徐志華，寧清靈，林惠花，蔡曉楠，段 陽

大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)閉塞是前循環(huán)腦梗死常見的病因之一。側(cè)支循環(huán)是影響腦梗死臨床預(yù)后的重要因素，MCA M1段閉塞后主要通過同側(cè)大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈與軟腦膜動(dòng)脈吻合建立側(cè)支循環(huán)，從而進(jìn)行代償。磁共振成像研究顯示大腦后動(dòng)脈偏利征象(prominent laterality posterior cerebral artery,PLPCA)、大腦前動(dòng)脈偏利征象(prominent laterality anterior cerebral artery,PLACA)與T2Flair高信號(hào)血管征(hyperintense vessel sign，HVS)與動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立存在良好的相關(guān)性[1～3]。并且，PLPCA、PLACA、HVS對(duì)MCA M1段閉塞性腦梗死患者臨床預(yù)后評(píng)估和預(yù)測具有重要的臨床價(jià)值，對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義[4～6]。隨著磁敏感成像(susceptibility weighted imaging,SWI)技術(shù)的發(fā)展，卒中后顱內(nèi)靜脈改變(如DWI-SWI不匹配)越來越受到臨床的關(guān)注[7～9]。近年來，研究認(rèn)為DWI-SWI不匹配與超急性期腦缺血半暗帶相關(guān)[10]，是決定卒中患者臨床預(yù)后的重要因素。因此，研究DWI-SWI不匹配相關(guān)因素及其病理生理機(jī)制的探索具有重要的意義。側(cè)支循環(huán)建立與DWI-SWI不匹配均與MCA M1段閉塞性腦梗死臨床預(yù)后息息相關(guān)。但是，目前側(cè)支循環(huán)建立在DWI-SWI不匹配形成中扮演什么樣的角色尚缺乏深入的研究。為此，本研究通過分析MCA M1段閉塞后PLPCA、PLACA、HVS與DWI-SWI不匹配的相關(guān)性，探索側(cè)支循環(huán)建立在DWI-SWI不匹配形成中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析我院2016年1月-2017年8月56例臨床及影像檢查證實(shí)為大腦中動(dòng)脈M1段閉塞急性腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn): (1)入院后48 h內(nèi)行MR檢查，包括彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)、T2Flair、SWI和三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3D TOF MRA)序列；(2)首次腦卒中發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并如腫瘤、腦出血、血管畸形等其他病變。

1.2 掃描方案及參數(shù) 所有患者入院48 h內(nèi)行MR(GE Discovery MR 750 3.0T)掃描，包括常規(guī)掃描(T1WI、T2WI、DWI)、SWI及MRA，其相關(guān)參數(shù)如下：(1)DWI：射頻脈沖重復(fù)時(shí)間(TR)=3000 ms，回波時(shí)間(TE)=65.3 ms，b值=1000；(2)SWI：TR= 27 ms， TE=20 ms，翻轉(zhuǎn)角度(FA)= 15°， 層厚=2 mm， 層間距=0 mm，視野(FOV)=24×24 cm2，矩陣=256×256；(3)3D-TOF MRA：TR=Min； TE=2.3 ms； FA=20°； 層厚=0.6 mm，層間距=0 mm，F(xiàn)OV=24×24 cm2，矩陣=256×256；(4)T2Flair：TR=8800 ms， TE=94 ms，TI=2500 ms，層厚=5 mm，層間距=1 mm，F(xiàn)OV=24×24 cm2，矩陣=256×256。

1.3 圖像分析 所有圖像傳送至工作站(ADW4.6 GE)，由兩名神經(jīng)放射科醫(yī)生解讀，如有異議，經(jīng)商議后取得一致意見。首先，最大密度投影處理3D-TOF MRA圖像，觀察是否存在PLPCA、PLACA征象。PLPCA(PLACA)陽性定義為對(duì)比健側(cè)大腦后(前)動(dòng)脈，MCA M1段閉塞側(cè)大腦后(前)動(dòng)脈顯影增多一或更多節(jié)段(見圖1)。

