陳廣浩, 邱建博，繆正飛，鄭少青

急性腦卒中是高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率的常見病之一，早期評估預(yù)后對卒中治療及康復(fù)極為重要[1]。液體恢復(fù)反轉(zhuǎn)恢復(fù)(Fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列及彌散張量成像(diffusion-weighted imaging，DWI)是臨床診斷急性卒中的最常用序列[2]。急性卒中時DWI異常改變早于FLAIR。然而當(dāng)顱內(nèi)大腦動脈閉塞后，45%～100%的卒中患者可出現(xiàn)FLAIR血管高信號(FLAIR vascular hyperintensities，F(xiàn)VH)。FVH可先于DWI異常，可在DWI病變以外的區(qū)域看到，即FVH-DWI不匹配。

本文旨在探討DWI梗死體積與FVH-DWI不匹配間的相關(guān)性及DWI梗死體積、FVH-DWI不匹配在預(yù)后中的預(yù)測價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，連續(xù)納入2017年1月-2018年12月在本院急診就診的急性腦卒中患者，所有患者發(fā)病時間<6 h。急診CT未見腦出血，血管再通治療前及治療后24 h內(nèi)均行MRI檢查。共38例患者納入研究，其中男性29例，女性9例，平均年齡(70.17±10.42)歲。

收集患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫、入院NIHSS評分；卒中患者預(yù)后用3個月的mRS評分評估，mRS 0～2為預(yù)后良好組；mRS 3～6為預(yù)后不良組。所有患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 采用3.0T MR掃描設(shè)備(Ingenia,Philips Medical Systems,Netherlands)進(jìn)行治療前、治療后檢查。MRI掃描序列包括FLAIR、DWI、MRA。掃描參數(shù)如下：FLAIR(反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，TR 7000 ms，TE 120 ms，矩陣 356×151， 視野(FOV) 230 mm×230 mm，翻轉(zhuǎn)角 (FA),90°，層數(shù)18，層厚 6 mm，層間距 1.3 mm)；DWI(自旋回波序列，TR 2501 ms，TE 98 ms，矩陣 152×122，3個方向，視野(FOV) 230 mm×230 mm，翻轉(zhuǎn)角 (FA),90°，層數(shù)18，層厚 6 mm，層間距1.3 mm，b=0 and 1000 s/mm2)；MRA(快速場回波序列，TR 4.9 ms，TE1.82 ms，矩陣528×531，視野(FOV) 330 mm×330 mm，層厚1.2 mm)。

1.3 影像分析 由2位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射學(xué)診斷醫(yī)師采用雙盲法對所有影像資料進(jìn)行分析，結(jié)果不一致時經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。在菲利普3.0T MR自帶的后處理工作站測量DWI體積。在后處理工作站上對DWI圖像上梗死高信號區(qū)進(jìn)行感興趣區(qū)勾畫，自動計(jì)算DWI梗死體積(以下用VDWI表示)。體積增長(VDWI-G)=治療后VDWI-治療前VDWI。FVH表現(xiàn)為FLAIR序列上病灶側(cè)出現(xiàn)的迂曲蛇形、管狀或點(diǎn)狀沿血管走形的高信號影[2]。FVH評分采用Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECTS)方法進(jìn)行評分[3]。FVH評分從0分(無FVH)到7分(ASPECTS各皮質(zhì)區(qū)域均有FVH)。在FVH和DWI軸位圖像上評估FVH-DWI不匹配。當(dāng)FVH超出DWI病灶損傷的邊界時則認(rèn)為存在FVH-DWI不匹配(見圖1)。無FVH-DWI不匹配定位為無FVH存在或所有FVH都位于DWI病灶區(qū)域內(nèi)(見圖2)。利用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology,ASITN)分級系統(tǒng)評估側(cè)支循環(huán)(0=無側(cè)支循還血流達(dá)到缺血區(qū)域-4=血流快速而完全地灌注到整個梗死區(qū)域)，SSITN分級3～4級定義為側(cè)支循環(huán)豐富[4]。

2 結(jié) 果

2.1 FVH-DWI不匹配與無FVH-DWI不匹配患者間各參數(shù)比較 38例患者中23例(60.53%)患者FVH-DWI不匹配，15例(39.47%)患者無FVH-DWI不匹配。與無FVH-DWI不匹配組相比，F(xiàn)VH-DWI不匹配組治療前VDWI(15.13±22.96 vs 56.88±50.99；P=0.008)較小、治療后VDWI(32.15±39.38 vs 101.40±86.39；P=0.009)較小、VDWI-G較小(17.01±23.36 vs 44.52±41.69；P=0.031)、較高的FVH評分(4.31±1.39 vs 3.56±1.15；P=0.028)及較高的ASITN評分(2.57±0.67 vs 1.80±1.01;P=0.008)。兩組間年齡、性別、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸、高血脂、房顫無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。

2.2 DWI梗死體積與FVH-DWI不匹配、功能預(yù)后的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示FVH-DWI不匹配與治療前VDWI(r=0.540,P=0.000)、治療后VDWI(r=0.579,P=0.000)、VDWI-G(r=0.489,P=0.002)呈正相關(guān)。治療前VDWI(r=0.414,P=0.010)、治療后VDWI(r=0.486,P=0.002)、VDWI-G(r=0.467,P=0.003)、FVH-DWI不匹配(r=0.327,P=0.045)均與3個月mRS間呈正相關(guān)。

