屈 征，王 瑞，李艷玲，楊 斌，石秋艷

急性缺血性卒中又稱腦梗死(cerebral Infarction，CI)是有腦動脈的閉塞導(dǎo)致的腦組織的缺氧壞死，進(jìn)而表現(xiàn)為言語不清、肢體活動不利等神經(jīng)功能缺損的一組臨床癥狀。調(diào)查研究顯示，CI目前已成為全球危害人類健康的第二大原因[1]。進(jìn)展性卒中(progressive ischemic stroke，PIS)為CI的一個亞型，通常是指發(fā)病在1 w內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀呈逐漸加重的卒中[2]。進(jìn)展性卒中由于神經(jīng)功能缺損癥狀漸進(jìn)性加重，具有更高的致殘率與致死率，為整個家庭、社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，對于進(jìn)展性腦梗死患者指南推薦早期行靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓治療，然而由于時(shí)間窗、家庭經(jīng)濟(jì)等多種因素的限制，使得真正能夠接受靜脈溶栓、血管內(nèi)治療的患者不足5%[3,4]。因此，對于大部分進(jìn)展性腦卒中患者仍是常規(guī)抗血小板聚集治療，其臨床療效及預(yù)后往往較差。阿加曲班為一種新型的抗凝劑，與傳統(tǒng)抗凝藥物相比具有分子量小、半衰期短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，我國于2005年批準(zhǔn)用于治療急性缺血性腦卒中患者[5,6]。本研究探討了小劑量阿加曲班聯(lián)合阿司匹林治療急性進(jìn)展性卒中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為我院2017年1月-2018年12月入住神經(jīng)內(nèi)科重癥病房住院治療的136名急性進(jìn)展性腦卒中患者。急性進(jìn)展性卒中的定義采用歐洲進(jìn)展性腦卒中研究組依據(jù)斯堪的那維亞評分(Scandinavi an Stroke Scale，SSS)所制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，該標(biāo)準(zhǔn)建議：任意時(shí)間內(nèi)連續(xù)兩次評估患者意識狀態(tài)、肢體運(yùn)動、眼球活動評分改變≥2分和(或)語言功能評分改變≥3分的患者考慮為PIS。入院后完善相關(guān)心臟超聲、頸部血管超聲、顱腦影響學(xué)等檢查，由臨床醫(yī)師綜合評估后明確TOAST病因分型。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性進(jìn)展性卒中定義；(2)年齡<80歲；(3)血壓≤180/100 mmHg；(4)發(fā)病時(shí)間48 h內(nèi)；(5)NHISS<18分；(6)頭部CT無出血；(7)患者或其法定代理人知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受靜脈溶栓治療；(2)接受血管內(nèi)治療；(3)血小板顯著減少；(4)凝血功能障礙；(5)48 h內(nèi)服用華法林、達(dá)比加群酯等抗凝治療；(6)明顯心、肺、肝、功能不全等；(7)近期有活動性內(nèi)臟出血。

1.2 治療方案 參考2014年中國急性缺血性卒中腦血管病二級預(yù)防指南，所有受試者住院治療期間均接受降至穩(wěn)定斑塊、清楚自由基、建立側(cè)支循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、活血化瘀等常規(guī)治療。阿司匹林組治療開始給與阿司匹林100 mg抗血小板聚集，連用14 d;阿加曲班組治療開始每天給予阿加曲班注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司)早晚各10 mg抗凝，分別用0.9%氯化鈉注射液100 ml持續(xù)靜點(diǎn)，每次持續(xù)時(shí)間為3 h，療程為7 d，8～14 d治療同阿司匹林組。

1.3 觀察指標(biāo) 有效性指標(biāo)：對比兩組治療后7 d、14 d分別NHISS評分、BI指數(shù)，了解患者近期神經(jīng)功能改善情況，依據(jù)1995年中華神經(jīng)科學(xué)會制訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評價(jià)。依據(jù)神經(jīng)功能缺損評分變化分為：(1)基本痊愈：NIHSS評分減少91%～100%；(2)顯著進(jìn)步：NIHSS評分減少46%～90%；(3)進(jìn)步：NIHSS評分減少18%～45%；(4)無改變：NIHSS評分減少17%以下；(5)惡化：NIHSS評分增加在18%以上；(6)死亡。以基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步為治療有效?？傆行?(基本痊愈+顯著改善+改善例數(shù))/患者總數(shù)×100%。安全性評價(jià)：觀察用藥期間有無消化道、皮膚黏膜、顱內(nèi)等部位出血等不良事件的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 2017年1月-2018年12月共納入本院神經(jīng)內(nèi)科重癥病房136例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的PIS患者，兩組臨床基線資料條件均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

2.2 兩組治療后短期臨床有效性的比較 阿加曲班組治療后7 d、14 d的NHISS評分較阿司匹林組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7 dt=9.186，14 dt=8.762，P<0.05)；BI指數(shù)較阿斯匹林組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7 dt=8.768，14 dt=10.296，P<0.05)(見表2)。

2.3 阿加曲班組治療14 d后各亞組比較 經(jīng)綜合評估后根據(jù)TOAST分型進(jìn)行分組，其中阿加曲班組LAA型42例，CE型39例，SAO型38例，ODC型+UND型共5例。由于ODC、UND型數(shù)量極少，故不進(jìn)行比較。經(jīng)阿加曲班治療14 d后，LAA組臨床有效率為48%;CE組治療有效率為74%;SAO治療有效率為55%,3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中CE組治療效果最佳(見表3)。

