楊玉梅，封 蕾，楊 希，戴 惠，衣金秋，劉飛鳳，李玲玉，劉 錚，鮑 歡

腦卒中是危害人類健康的重要疾病。研究表明：血管再通治療(包括靜脈溶栓治療、動脈取栓治療)是缺血性卒中最佳的治療方案。然而血管再通治療有治療時間窗的限制，且越早治療獲益越大[1,2]。目前我國靜脈溶栓、血管內(nèi)治療率很低。大部分患者由于從癥狀出現(xiàn)至到達醫(yī)院(急診、門診)的時間耽誤即院前延遲，而喪失最佳救治時期[3]。如何提高時間窗內(nèi)的患者就診率是我們要急切解決的問題。我們醫(yī)院(同濟大學附屬東方醫(yī)院)是上海市11家“腦卒中救治中心”之一。承擔區(qū)域內(nèi)腦卒中高危病例的臨床篩查和救治,提供區(qū)域內(nèi)的會診和人員培訓，接收相應醫(yī)療機構轉運的腦卒中危重病例。通過前期的調(diào)研發(fā)現(xiàn)以下3個因素可能是造成院前延遲時間過長的原因：(1)卒中早期救治知識的知曉率低；(2)未使用急救車轉運；(3)首診的初級醫(yī)療機構無血管再通治療方法[3]。針對上述原因我們制訂了社區(qū)健康教育方案，在選定的社區(qū)進行多次宣講,以同時期未開展健康教育的社區(qū)作為對照，比較兩個社區(qū)院前延遲時間、靜脈溶栓率的差異。判定社區(qū)健康教育是否能縮短院前延遲時間、提高時間窗內(nèi)就診率、進而提高rt-PA靜脈溶栓率。

1 資料與方法

1.1 研究設計 2015年-2017年，我們在上海市浦東新區(qū)，選取東方醫(yī)院周邊兩個自然社區(qū)分別作為干預社區(qū)和對照社區(qū)，對年齡≧65歲的戶籍人群進行腦卒中高危人群的篩查。把兩社區(qū)篩查出的高危人群作為研究對象。對干預社區(qū)的高危人群進行腦卒中早期救治的健康教育，對照組不開展。隨訪2015年-2018年兩社區(qū)高危人群發(fā)生急性腦梗死后的就治情況。兩個社區(qū)的自然狀況：2015年干預社區(qū)戶籍人口54110人、33平方公里；對照社區(qū)戶籍人口約53191人、29平方公里。兩個地理不相鄰,但社會、經(jīng)濟狀況、年齡構成、自然條件、醫(yī)療保健與生活習慣等均有可比性。

1.2 研究對象 把兩社區(qū)的腦卒中高危人群作為研究對象，其中干預社區(qū)1504人，對照社區(qū)1526人。要求符合下述條件：(1)為社區(qū)戶籍居民，年齡大于或等于65歲；(2)滿足國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會制定的腦卒中高危人群的標準[4]；(3)所有參加篩查、隨訪居民均簽署知情同意書，本研究獲同濟大學附屬東方醫(yī)院倫理委員會批準；(4)完成前一年度腦卒中高危人群篩查和干預項目的居民不能重復計入下一年(系統(tǒng)自檢)；(5)不包括醫(yī)院門診和住院登記病例。

