吳佳瑤，張 穎，段 蓉，李正翔#

(1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院藥劑科，天津 300052； 2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300052)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在臨床上被定義為連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)[1]。據(jù)統(tǒng)計，妊娠婦女中，連續(xù)2次妊娠失敗的發(fā)病率為5%[2]。目前，臨床上主要通過補充孕激素，如黃體酮、地屈孕酮等，防止流產(chǎn)的發(fā)生[3]；同時，針對磷脂抗體陽性的患者給予肝素或阿司匹林治療，以預(yù)防流產(chǎn)[4]。除西藥外，中藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)也得到了廣泛認(rèn)可，中藥治療大多通過補腎補脾、補血活血預(yù)防流產(chǎn)[5]。安胎丸已在臨床上使用近20年，多年的用藥經(jīng)驗證實了其療效。本研究旨在對比觀察安胎丸與已上市的中成藥固腎安胎丸治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床療效，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月至2018年7月就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠患者84例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》(8版)[6]和臨床制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)發(fā)生2次及2次以上妊娠20周以內(nèi)的自然流產(chǎn)；閉經(jīng)，血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)>5 mIU/ml且隔日翻倍。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮解剖結(jié)構(gòu)異常者；有磷脂綜合征病史者；合并糖尿病、心臟病等慢性病病史者；男方精液異常者；夫妻雙方染色體異常者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。按就診順序?qū)⒒颊唠S機分為對照組40例和觀察組44例。對照組患者年齡26～38歲，平均(30.03±4.17)歲；流產(chǎn)次數(shù)2～4次，平均(2.20±0.56)次。觀察組患者年齡25～39歲，平均(31.00±3.50)歲；流產(chǎn)次數(shù)2～4次，平均(2.34±0.57)次。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。安胎丸屬于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院傳統(tǒng)中藥驗方，已在臨床使用多年，患者對本研究口頭知情同意。

1.2 方法

兩組患者均使用相同的西藥作為基礎(chǔ)治療：自確認(rèn)妊娠開始，補充葉酸至妊娠12周；口服地屈孕酮；孕酮水平低者加服黃體酮膠丸；群反應(yīng)抗體陽性者口服醋酸潑尼松；血漿D-二聚體水平過高者口服小劑量腸溶阿司匹林和(或)皮下注射肝素進(jìn)行抗凝治療，以上均治療至妊娠12周。在此基礎(chǔ)上，對照組患者自妊娠5周至妊娠11周加用固腎安胎丸(規(guī)格：6 g/袋)，1次1袋，口服，1日3次；觀察組患者自妊娠5周至妊娠11周加用安胎丸(組方為菟絲子75 g、續(xù)斷30 g、阿膠45 g、鹿角霜30 g、熟地45 g、白術(shù)30 g、黨參45 g、杜仲30 g、枸杞30 g、砂仁6 g、當(dāng)歸24 g、巴戟天3 g和大棗肉20枚，制成蜜丸，每丸質(zhì)量為9 g)，1次1丸，口服，早晚各1次。

1.3 觀察指標(biāo)

自妊娠4周至妊娠7周，監(jiān)測兩組患者的血清HCG、孕酮(P)水平；妊娠7～12周，B超監(jiān)測胎兒頂臀徑(CRL)；統(tǒng)計藥品費用情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]評定臨床療效。有效：患者無明顯出血，妊娠周期>12周，B超檢查可見胎心，胎兒發(fā)育情況良好；無效：患者再次流產(chǎn)。

1.5 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

1.5.1 成本的確立：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中，成本分為直接成本和間接成本。直接成本包括直接醫(yī)療費用和直接非醫(yī)療成本，前者是患者直接消耗的醫(yī)療資源成本，后者是與治療有關(guān)的一切支出；間接成本主要是勞動力成本[8]。因患者服用西藥的時間、劑量存在不一致，且其他經(jīng)濟(jì)費用混雜因素較多難以統(tǒng)一計算，故僅計算中藥的成本。中藥價格參考2018年6月醫(yī)院實際藥品價格及天津市物價局關(guān)于中藥服務(wù)費價格規(guī)定的文件。兩組患者中藥服用療程及劑量具有一致性。固腎安胎丸，1盒9袋，價格為50.30元；安胎丸，1劑75丸，價格為417.17元。兩組患者療程內(nèi)的中藥成本：對照組中藥成本=50.30/3×49=821.57元；觀察組中藥成本=417.17/75×2×49=545.10元。

