李鵬輝，王 冰，秦靈芝，王麗麗

SWI皮質(zhì)血管征(Susceptibility weighted imaging cortical vessel sign，SCVS)是指在頭部磁共振GRE或SWI序列上，根據(jù)不同物質(zhì)之間磁敏感差異性和血氧水平依賴效應(yīng)，急性缺血區(qū)域中出現(xiàn)的小靜脈影像低信號影，常與責(zé)任血管閉塞的部分相對應(yīng)，從而能夠反映腦組織的灌注情況[1]。最新指南指出，對于符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死患者，急性期首選rt-PA靜脈溶栓，被認(rèn)為是預(yù)后良好的有效保障。這就需要我們在臨床中快速而準(zhǔn)確地通過影像學(xué)檢查識別缺血半暗帶(ischemic penumbra，IP)，目前臨床公認(rèn)的灌注(PWI)-彌散(DWI)不匹配 (PDM)是最為常用的識別IP的辦法[2]。但因PWI檢查時間長，需用造影劑，會延誤腦梗死治療黃金時間，而作為一種無創(chuàng)MRI新技術(shù)，SCVS能間接的反應(yīng)腦組織缺血情況，在臨床中有很好的應(yīng)用。本研究急性期大腦中動脈腦梗死rt-PA靜脈溶栓的患者，探討SCVS和其預(yù)后的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集 2016年3月-2018年5月在河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科靜脈溶栓腦梗死住院患者258例，其中男性138例，女性120例，平均年齡(59 ±3.25)歲，腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀并且患者或家屬同意;(2)年齡：18～80歲；(3)發(fā)病時間≤4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性腦卒中診治指南2014禁忌癥;(2)急危重癥患者需要生命支持者;(3)體內(nèi)有金屬異物等磁共振禁忌;(4)不合作和癲癇患者[3，4]。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 入組患者通過急診綠色通道在西門子3.0T MRI行頭部平掃(含DWI)、MRA、PWI和SWI序列檢查，根據(jù)TOAST分型，選取大動脈粥樣硬化型。

1.2.2 溶栓流程 符合標(biāo)準(zhǔn)患者按0.9 mg/Kg給予rt-PA(阿替普酶)靜脈溶栓(最大劑量為90 mg)，首先總劑量的10%在1 min內(nèi)靜脈內(nèi)推入，剩余90%在1 h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入[4]。

1.2.3 溶栓后治療方式 溶栓24 h后復(fù)查頭部CT排除顱內(nèi)出血，存在顱內(nèi)出血或診療中有出血時予以排除。后口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，一次/d；21 d后調(diào)整為口服阿司匹林100 mg，一次/d，并持續(xù)3個月[5](住院時間10～14 d，輔助用藥基本相同，院外持續(xù)康復(fù)理療)。

1.2.4 分組方法 分別計算溶栓前NIHSS量表評分及3 m后改良的Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)。根據(jù)mRS評分，將無殘障(0～1分)和輕度殘障者(2～3分)為預(yù)后良好組；重度殘障者(4～5分)和死亡者(6分)分為預(yù)后不良組。

1.2.5 PDM、SWI-DWI(SDM)不匹配的判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)PDM的判斷方法：采用PWI的指標(biāo)為TTP，通過Viewing軟件勾勒出TTP、DWI上每一層面彌散受限區(qū)域(見圖1、圖2)。再計算出每一層面的彌散受限面積，彌散受限體積=所有每個層面的彌散受限面積×(層厚+層間距)之和，當(dāng)(TTP-DW I)/DW I×100%≥ 20%時定義為存在PDM[6]。(2)SDM的判斷方法：SCVS定義SWI min IP圖像上大腦皮質(zhì)和側(cè)腦室周圍白質(zhì)出現(xiàn)不對稱的低信號影數(shù)目或管徑增粗多于對側(cè)區(qū)域(見圖1、圖2)。并勾勒出DWI受限面積，由2名神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，當(dāng)SCVS的區(qū)域大于DWI受限范圍時定義為存在SDM[7]。

2 結(jié) 果

2.1 SDM和PDM進(jìn)行比較 二分類定性資料采用配對四格表法χ2檢驗。經(jīng)檢驗P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義，SDM可作為IP評價標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。

2.2 預(yù)后程度為因變量 以引起預(yù)后可能的危險因素為自變量建立回歸模型，進(jìn)行多自變量Logistic回歸分析；年齡、治療時間窗、卒中的嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)性卒中均和預(yù)后程度有關(guān)聯(lián)(P<0.05)，并對這4個自變量條件Logistic回歸參數(shù)估計，治療時間窗(OR=8.381)復(fù)發(fā)性卒中(OR=6.194)，卒中的嚴(yán)重程度(OR=3.234)和年齡(OR=2.682),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2、表3)。

2.3 根據(jù)3個月后mRS評分 將預(yù)后程度分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，溶栓前兩組SDM/SWI比值應(yīng)用兩組獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩變量行Spearman線性相關(guān)分析(r=0.683，P<0.05)(見表4)。

