)鍵要素[6]。藥師僅有專(zhuān)業(yè)知識(shí)并不能滿足實(shí)際工作的需要，還應(yīng)掌握一定的社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)和交流學(xué)等知識(shí)，熟悉交流技巧[7]。溝通能力現(xiàn)場(chǎng)考核試題范圍包括與醫(yī)師溝通藥物治療方案的能力、提供患者教育的能力和處理糾紛的能力等。指導(dǎo)教師按照上述考核范圍預(yù)先設(shè)計(jì)溝通能力的考核題庫(kù)，每次從溝通能力的考核題庫(kù)中抽取一套作為考核試題?？己顺煽?jī)≥90分為優(yōu)，≥80分為合格。

1.6.5 教學(xué)能力考核：醫(yī)院藥學(xué)是一門(mén)以患者為中心、實(shí)踐性較強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，教學(xué)過(guò)程中倡導(dǎo)主動(dòng)學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)員在課外自學(xué)、課上討論，分組學(xué)習(xí)，逐步養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣[8-9]。要求學(xué)員對(duì)藥品的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行歸納和總結(jié)，進(jìn)行課堂講解，這既培養(yǎng)了學(xué)員的協(xié)作能力，也培養(yǎng)了演講能力和教學(xué)能力。教學(xué)能力考核以平時(shí)成績(jī)作為考核結(jié)果，數(shù)量考核占80%分值，每年至少講課4次，內(nèi)容包括組內(nèi)小講課、新藥介紹、病例討論和指南學(xué)習(xí)等；質(zhì)量考核占20%分值，以平時(shí)PPT匯報(bào)成績(jī)的平均分作為考核結(jié)果。

1.7 專(zhuān)業(yè)能力考核

1.7.1 處方分析考核：處方分析與評(píng)價(jià)是藥師應(yīng)掌握的專(zhuān)業(yè)技能之一，其有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)師處方行為，提高合理用藥水平，使藥品真正安全、有效和經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用于患者。處方分析考核以平時(shí)糾正不當(dāng)處方例次數(shù)的記錄作為考核結(jié)果；數(shù)量考核要求在門(mén)診西藥房輪轉(zhuǎn)期間糾正不當(dāng)處方>10例次，得10分；質(zhì)量考核要求完成高質(zhì)量的處方分析酌情加分，最高加2分；總分≥10分為通過(guò)。

1.7.2 藥物咨詢(xún)考核：采取現(xiàn)場(chǎng)考核方式，帶教老師根據(jù)臨床工作中經(jīng)常遇到的實(shí)際問(wèn)題設(shè)計(jì)咨詢(xún)題目并給出答案要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，成績(jī)≥80分為合格。重點(diǎn)考核常用藥物如抗糖尿病藥、抗高血壓藥、調(diào)節(jié)血脂藥及鎮(zhèn)靜催眠藥等藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、用法與用量、適應(yīng)證、禁忌證、藥理作用、主要不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，以及特殊人群用藥和帶有特殊裝置藥品的使用[10]。

圖1 門(mén)診西藥房輪轉(zhuǎn)出組考核計(jì)劃Fig 1 Evaluation plan of rotation for outpatient pharmacy

1.7.3 藥品不良反應(yīng)考核：報(bào)告藥品不良反應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)在確保公眾用藥安全中發(fā)揮了重要作用。住院藥師應(yīng)掌握藥品不良反應(yīng)報(bào)告的流程及藥品不良反應(yīng)分析評(píng)價(jià)技能。藥品不良反應(yīng)考核平時(shí)成績(jī)占50%分值，填報(bào)不良反應(yīng)報(bào)告不少于2份；理論考核占50%分值，由帶教老師根據(jù)臨床工作中發(fā)生的真實(shí)案例設(shè)計(jì)不良反應(yīng)題目并給出答案要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；總分>80分為合格。

1.7.4 處方調(diào)配數(shù)量考核：處方調(diào)配能力是住院藥師應(yīng)具備的基本技能，要求在保證調(diào)配準(zhǔn)確的前提下，具有一定的調(diào)配速度。處方調(diào)配數(shù)量考核以平時(shí)成績(jī)做為考核結(jié)果，要求每日調(diào)配處方數(shù)≥300張為合格，通過(guò)查閱登記手冊(cè)核實(shí)。

1.7.5 藥品基本知識(shí)考核：為理論考核，重點(diǎn)考核《細(xì)則》中要求熟悉及掌握的臨床常用的150種藥品，考核內(nèi)容涉及藥品分類(lèi)、藥品商品名與通用名的辨識(shí)、藥品規(guī)格、藥理作用、不良反應(yīng)、藥物相互作用及配伍禁忌等，教師設(shè)計(jì)考題并給出標(biāo)準(zhǔn)答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，成績(jī)≥80分為合格。

1.7.6 調(diào)劑操作考核：為理論考核，帶教老師根據(jù)門(mén)診藥房的用藥特點(diǎn)，將使用頻次較高、易混淆和需特殊條件保存的藥品等內(nèi)容設(shè)計(jì)到考題中，考察學(xué)員掌握的程度，成績(jī)≥80分為合格。

1.7.7 藥事管理考核：為理論考核，主要考核《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等相關(guān)內(nèi)容，考察學(xué)員對(duì)于麻醉藥品、精神藥品的處方限量及門(mén)急診處方要求等知識(shí)的掌握情況，成績(jī)≥80分為合格。

2 應(yīng)用效果

我院組織教師團(tuán)隊(duì)，歷時(shí)3個(gè)月余，反復(fù)研討、修改，制定統(tǒng)一、規(guī)范的出組考核計(jì)劃，在全科推廣。經(jīng)過(guò)近1年的運(yùn)行，取得了很好的效果，此后全部采用新的出科考核計(jì)劃，共有15人次的學(xué)員先后進(jìn)行考核。其中1人在門(mén)診藥房出科考核時(shí)，考核結(jié)果為不合格，為此，帶教老師對(duì)其考核不合格的模塊進(jìn)行輔導(dǎo)，梳理知識(shí)點(diǎn)，1個(gè)月后補(bǔ)考合格，進(jìn)入下個(gè)專(zhuān)業(yè)組輪轉(zhuǎn)。考核小組匯總及復(fù)核學(xué)員的考核成績(jī)，并對(duì)學(xué)員的考核結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)估和現(xiàn)場(chǎng)反饋，對(duì)于考核成績(jī)好的模塊，給予表?yè)P(yáng)；對(duì)于掌握不太理想的知識(shí)點(diǎn)，給予指導(dǎo)意見(jiàn)，指出需要完善和提高的方面，以便在今后的培訓(xùn)學(xué)習(xí)中加以落實(shí)。

綜上所述，隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，傳統(tǒng)的藥學(xué)工作模式將被打破，藥師從幕后走向前臺(tái)，已成為連接患者、醫(yī)師、護(hù)師和藥物的重要紐帶，是確保合理用藥、實(shí)現(xiàn)最佳患者保健的關(guān)鍵因素[11-12]。我院將繼續(xù)對(duì)考核方案、組織形式和考核內(nèi)容等進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)一步明確培訓(xùn)目標(biāo)，強(qiáng)化過(guò)程管理，逐步構(gòu)建規(guī)范化、系統(tǒng)化的住院藥師培訓(xùn)考核體系。