谷亞偉，張利霞，梁雪梅，范宏光，趙 嵐，王利軍

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Bare syndrome，GBS)是一種獲得性、自身免疫性疾病，也是導(dǎo)致成人致殘或致死最常見的周圍神經(jīng)病[1]，病因尚未充分闡明，妊娠是其誘因之一。妊娠型GBS因發(fā)病率低下，其臨床特點、病情演變及母嬰預(yù)后等均未見大樣本臨床報道，其臨床治療，如靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg)的臨床效果僅見于少量個案報道。本研究通過對75例GBS患者進(jìn)行人群分類研究，旨在以非妊娠型GBS作為基礎(chǔ)和參照，分析妊娠型GBS的臨床特征，評價IVIg治療的有效性和安全性，從而加強臨床醫(yī)師對妊娠型GBS的細(xì)節(jié)認(rèn)識，以達(dá)到提供借鑒、指導(dǎo)臨床的目的。

1 資料與方法

1.1 患者資料 連續(xù)性選取2010年8月-2017年8月南開大學(xué)附屬第四中心醫(yī)院收治的女性GBS患者作為研究對象。依據(jù)患者是否妊娠，分別定義為妊娠組和非妊娠組。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)青年女性；(2)入院前2 w內(nèi)發(fā)病；(3)有明確的周圍神經(jīng)病的癥狀和體征；(4)神經(jīng)電生理檢查及腦脊液檢測支持GBS診斷；(5)簽署了IVIg治療知情同意書并接受了IVIg治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)模擬周圍神經(jīng)病的系統(tǒng)性疾病，如維生素B12缺乏、血卟啉病及妊娠貧血等；(2)既往曾患GBS；(3)觀察指標(biāo)不齊備；(4)隨訪缺失。

1.2 實驗室檢查與檢測 選取患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度、遠(yuǎn)端潛伏期及復(fù)合肌肉動作電位檢查，選取正中神經(jīng)和脛神經(jīng)進(jìn)行F波潛伏期和F波出現(xiàn)率檢查。急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)和急性運動軸索性神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)的神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010版《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》[2]。行頭部MRI檢查除外腦卒中、腦腫瘤及多發(fā)硬化等顱腦病變。心臟超聲除外先心病和妊娠合并心臟?。桓闻K超聲除外肝硬化等肝臟器質(zhì)性病變。心電圖檢查除外病竇綜合征和心房纖顫等心律失常。血常規(guī)檢測了解有無機體感染、貧血或紅細(xì)胞增多癥，檢測肝功能了解有無肝功能受損。

1.3 治療方案及評價標(biāo)準(zhǔn) 入組患者在營養(yǎng)支持及神經(jīng)營養(yǎng)等治療的基礎(chǔ)上，接受IVIg治療，治療方案為:(1)劑量采用 0.4 g/(Kg·d)，連用5 d；(2)病情穩(wěn)定后，進(jìn)行神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉；(3)記錄患者的IVIg療效及并發(fā)癥。采用Hughes評分評價患者的日常生活能力并界定病情嚴(yán)重分級[3]。依據(jù)IVIg療效進(jìn)行臨床效果分級。Hughes評分降低1分為治療好轉(zhuǎn);降低2分～3分為基本治愈;降低4分或患者神經(jīng)功能缺損癥狀消失為臨床治愈,治療2 w后患者Hughes評分未降低1分、臨床癥狀無改善或病情惡化為治療無效。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基線資料 共入組患者75例，妊娠組35例，非妊娠組40例。在發(fā)病1～2 d就診者中，妊娠組較非妊娠組多見(P<0.05);5～6 d就診者中，非妊娠組較妊娠組多見(P<0.05)。妊娠組病情輕型和中型的患者較非妊娠組多見(P<0.05)(見表1)。

2.2 實驗室檢查資料 妊娠組和非妊娠組腦脊液蛋白-細(xì)胞分離的出現(xiàn)率分別為77.1%(27/35)和80.0%(32/40)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.299,P=0.765)。非妊娠組的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度較妊娠組減慢(P<0.05)，遠(yuǎn)端潛伏期有所延長(P<0.05),正中神經(jīng)的遠(yuǎn)端復(fù)合肌動作電位波幅也有所降低(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者的臨床特點 肢體無力均是兩組患者臨床癥狀的核心，可伴有感覺異常，如麻木、疼痛等，少數(shù)患者亦可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害。妊娠型GBS患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，且多數(shù)集中在AIDP中(見表3)。

2.4 IVIg療效 IVIg治療妊娠型GBS的有效率為91.4%(32/35)，非妊娠組的有效率為90.0%(36/40)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.211,P=0.833)。妊娠組的治療好轉(zhuǎn)時間較非妊娠組短暫(P<0.05)，兩組的基本治愈時間和臨床治愈時間相仿(P>0.05)。妊娠組和非妊娠組均有機械通氣(3∶3,Z=-0.169,P=0.865)和死亡患者(1∶1,Z=-0.095,P=0.924)。

2.5 IVIg并發(fā)癥 并發(fā)癥共計9種，最常見的是顏面潮紅、一過性發(fā)熱、惡心和瘙癢，其余如頭痛等為偶見(見表4)。

2.6 母嬰的住院管理 1例孕36 w患者，因胎盤早剝行急診剖腹產(chǎn)，新生兒阿氏評分8分。1例孕12 w患者先行流產(chǎn)治療，后接受IVIg治療，基本治愈出院。1例孕26 w患者，先行引產(chǎn)并基本治愈出院。