1.3 腦卒中院前延遲綜合健康教育宣教 制定腦卒中院前延遲綜合健康教育方案，對干預社區(qū)篩查出的高危人群進行定期宣教，對照社區(qū)只進行隨訪不進行宣教。具體方案如下[3,5]：(1)健康教育的目標：①認識到腦卒中發(fā)病后及時就醫(yī)的重要性，發(fā)病后能夠及時就醫(yī);②理解高危者為何容易發(fā)生腦卒中，以使之關注自身出現(xiàn)的癥狀和先兆癥狀;③能及時發(fā)現(xiàn)腦卒中的先兆癥狀和發(fā)病癥狀;④發(fā)病后能正確選擇運輸途徑和醫(yī)院，并將患者及時送往醫(yī)院救治。(2)健康教育內(nèi)容： ①發(fā)放腦卒中風險評分卡。對照標準進行自評;②請有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行腦卒中知識講座。 講座內(nèi)容包括：腦卒中有哪些癥狀，如何判斷卒中的發(fā)生；腦卒中的就診時機及如何做出正確就醫(yī)決策；患病時為什么要求助急救中心，這樣做會帶來什么益處，如何聯(lián)系對方、需告知對方哪些主要內(nèi)容；患病后最好送往什么醫(yī)院和科室，為什么這么做。腦卒中最有效在治療方法是超早期的血管再通治療;③發(fā)放《早期卒中識別及應對策略手冊》 圖文并茂，簡單易懂;④播放典型病例制作的視頻宣傳資料 《時間就是大腦》。 觀看后討論。強調(diào)早期就診的獲益及錯過救治時間窗而造成嚴重后果；⑤發(fā)病后如何正確選擇運輸途徑和醫(yī)院，如何描述患者癥狀，并將患者及時送往醫(yī)院救治。

1.4 隨訪兩社區(qū)高危人群發(fā)生卒中后就診情況 2015年-2018年對篩查出的高危人群進行隨訪，記錄上述人群發(fā)生腦梗死后的就診情況。包括院前延遲時間(從發(fā)病至到達醫(yī)院的時間)、轉運至醫(yī)院的交通工具(救護車、私家車、出租車)、就診時的NIHSS評分(National Institutes of Health Stroke Scale)、是否接受溶栓治療、從到達醫(yī)院至開始溶栓治療的時間(door to needle time,DNT)。比較干預社區(qū)、對照社區(qū)就診情況的差異。

1.5 數(shù)據(jù)的獲取 數(shù)據(jù)的獲取依賴于腦卒中傳報機制和電子病例系統(tǒng)。急性卒中患者(門、急診醫(yī)生輸入急性腦梗死或腦出血診斷)在醫(yī)院就診的信息上傳至區(qū)、市疾控中心。信息包括姓名、年齡、身份證號、家庭住址、聯(lián)系方式、聯(lián)系人姓名及聯(lián)系方式、發(fā)病日期、疾病診斷、分類。住院治療的急性腦梗死患者的電子病歷上傳至上海市腦卒中中心的4S系統(tǒng)，現(xiàn)病史中包括了發(fā)病時間(最后正常時間)、就診時間、DNT等數(shù)據(jù)，可被電子登記系統(tǒng)自動抽取。負責社區(qū)隨訪的醫(yī)生每3個月向我科上報隨訪人群中新發(fā)卒中名單，由我院醫(yī)生審核。對于確診的急性缺血性卒中患者，我們從電子病歷系統(tǒng)調(diào)取以下數(shù)據(jù)：發(fā)病時間、轉運方式、急救系統(tǒng)是否提前通知醫(yī)院、到達醫(yī)院(急性or 門診)時間、首診科室、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診時間、頭部CT掃描時間、頭部CT結果、首診血壓、完成心電圖檢查時間、是否進行了溶栓治療、未溶栓治療的原因、溶栓時間。系統(tǒng)中未記錄信息的患者，由本科醫(yī)生電話聯(lián)系患者或家屬獲取信息。

1.6 質(zhì)量控制 上海是中國社區(qū)衛(wèi)生服務最好的城市之一。其社區(qū)衛(wèi)生服務中心已建立家庭醫(yī)生服務模式，能有效動員、隨訪居民，保證篩查及隨訪工作質(zhì)量。社區(qū)所在街道政府及基層醫(yī)療單位，開展居民的宣傳教育和現(xiàn)場組織工作，確保篩查工作順利進行。上海市衛(wèi)計委制定了篩查工作手冊和工作計劃，我院作為腦卒中中心之一，負責本區(qū)項目的具體實施，包括對基層醫(yī)療單位的技術指導和人員培訓、協(xié)助并參與基層篩查點的初篩工作、對篩選出的腦卒中高危人群開展復篩、針對腦卒中高危個體提出具體的追訪干預方案等。我們可以從區(qū)疾控中心和社區(qū)的家庭醫(yī)生處獲得高危人群中發(fā)生急性腦血管病的個體的信息。二者信息互補，可以盡量減少遺漏的發(fā)病人群的信息。急性卒中患者發(fā)病時間、就診時間、轉運方式等信息由神經(jīng)科急診醫(yī)生填寫，負責隨訪審核的醫(yī)生再次確認。為了保證健康教育能對高危人產(chǎn)生長久影響，我們保證定期宣教，將制作的視頻放到社區(qū)宣傳欄中反復播放，以加深對居民的影響。