2.4 兩組不良事件比較 阿司匹林組不良事件發(fā)生率為18%，其中消化系統(tǒng)出血2例，泌尿系統(tǒng)出血1例，皮膚黏膜出血1例，顱內(nèi)出血1例，惡化13例，死亡3例；阿加曲班組不良事件發(fā)生率為14%，其中消化道系統(tǒng)出血1例，皮膚黏膜出血2例，惡化8例，死亡4例；兩組間不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05(見表4)。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組治療后NHISS評分、BI指數(shù)的比較

表3 3組間治療14 d后臨床有效性的比較

表4 3組住院治療期間不良事件的比較

3 討 論

本研究觀察了小劑量阿加曲班聯(lián)合阿司匹林治療急性進(jìn)展性卒中的有效性與安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：小劑量阿加曲班聯(lián)合阿司匹林在治療進(jìn)展性卒中方面優(yōu)于單用阿司匹林。本研究進(jìn)一步對比了急性進(jìn)展性卒中患者TOAST病因分型下各亞組之間的臨床療效，發(fā)現(xiàn)不同原因所導(dǎo)致的缺血性腦血管事件其臨床療效存在差異，其中CE組經(jīng)過短期治療后神經(jīng)功能改善最為顯著。

關(guān)于急性缺血性卒中的抗凝治療已有50多年的歷史，其抗凝治療的有效性與安全性一直飽受爭議[8]。腦梗死患者急性期凝血系統(tǒng)被激活，傳統(tǒng)的抗凝藥物低分子肝素抗凝效果好，但由于其出血風(fēng)險(xiǎn)高，臨床已很少應(yīng)用。華法林作為傳統(tǒng)的抗凝藥物，目前仍廣泛應(yīng)用于臨床，作用于凝血系統(tǒng)的多靶點(diǎn)，具有顯著的抗凝效果，在臨床應(yīng)用中由于華法林監(jiān)測不方便、個體對其敏感性有差異等原因，仍然具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。新型抗凝藥物阿加曲班直接作用于凝血酶，能夠顯著改善神經(jīng)功能缺損癥狀，且出血風(fēng)險(xiǎn)小，國內(nèi)外相關(guān)研究近年來逐漸被報(bào)道。劉夢嬋等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)初步、隨機(jī)開放研究，對比了阿加曲班、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性缺血性卒中患者的有效性與安全性，結(jié)果顯示兩種治療方案均可顯著改善神經(jīng)功能缺損，且阿加曲班對于后循環(huán)梗死有更好的療效。任麗等[11]納入了300例急性進(jìn)展性腦梗死患者，對比了阿加曲班、氯吡格雷的治療進(jìn)展性卒中臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于大動脈狹窄、后循環(huán)梗死的患者阿加曲班治療效果優(yōu)于氯吡格雷組。

阿加曲班分子量小，不依賴抗凝血酶Ⅲ，可深入血栓內(nèi)部，有效抑制與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶。在肝臟中經(jīng)P450系統(tǒng)中的CYP3A4/5代謝，半衰期一般在39～51 min，停藥后凝血功能恢復(fù)快，安全性較高[12]。國外近期一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對照試驗(yàn)(ARTSS-2)[13]對比了rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合阿加曲班治療急性缺血性卒中的有效性與安全性，ARTSS-2研究將90例受試者分為高劑量組(阿加曲班3 μg/kg/min，持續(xù)48 h，聯(lián)合rt-PA)、低劑量組(阿加曲班1 μg/kg/min，持續(xù)48 h，聯(lián)合rt-PA)和對照組(單獨(dú)rt-PA)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血發(fā)生率相似，高劑量組(2/31,7%)和低劑量組(4/30,13%)和對照組(3/29,10%)；90 d mRS 0～1分比較阿加曲班優(yōu)于由于單獨(dú)應(yīng)用rt-PA組，高劑量組(10,32%)和低劑量組(9,30%)和對照組(6,21%)。日本一項(xiàng)回顧性分析經(jīng)過嚴(yán)格篩選后選取了2289名應(yīng)用了阿加曲班的急性缺血性卒中患者，同樣選取了2289名未應(yīng)用阿加曲班治療的急性缺血性卒中患者作為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在遠(yuǎn)期預(yù)后方面無顯著差異，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率也相似(阿加曲班組和對照組；3.5% vs 3.8%，P=0.58)，證明阿加曲班治療急性缺血性卒中是安全的[14]。另一項(xiàng)Meta分析[15]納入了14個隨機(jī)對照研究，其中阿加曲班試驗(yàn)組655例，對照組638例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿加曲班能夠顯著改善進(jìn)展性缺血性患者神經(jīng)功能缺損癥狀，有利于遠(yuǎn)期預(yù)后。在安全性方面，阿加曲班和對照組均未出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)出血事件，不良反應(yīng)相比無顯著差異，提示阿加曲班具有較高的安全性。

綜上所述，對于急性進(jìn)展性卒中患者，小劑量阿加曲班聯(lián)合阿司匹林治療可能是有效的，且不增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究設(shè)計(jì)樣本量較少，其結(jié)論可靠性仍需臨床多中心、大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。