1.5.2 成本-效果分析：成本-效果分析是以達(dá)到特定的臨床治療目的為衡量標(biāo)準(zhǔn)，計算采用不同干預(yù)措施實現(xiàn)單位治療效果所用的成本[9]。成本-效果比(C/E)表示單位有效率所花費的成本，其值越小表示花費的成本越低。增量成本-效果比(ΔC/ΔE)表示每增加1個單位有效率所需增加的成本。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠4～7周血清HCG、P水平比較

妊娠4～7周，兩組患者血清HCG、P水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1—2。

2.2 兩組患者妊娠7～12周B超檢查胎兒CRL比較

妊娠7～12周，B超檢查結(jié)果顯示，兩組胎兒CRL的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3；說明安胎丸對胎兒生長發(fā)育的影響與固腎安胎丸具有一致性。

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組均無脫落病例。對照組中，2例患者在妊娠12周內(nèi)胚胎停育，1例患者妊娠19周時B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大腦發(fā)育不全而終止妊娠，對照組患者臨床治療有效率為92.5%(37/40)；觀察組患者妊娠12周內(nèi)沒有發(fā)生流產(chǎn)，臨床治療有效率為100.0%(44/44)。兩組患者臨床治療有效率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.591，P=0.207)，提示安胎丸與固腎安胎丸治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效相當(dāng)。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均未發(fā)現(xiàn)與治療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

2.5 兩組治療方案的成本-效果分析

觀察組患者的C/E明顯低于對照組，說明取得單位有效率觀察組患者所花費的成本更低；ΔC/ΔE結(jié)果顯示，在對照組基礎(chǔ)上，增加1個單位有效率觀察組患者所需成本減少28.50元，說明觀察組方案具有更高的經(jīng)濟(jì)性價比，見表4。

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因多樣，有時可能由2～3種病因同時作用，其中已知的病因主要有染色體異常、內(nèi)分泌異常、凝血功能障礙、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常及免疫因素等[10]；其中，胎兒染色體異常的比例最高，且隨著夫妻雙方年齡增長風(fēng)險也增高[11]。據(jù)報道，輕度內(nèi)分泌疾病與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)沒有聯(lián)系，但如果內(nèi)分泌功能紊亂或患有內(nèi)分泌疾病而沒有得到有效控制，則會增加自然流產(chǎn)的發(fā)生概率[12]。凝血功能障礙導(dǎo)致的流產(chǎn)主要是抗磷脂抗體綜合征，磷脂抗體陽性患者的血液往往處于高凝狀態(tài)，容易造成胎盤供血不足，不利于胎兒的正常發(fā)育[13]。因此，西醫(yī)治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要通過補充孕激素、改善凝血功能以及免疫調(diào)節(jié)。

中醫(yī)認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于“滑胎”范疇，主要是由腎虛、脾腎兩虛、氣血兩虛和血熱等原因所致[14]。因此，中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要使用補腎補脾、補血活血的中藥來改善患者的體內(nèi)條件，以預(yù)防流產(chǎn)。據(jù)報道，中藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有潛在的療效，相較于西藥更加安全；與單獨應(yīng)用西藥治療相比，中藥復(fù)方單獨應(yīng)用或與西藥聯(lián)合應(yīng)用能提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的活產(chǎn)率，降低再次流產(chǎn)的發(fā)生率[15]。

安胎丸組方中，巴戟天溫腎助陽，治療宮寒不孕，現(xiàn)代研究結(jié)果證實其有促排卵的功效；熟地、枸杞子養(yǎng)血滋陰、益精填髓，精血充足是孕育胎兒的必備物質(zhì)基礎(chǔ)；黨參、白術(shù)和砂仁健脾益氣，使氣血生化旺盛，填補先天精氣之不足，并對胎兒的孕育提供能量來源；益氣與補血并行，阿膠、當(dāng)歸和大棗為良好的補血藥，并具有止血補血之功效，可預(yù)防胎漏及胎動不安，減少早期流產(chǎn)的危險；杜仲、白術(shù)和砂仁還具有安胎的功效，對于不孕不育及先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)具有良好的治療效果。

本研究比較了安胎丸與固腎安胎丸分別治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的有效率、患者血清HCG和P水平以及胎兒B超檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組患者上述指標(biāo)水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩種方案療效相當(dāng)。C/E結(jié)果顯示，取得單位有效率觀察組患者所需的成本為5.45元，明顯低于對照組的9.10元；ΔC/ΔE結(jié)果顯示，在對照組基礎(chǔ)上，增加1個單位有效率觀察組患者所需成本減少28.50元。由此，安胎丸治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠患者的療效與固腎安胎丸相當(dāng)，但費用更低，具有更高的經(jīng)濟(jì)性。但是，兩組患者西藥治療劑量以及時間存在不一致，可能對結(jié)果造成影響。