1.7 結果的判定 腦梗死診斷的判定：(1)對于住院治療的患者，查看病案首頁，對于出院診斷ICD-10編碼為163.9的，判定為腦梗死；(2)門診治療的患者，由我科醫(yī)生進行審核，對于符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》標準的，判定為發(fā)生了腦梗死。腦梗死的發(fā)病的統(tǒng)計以發(fā)病事件為準，一次發(fā)病事件指28 d以內(nèi)的一次或多次發(fā)病事件，超過28 d以后復發(fā)計為另一次新發(fā)病事件。院前延遲時間的判定：因本研究評價的是健康教育對患者發(fā)生卒中后就診意愿的影響，故將院前延遲時間定義為患者出現(xiàn)異常或被他人發(fā)現(xiàn)異常至到達醫(yī)院的時間。對于醒后卒中的患者，院前延遲時間定義為患者被他人發(fā)現(xiàn)異常至到達醫(yī)院的時間，而非從最后正常時間算起。在4.5 h內(nèi)到達醫(yī)院的醒后卒中在本研究被歸為溶栓禁忌證人群。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，兩組間比較采用獨立樣本Mann-Witney U檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示，應用卡方檢驗進行組間比較。符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗.P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪期間兩社區(qū)高危人群中發(fā)生腦梗死的病例的一般情況比較 2015年-2018年近4 y期間，干預社區(qū)的1504名高危人群中，有217人失訪，85次腦梗死事件發(fā)生，其中1人發(fā)生兩次腦梗死事件。對照社區(qū)1562名高危人群中,有230人失訪，共有95次腦梗死事件發(fā)生。無一人多次事件病例。發(fā)生腦梗死的病例性別、年齡無顯著差異。高血壓、糖尿病、高血脂、房顫、吸煙、超重等危險因素的分布亦無顯著差異(見表1)。

2.2 干預社區(qū)和對照社區(qū)腦梗死病例就診情況比較 干預社區(qū)有27人(31.80%)接受溶栓治療，對照社區(qū)14人(14.70%)，差異顯著。干預社區(qū)院前延遲時間中位數(shù)150 min，對照社區(qū)為285 min，差異顯著。干預社區(qū)在4.5 h內(nèi)就診人數(shù)為54人(63.53%)，9人(18%)拒絕溶栓治療，對照社區(qū)45人(47.36)在4.5 d內(nèi)就診，16人(37.2%)拒絕溶栓，差異顯著。兩社區(qū)腦梗死人群的就診方式、入院交通工具的選擇、就診時的NIHSS評分、溶栓禁忌證、首診考慮其他疾病(TIA、癲癇、周圍性面癱等)、DNT差異不顯著 (見表2)。

表1 干預社區(qū)和對照社區(qū)腦卒中病例基本資料

表2 干預社區(qū)和對照社區(qū)腦卒中病例就診情況比較

干預社區(qū)與對照社區(qū)相比*P<0.05，**P<0.05，***P<0.05

3 討 論

國外的研究顯示，24%～54%的急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者沒有在癥狀出現(xiàn)1 h內(nèi)就診，僅38%～65%者應用急救醫(yī)療系統(tǒng)(emergency medical service，EMS)到達醫(yī)院。公眾教育能夠增加對卒中的識別，在一定程度上縮短癥狀出現(xiàn)到醫(yī)院就診的時間延誤，提高溶栓率[6]。