T2FLAIR觀察腦表面高信號(hào)血管征(hyperintense vessel sign,HVS)，反映LMC狀態(tài)，并應(yīng)用0～3分進(jìn)行半定量分析[2]。0分：未見明顯HVS；1分：外側(cè)裂可見HVS；2分：外側(cè)裂、顳枕葉可見HVS；3分：除外側(cè)裂、顳枕葉外，額頂葉也可見HVS(見圖2)。并且，將0～1分為陰性組(即LMC側(cè)支循環(huán)形成差)；2～3分為LMC陽性組(即LMC側(cè)支循環(huán)形成良好)進(jìn)行對(duì)比分析。然后觀察DWI圖像，將大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域分為10個(gè)區(qū)域，包括M1、M2、M3、島葉、豆?fàn)詈恕⑽矤詈?、?nèi)囊后肢、M4、M5和M6。對(duì)梗死范圍進(jìn)行Alberta卒中項(xiàng)目早期評(píng)分(DWI-ASPECT)，總共10分，梗死累及1個(gè)區(qū)域減1分；DWI-ASPECT 10分代表無梗死灶，0分代表大面積廣泛梗死。最后，觀察經(jīng)最小密度投影處理后SWI圖像，定量分析顱內(nèi)靜脈改變：顯著低信號(hào)血管征(prominent hypointensity vessel sign,PVS)。PVS定義為對(duì)比健側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，MCA M1段閉塞側(cè)區(qū)域靜脈數(shù)量增多或直徑增寬，表現(xiàn)為顯著血管樣低信號(hào)[11](見圖3)。如上所述，將大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域分為10個(gè)區(qū)域，采用SWI-ASPECT評(píng)分對(duì)PVS進(jìn)行定量分析。由于丘腦紋狀體靜脈引流豆?fàn)詈?、尾狀核、?nèi)囊后肢區(qū)域，如果丘腦紋狀體靜脈擴(kuò)張，則減3分[11]。SWI-ASPECT 10分代表未見PVS征象，0分代表大腦半球可見靜脈彌漫性擴(kuò)張，整個(gè)MCA供血區(qū)域氧攝血分?jǐn)?shù)提高進(jìn)行代償。

DWI-SWI不匹配定義為DWI-ASPECT評(píng)分減去SWI-ASPECT評(píng)分，其值為-10～10，-10分表示整個(gè)大腦半球大面積梗死，靜脈回流受阻或受壓，提高氧攝取分?jǐn)?shù)代償失調(diào)；10分表示大腦半球未見明顯梗死灶，但整個(gè)大腦半球處于積極代償狀態(tài)，氧攝取分?jǐn)?shù)增高。換而言之，DWI-SWI不匹配評(píng)分越趨近于10，越多腦組織處于灌注貧乏狀態(tài)，需要及時(shí)挽救；而DWI-SWI不匹配評(píng)分越趨近于-10，相應(yīng)MCA供血腦組織基本處于不可逆梗死狀態(tài)。最后，對(duì)比分析PLPCA、PLACA及HVS陰性和陽性組間DWI-SWI不匹配差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床與影像基本資料 共有56例MCA M1段閉塞腦梗死患者(36男、20女， 年齡：65.5±9.4歲)納入研究，其臨床基線資料(高血壓、糖尿病、吸煙史、房顫)及影像分析數(shù)據(jù)(見表1)。56例MCA M1段閉塞腦梗死患者中，3D-TOF MRA圖像分析示PLPCA陽性共31例，PLACA陽性共16例；T2FLAIR圖像分析示HVS良好共28例；DWI圖像示DWI-ASPECT評(píng)分為(5.1±2.1)；SWI圖像分析示DWI-ASPECT評(píng)分為(5.7±2.6)。

2.2 PLPCA、PLACA、HVS與DWI-SWI不匹配對(duì)比分析 PLACA陰性和陽性組DWI-SWI不匹配評(píng)分分別為(-1.3±3.3、1.3±3.0)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.008。PLPCA陰性和陽性組DWI-SWI不匹配評(píng)分分別為(-1.5±3.5、0.3±3.2)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.044。HVS陰性和陽性組間DWI-SWI不匹配評(píng)分分別為(-1.7±4.0、0.5±2.4)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.014。PLPCA、PLACA及HVS陽性患者DWI-SWI不匹配DWI-SWI不匹配評(píng)分越趨近于10。

表1 56例大腦中動(dòng)脈M1段閉塞患者臨床及影像基線資料

3 討 論

本研究顯示MCA M1段閉塞腦梗死患者中， PLPCA、PLACA及HVS陰性和陽性組DWI-SWI不匹配具有顯著差異，即側(cè)支循環(huán)建立狀態(tài)與DWI-SWI不匹配相關(guān)。隨著SWI 技術(shù)的成熟發(fā)展，SWI利用靜脈內(nèi)脫氧血紅蛋白作為內(nèi)源性對(duì)比劑，可在體清晰地顯示顱內(nèi)靜脈，尤其是小靜脈。近年來，在缺血性腦血管疾病中，顱內(nèi)靜脈改變備受臨床關(guān)注，可為缺血性腦血管疾病提供更多臨床信息，指導(dǎo)臨床治療。PVS是腦卒中后常見的靜脈改變征象之一，目前研究認(rèn)為PVS可能由兩方面原因[12]引起：一是由于局部缺血狀態(tài)或趨勢導(dǎo)致血管擴(kuò)張，從而引起血管容積增加；二是由于低灌注腦組織血氧供需失調(diào)，從而引起脫氧血紅蛋白量增加，氧化血紅蛋白量減少，造成血管內(nèi)信號(hào)減低。