2.7 生存患者隨訪 30例妊娠患者隨訪，足月分娩26例，順產(chǎn)24例，剖腹產(chǎn)2例。31位嬰幼兒隨訪1 y，無失聰、失明、腦積水及先心病的發(fā)生。

表1 妊娠組和非妊娠組GBS臨床資料匯總表

妊娠組與非妊娠組比較*P<0.05，﹟P<0.01

表2 妊娠組和非妊娠組腦脊液及神經(jīng)電生理檢測資料

注:MCV:運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度；dCMAP:遠(yuǎn)端復(fù)合肌動作電位波幅 ；妊娠組與非妊娠組比較*P<0.05，﹟P<0.01

表3 妊娠組和非妊娠組GBS首發(fā)癥狀匯總表

妊娠組與非妊娠組比較*P<0.05，﹟P<0.01

表4 妊娠組和非妊娠組IVIg治療并發(fā)癥的比較

3 討 論

GBS的確切病因及病理生理機制目前尚未明確。妊娠引發(fā)母體細(xì)胞免疫和體液免疫調(diào)節(jié)功能失衡[4]等，可能導(dǎo)致妊娠女性成為GBS的受累人群。GBS最常見的亞型是AIDP和AMAN。妊娠合并不同亞型GBS的臨床比例未見報道。本研究中，妊娠組AIDP和AMAN的比例接近1∶1，且妊娠組和非妊娠組的基本治愈時間和完全治愈時間無差異，提示GBS的亞型分類不是導(dǎo)致妊娠型GBS預(yù)后的決定性因素，同時提示同年齡組妊娠型GBS和非妊娠型GBS的臨床總體進(jìn)程無明顯差異。

不同孕齡的患者可伴有不同的妊娠生理表現(xiàn)，當(dāng)同GBS的癥狀疊加時，較易引發(fā)首診誤診。為提升首診確診率，有必要以非妊娠型GBS為對照和參考，尋找出妊娠型GBS特有或多見的癥狀或體征，以指導(dǎo)臨床。本研究顯示，妊娠型GBS的首發(fā)癥狀中，肢體無力、感覺障礙及顱神經(jīng)損害同非妊娠組相似，但自主神經(jīng)損害較非妊娠組突出，妊娠早期以肢體水腫為主，妊娠中期和妊娠晚期則以心律失常多見，臨床可分別誤診為妊娠嘔吐和妊娠合并心臟病。鑒別點是單純的妊娠合并心臟病和妊娠腫脹無客觀的進(jìn)行性肢體無力，而妊娠型GBS的心悸和肢體腫脹僅為肢體無力等核心體征的伴隨癥狀。

除提升首診確診率外，正確、規(guī)范的治療則是成功救治妊娠型GBS的基石。盡早給予免疫治療，可縮短GBS的自然病程、降低致殘率和病死率[5]?；诖?，多數(shù)文獻(xiàn)也推薦IVIg或血漿置換可作為妊娠型GBS的一線治療方案[6]。兩者的療效相仿，IVIg因操作簡單且易于管理，目前已經(jīng)成為治療GBS的首選。本研究顯示，IVIg治療妊娠型GBS和非妊娠型GBS的有效率分別為91.4%和90.0%；病死率分別為2.9%和2.5%，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示IVIg作為一種外源性球蛋白，并沒有額外增加妊娠患者醫(yī)源性死亡的幾率。

母嬰同時平安是救治妊娠型GBS的最高目標(biāo)，這就要求臨床醫(yī)師要將IVIg的天然屬性，即外源性球蛋白進(jìn)入母體后不良反應(yīng)降到最低，并努力提升IVIg的可耐受性和安全性。文獻(xiàn)報道，IVIg并發(fā)癥的發(fā)生率為36%～42%[7]，從嚴(yán)重程度上劃分，可分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥[8]。輕度并發(fā)癥有發(fā)熱及面部潮紅等，重度并發(fā)癥為過敏性休克及急性腎功能衰竭等。本研究中75位患者無1例惡性并發(fā)癥發(fā)生，有15位患者出現(xiàn)了輕度并發(fā)癥，總發(fā)生率為20.0%，妊娠組和非妊娠組并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.9%和17.5%，對比無統(tǒng)計學(xué)差異且均低于文獻(xiàn)平均值，提示IVIg治療妊娠型GBS總體上是安全的。

GBS不可回避且需正確面對的是患者死亡，而妊娠型GBS則為母嬰雙死亡，這也是救治妊娠型GBS的落腳點。GBS的死亡原因主要分為3種，一種為GBS先天性原因[9]，如周圍性呼吸衰竭和惡性心律失常;另一種為重型GBS伴隨的并發(fā)癥，如肺部感染和下肢靜脈血栓引發(fā)的肺栓塞;最后一種為IVIg治療相關(guān)的并發(fā)癥[10]，如急性肺水腫、急性血栓事件(心肌梗死或腦梗死)、急性腎功能衰竭和嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。本研究顯示，兩組患者總病死率為2.7%(2/75)，除患方堅持流產(chǎn)或引產(chǎn)外，31例妊娠患者無1例胎死腹中，4例早產(chǎn)胎兒均無死亡，也進(jìn)一步提示IVIg用于治療妊娠型GBS總體上是安全的。