表1 SDM和PDM進(jìn)行比較

注：*P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義

表3 4個自變量條件Logistic回歸參數(shù)估計結(jié)果

注：*P<0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義

表4 靜脈溶栓前SDM/SWI比值和3 m后預(yù)后程度的關(guān)系

注：*P<0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義

3 討 論

在腦梗死治療中，我們始終遵循“時間+側(cè)支循環(huán)開放就是大腦”的治療原則，時間就是及早識別腦卒中患者并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，縮短院前處理時間[8]。而側(cè)支循環(huán)的開放就是恢復(fù)血流，盡早開通閉塞的血管，這包括靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療(動脈溶栓、機(jī)械取栓和血管成形術(shù))，而rt-PA靜脈溶栓是恢復(fù)血管再通的首選方法[9]。及時評估IP是溶栓前緊迫和重要的任務(wù)，SCVS在評估缺血半暗帶有著獨(dú)特的優(yōu)勢，本論文以SWI皮質(zhì)血管征來評估靜脈應(yīng)用rt-PA對大腦中動脈急性腦梗死的預(yù)后觀察。

我們?nèi)虢M了258例急性大腦中動脈腦梗死溶栓患者，在評估IP差異方面，SDM和PDM進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明和PWI在評估急性腦梗死IP方面比較，SCVS可作為一種新的技術(shù)和補(bǔ)充手段。在表2中，關(guān)于引起靜脈溶栓3 m預(yù)后方面的多自變量Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、治療時間窗、卒中的嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)性卒中均和3 m后mRS有關(guān)聯(lián)，表明這些因素會影響到溶栓后癥狀的恢復(fù)。進(jìn)一步對這4個自變量行條件Logistic回歸參數(shù)估計，發(fā)現(xiàn)治療時間窗OR值8.381，說明時間窗和靜脈溶栓預(yù)后關(guān)系最為密切，其次為復(fù)發(fā)性卒中(OR=6.194)，卒中的嚴(yán)重程度(OR=3.234)和年齡(OR=2.682)?？芍?，溶栓前發(fā)病時間越長,梗死次數(shù)越多;NIHSS評分越高,年齡越大，患者預(yù)后越差。最后我們根據(jù)3 m后 mRS評分結(jié)果，分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，兩組間根據(jù)溶栓前SDM/SWI比值進(jìn)行獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步，兩變量行Spearman線性相關(guān)分析(r=0.683，P<0.05)?？梢奍P比值在兩組間有差異，且和預(yù)后的程度呈線性正相關(guān)，也即是說IP占整個缺血區(qū)的比值越大，患者3 m后預(yù)后也相對較好。

為什么IP越大，患者相對溶栓3 m預(yù)后越好呢？相關(guān)文獻(xiàn)指出:腦低灌注區(qū)域是動態(tài)變化發(fā)展的，存在著可逆的腦功能組織[10]。臨床中如果能在有效時間窗內(nèi)恢復(fù)IP的血液供應(yīng)，挽救那些電活動下降但離子泵功能基本正常的神經(jīng)細(xì)胞，可以使其得到存活，反之低灌注區(qū)域的腦細(xì)胞會進(jìn)一步發(fā)展為梗死[11]。溶栓可以恢復(fù)IP的再灌注，使瀕臨死亡腦細(xì)胞存活，更多的腦細(xì)胞得到挽救，患者明顯獲益，癥狀和生活質(zhì)量有明顯的提高。急性腦梗死是由核心梗死區(qū)和周圍IP組成，因IP細(xì)胞膜泵功能尚存在，主要代謝功能和電生理活動得以維持[12]。在缺血神經(jīng)組織中，因供血減少，血液中的氧合血紅蛋白因細(xì)胞組織氧攝取分?jǐn)?shù)增加，造成引流區(qū)域中靜脈血管內(nèi)的脫氧血紅蛋白比值升高,血管和周圍組織間磁敏感性差異明顯，在SWI序列上表現(xiàn)為核心梗死區(qū)周圍引流靜脈擴(kuò)張、管徑增粗和數(shù)量增多，一些微小血管在常規(guī)影像檢查中不易發(fā)現(xiàn)的得以顯現(xiàn)[13]。其他文獻(xiàn)也有相似的研究，楊志宏[14]等人長期分析和隨訪了36例應(yīng)用SWI序列檢查后腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)軟腦膜吻合支顯影程度與患者臨床NIHSS評分改善有明顯相關(guān)性。

SCVS在早期、快速評估急性腦梗死靜脈溶栓預(yù)后方面有明顯臨床意義。SWI-DWI不匹配可以準(zhǔn)確地評價半暗帶,與PWI-DWI不匹配相互補(bǔ)充,且SWI-DWI相對禁忌證較少，檢查時間短，在快速識別IP可作為一種特異性的影像學(xué)技術(shù)[15]。由于本研究樣本量較小，我們?nèi)孕璐髽颖径嘀行呐R床研究，更細(xì)致、連續(xù)地研究其與急性缺血性卒中患者癥狀以及預(yù)后的相關(guān)性,指導(dǎo)臨床治療。

圖1 A:頭部DWI示:右側(cè)顳葉、基底節(jié)區(qū)梗死;B：PWI(TTP序列)示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)灌注延遲且大于DWI范圍；C:右側(cè)大腦皮質(zhì)和側(cè)腦室旁周圍白質(zhì)出現(xiàn)不對稱低信號影，大于DWI范圍

圖2 A:頭部DWI示:左側(cè)側(cè)腦室旁半卵圓中心梗死;B：PWI(TTP序列)示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)灌注延遲且大于DWI范圍;C:左側(cè)大腦皮質(zhì)出現(xiàn)不對稱低信號影，大于DWI范圍