近年來研究認(rèn)為在缺血性腦血管病中，PVS與顱內(nèi)灌注異常具有顯著的相關(guān)性[9,13～15]。 多項(xiàng)研究通過對(duì)比分析SWI-ASPECT與MTT-ASPECT具有良好的相關(guān)性[16]，基于DWI-MTT灌注不匹配觀點(diǎn)，從而認(rèn)為DWI-SWI不匹配可用于預(yù)測超急性期腦缺血半暗帶，指導(dǎo)臨床卒中再通治療?；诔毙云谀X梗死DWI-SWI不匹配與缺血半暗帶的研究[17]，DWI-SWI不匹配區(qū)域可以認(rèn)為是“灌注貧乏區(qū)”(misery perfusion)，表現(xiàn)為低灌注，高氧攝取分?jǐn)?shù)；此區(qū)域?yàn)槟X組織損傷為可逆性，經(jīng)適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)可預(yù)防可逆性損傷發(fā)生。側(cè)支循環(huán)的建立是改善預(yù)后的重要因素。但是，目前關(guān)于DWI-SWI不匹配與側(cè)支循環(huán)的建立關(guān)系尚不清楚。

MCA M1段閉塞后，不能通過Wills環(huán)進(jìn)行代償，Wills環(huán)平面以上主要通過同側(cè)大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈與軟腦膜動(dòng)脈吻合建立側(cè)支循環(huán)。本研究顯示MCA M1段閉塞后，PLPCA、PLACA及HVS與DWI-SWI不匹配相關(guān)。因此，我們假設(shè)側(cè)支循環(huán)建立在形成DWI-SWI不匹配中扮演重要角色。當(dāng)MCA M1段閉塞后，MCA供血區(qū)域腦實(shí)質(zhì)腦血流量下降，同側(cè)大腦后(前)動(dòng)脈血管擴(kuò)張、血流加速，并與軟腦膜動(dòng)脈吻合，建立豐富側(cè)支循環(huán)進(jìn)行代償。與此同時(shí)，為了更好的代償，腦血管內(nèi)氧攝取分?jǐn)?shù)增加，從而引起脫氧血紅蛋白堆積，表現(xiàn)為PVS。通過兩種代償機(jī)制互補(bǔ)，提高腦組織血氧水平，保護(hù)或減少腦組織損傷。但是，DWI-SWI不匹配區(qū)域?qū)儆凇肮嘧⒇毞^(qū)”，隨著時(shí)間的延長，微循環(huán)可發(fā)生改變，可以使建立的側(cè)支循環(huán)崩潰[18]。如果不及時(shí)干預(yù)，側(cè)支循環(huán)建立不可保證能持續(xù)整個(gè)腦梗死急性期，所以我們要盡早干預(yù)，挽回可逆損傷的腦組織，改善預(yù)后。

雖然本研究有一定的發(fā)現(xiàn)，但是本研究為回顧性研究，難免存在一定不足。第一，本研究通過PLPCA、PLACA、HVS間接反映側(cè)支循環(huán)建立情況，未能行血管數(shù)字剪影進(jìn)一步研究；第二，本研究未能行灌注成像，結(jié)合灌注成像數(shù)據(jù)也許可以更好的詮釋側(cè)支循環(huán)與DWI-SWI不匹配間的關(guān)系；最后，未能動(dòng)態(tài)觀察PLPCA、PLACA、HVS與DWI-SWI不匹配的關(guān)系；這些不足均有待于后續(xù)進(jìn)一步研究?？傊?，側(cè)支循環(huán)的建立與DWI-SWI不匹配相關(guān)，我們認(rèn)為側(cè)支循環(huán)在DWI-SWI不匹配中扮演重要角色。

圖1 大腦前、后動(dòng)脈偏利征象(PLACA，PLPCA)典型示例。A：PLPCA陽性，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，左側(cè)大腦后增粗，顯影至P4段，右側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影至P3段;B：PLACA陽性，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，左側(cè)大腦前動(dòng)脈顯影較右側(cè)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影明顯

圖2 顯著低信號(hào)血管征(PVS)典型示例。右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域(M1、M2、M3、島葉、M4、M5 和M6)靜脈增多、增粗及丘腦紋狀體靜脈增粗，SWI-ASPECT評(píng)分為0分

圖3 T2FLAIR高信號(hào)血管征(HVS)分級(jí)示例。A～C圖為頭部磁共振T2FLAIR軸位圖像，如圖放大部分腦溝內(nèi)可見血管樣高信號(hào)，稱為HVS， A：1級(jí)，外側(cè)裂可見HVS；B：2級(jí)，外側(cè)裂、顳枕葉可見HVS；C：3級(jí)，除外側(cè)裂、顳枕葉外，額頂葉也可見HVS