EMS對卒中的正確診斷率在30%～83%，繼續(xù)教育項目，包括卒中的正確識別，優(yōu)先轉運到具有溶栓經(jīng)驗卒中中心，在患者到院前通知醫(yī)院，可提高卒中識別準確性，加快卒中急救速度，并提高溶栓率[7]。

3.1 腦卒中社區(qū)健康教育方案的構建 縮短卒中發(fā)病后的院前延遲時間需提高居民對卒中早期癥狀的識別、利用EMS系統(tǒng)運送患者。因此我們針對社區(qū)居民發(fā)病后可能涉及的這兩個環(huán)節(jié)制定了綜合健康教育方案。既往有很多研究觀察了健康教育、宣傳廣告等對腦血管病救治情況的影響[8]，但他們的教育對象太寬泛，且對教育對象的影響時間短，僅有“戰(zhàn)役效應“。與他們不同的是我們選擇社區(qū)篩查出的高危人群作為主要的健康教育對象和研究對象。綜合健康教育的主要目標是教育家屬及時發(fā)現(xiàn)腦卒中的發(fā)病癥狀、發(fā)病后能正確選擇運輸途徑和醫(yī)院。

社區(qū)是對腦卒中高危人群進行系統(tǒng)管理的基本單元，尤其是年齡較大、已經(jīng)退休的高危人群，社區(qū)是他們的主要活動范圍，他們大部分時間需要在社區(qū)進行治療和管理。因而我們制定了針對這部分高危人群的、旨在縮短院前延遲時間的社區(qū)健康教育方案。

3.2 社區(qū)健康教育對腦卒中就診時間的影響 靜脈溶栓治療和血管內(nèi)治療是腦梗死急性期最重要的治療措施，雖然2018美國心臟學會/美國卒中學會急性缺血性卒中早期管理指南將取栓時間窗延長至24 h，但依然強調(diào)早治療、早獲益[9]。 目前的數(shù)據(jù)顯示，我國靜脈溶栓和血管內(nèi)治療率很低。大部分患者由于從癥狀出現(xiàn)至到達醫(yī)院(急診或門診)的時間耽誤，即院前延遲，而喪失最佳救治時期[10]。2012年，對我國 6,102 例腦卒中患者進行的調(diào)查研究表明，他們到達醫(yī)院的時間為 2.8 h～51.0 h，平均15.0 h，遠超過4.5 h或6 h的救治時間窗[11]。影響了患者的生存和預后。因此需要調(diào)查分析影響院前延遲的因素，需普及“時間就是大腦”的理念并強化管理和實施，縮短院前延遲時間，增加時間窗內(nèi)救治率。這對于降低腦卒中的死亡率、致殘率具有重要意義。

我們的研究隨訪近4 y，共有160人發(fā)生腦梗死，其中干預社區(qū)85人，對照社區(qū)95人。發(fā)生腦梗死的病例性別、年齡構成無顯著差異。高血壓、糖尿病、高血脂、房顫、吸煙、超重等危險因素的分布亦無顯著差異。但他們的就診情況有所不同。干預社區(qū)院前延遲時間中位數(shù)150 min，對照社區(qū)為285 min，差異顯著。干預社區(qū)有27人(31.80%)接受溶栓治療;對照社區(qū)14人(14.70%)，差異顯著。兩社區(qū)的就診方式、入院交通工具的選擇、就診時的NIHSS評分、DNT差異不顯著。

造成兩組溶栓率、院前延遲中位時間差異的原因可能有以下兩種：(1)干預社區(qū)的高危人群通過健康教育提高了對卒中早期癥狀的警覺性和識別能力，了解了卒中早期就治的重要性，因而更早有就診意愿，在溶栓治療時間窗內(nèi)到達醫(yī)院在患者多。本研究比較了兩社區(qū)在4.5 h內(nèi)就診人數(shù)的差別，干預社區(qū)在4.5 h內(nèi)就診人數(shù)為54人(63.53%)，對照社區(qū)45人(47.36)，差異顯著。(2)干預社區(qū)拒絕溶栓治療人數(shù)少。根據(jù)中國的法律，當醫(yī)生判斷患者需要溶栓治療，需告知患者或家屬，需經(jīng)家屬同意、簽訂知情同意書后方可用藥。如患者或代理人不同意則不能用藥。華山醫(yī)院2014年在時間窗內(nèi)就診在的急性缺血性卒中患者中，有39.8%拒絕了溶栓治療[12]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，干預社區(qū)有9人(18%)拒絕了溶栓治療，低于對照社區(qū)(37.2%)，可能是干預社區(qū)的患者發(fā)病前通過健康教育知曉了溶栓治療的重要性，因而拒絕溶栓治療的人少。但本研究也發(fā)現(xiàn)，即使是經(jīng)過健康教育的社區(qū)，也有9人(18%)拒絕了溶栓治療，提示健康教育對某些患者行為方面的作用有限。因此有醫(yī)務工作者強烈建議取消靜脈溶栓治療知情同意書，由醫(yī)生決定是否應給予溶栓治療，使有適應證、無禁忌證的患者都能獲益。

本研究結果顯示，干預社區(qū)和對照社區(qū)居民發(fā)病后去醫(yī)院的就診車輛無顯著差別，救護車的使用率也無明顯差別(48.20% vs 44.20%)。在中國的不同地區(qū)，救護車的使用情況差別很大，有研究顯示，在鄉(xiāng)村地區(qū)救護車的呼叫率為5.6%[13]。一個來自東北小城市(2017年人口128.6萬)的研究顯示使用率為16.75%[14]。我們的研究顯示，上海救護車使用率明顯高于上述地區(qū)。雖然我們的健康教育內(nèi)容里有推薦使用救護車的內(nèi)容，干預社區(qū)救護車使用率雖高于對照社區(qū)，但差異并不顯著，提示上海市民普遍有應用急救車意識。救護車的利用可能與當?shù)氐慕?jīng)濟水平相關。其他國家急救車利用率明顯高于我國，美國急救車利用率為63.7%[15]，日本為46.0%[16]，英國為78.8%[17]，德國為72.0%[18]。 因此，我國急性卒中患者急救車利用率有待提高。

本研究中干預社區(qū)的發(fā)病人群靜脈溶栓率31.80%，對照社區(qū)14.70%。2011年文獻報道我國的靜脈溶栓率為2.4%，2016年中國卒中聯(lián)盟的數(shù)據(jù)為4%，而上海市卒中體系數(shù)據(jù)顯示上海的溶栓率遠高于此。2016年華山醫(yī)院的溶栓率為13%，我院作為上海市的11家市級腦卒中臨床救治中心之一，2015年-2018年的靜脈溶栓率分別為17.16%、18.73%、19.76%、21.92%，尤其是干預社區(qū)組靜脈溶栓率31.80%，與持久的、針對性的社區(qū)健康教育密切相關。

我們的研究顯示干預社區(qū)和對照社區(qū)的DNT無明顯差別。DNT主要與院內(nèi)急救流程有關，我們醫(yī)院開通了腦卒中溶栓治療綠色通道，對于在靜脈溶栓時間窗內(nèi)就診、可能需要溶栓治療的患者，有專門的溶栓治療團隊，優(yōu)先就診、完善頭部CT、血液化驗等輔助檢查。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過在高危人群中開展腦卒中健康教育可以減少院前延遲時間、提高時間窗內(nèi)到達醫(yī)院的患者比例，使更多患者接受溶栓治療。

目前關于卒中急救的研究有很多，本研究關注的是如何從卒中發(fā)病即刻開始縮短院前延遲時間,將患者發(fā)病時的就診意愿及運送至醫(yī)院的途徑作為研究、干預對象,將卒中的急救延伸至院外及家庭，具有很重大的意義。但需要多個部門相互配合、有組織、系統(tǒng)性地開展多方面的工作。