2.3 DWI梗死體積預(yù)測卒中預(yù)后的多元邏輯回歸分析 將治療前VDWI、治療后VDWI、VDWI-G作為變量納入多元邏輯回歸分析，選擇向前的條件進(jìn)行分析，邏輯回歸分析結(jié)果顯示治療后VDWI為預(yù)測卒中預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子(OR(95%CI)：1.031(1.006～1.057,P=0.017)。

表1 FVH-DWI不匹配與無FVH-DWI不匹配患者間各參數(shù)比較

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；FVH：液體恢復(fù)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列血管高信號；DWI：彌散加權(quán)成像；VDWI：DWI體積；VDWI-G：DWI體積增長；ASITN：美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會；mRS：改良RANKIN量表；*P<0.05

3 討 論

常規(guī)FLAIR序列上腦內(nèi)大血管通常為暗的，與快速血流的流空效應(yīng)有關(guān)。FVH代表了正常血流流動的相對缺失，F(xiàn)VH出現(xiàn)為流經(jīng)軟腦膜側(cè)支循環(huán)的緩慢血流[2]。因此，F(xiàn)VH可提供早期側(cè)支循環(huán)和功能預(yù)后的重要信息[5]。目前評估FVH的方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[5～8]。FVH-DWI不匹配主要集中在DWI病灶以外的FVH上，忽略DWI病灶區(qū)的FVH，F(xiàn)VH-DWI不匹配同時考慮了FVH的范圍和DWI梗死體積，比單純評估FVH具有一定的優(yōu)勢。FVH-DWI不匹配評估方法簡單、可重復(fù)性好、評估好。

急性卒中通常有血流動力學(xué)損傷和緩慢的逆行性側(cè)支循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)VH-DWI不匹配組的FVH評分較高、ASITN評分較高，研究表明FVH與豐富的側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)。側(cè)支循環(huán)作為大血管閉塞后的代替血供，在急性卒中的病理生理中起關(guān)鍵作用。有研究表明豐富的側(cè)支循環(huán)有利于卒中的預(yù)后[9,10]。本研究顯示FVH-DWI不匹配的功能預(yù)后較無FVH-DWI不匹配好，F(xiàn)VH-DWI不匹配與預(yù)后呈正相關(guān)。DWI病灶以外的FVH代表了血流動力學(xué)明顯受損[3]，DWI病灶以外的FVH越豐富，即存在FVH-DWI不匹配，則意味著存在更多的可挽救組織(缺血半暗帶)，經(jīng)過及時準(zhǔn)確的治療，其預(yù)后通常較好。因此，F(xiàn)VH-DWI不匹配越多的患者預(yù)后可能更好。

本研究還發(fā)現(xiàn)與無FVH-DWI不匹配相比，F(xiàn)VH-DWI不匹配通常具有較小的治療前VDWI、治療后VDWI和VDWI-G。治療前VDWI、治療后VDWI和VDWI-G均與FVH-DWI不匹配呈正相關(guān)。Lee 等人[11]研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端豐富的FVH通常初始DWI體積和24 h DWI較小，這與本研究結(jié)果類似。而其他研究則相反，Hohenhaus等人[12]認(rèn)為FVH>4的患者有更大的初始DWI體積和最終梗死體積。產(chǎn)生這種結(jié)果的差異可能為FVH評分方法不同。此外，我們還發(fā)現(xiàn)治療前VDWI、治療后VDWI和VDWI-G也與功能預(yù)后呈正相關(guān)。較大的治療梗死體積被認(rèn)為是急性卒中臨床預(yù)后較差的一個更為準(zhǔn)確的影像學(xué)標(biāo)志物[13,14]。有學(xué)者認(rèn)為治療前DWI梗死以及大于70～100毫升代表了惡性的特征，具有較高的不良預(yù)后風(fēng)險[15]。本研究采用多元邏輯回顧分析，對治療前VDWI、治療后VDWI和VDWI-G采用向前條件的邏輯回歸分析顯示，治療后VDWI為預(yù)測卒中預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，而治療前VDWI和VDWI-G在預(yù)測卒中預(yù)后邏輯回歸分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，治療后VDWI可預(yù)測卒中預(yù)后。

本研究還存在一定的不足之處：首先，本研究樣本量較小，為前瞻性研究，排除了較多異質(zhì)性患者后，僅有38例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，盡管如此，我們?nèi)匀猾@得了一些發(fā)現(xiàn)，后期將會擴(kuò)大樣本量，對FVH-DWI不匹配、梗死體積在卒中功能預(yù)后的預(yù)測價值做進(jìn)一步更準(zhǔn)確的研究。其次，本研究的治療后梗死體積為治療后24 h內(nèi)復(fù)查的梗死體積，應(yīng)用7 d或1 m的梗死體積作為治療后梗死體積評估更好，因?yàn)榇藭r梗死體積已相對穩(wěn)定且不受水腫、半暗帶等的影響。

4 結(jié) 論

DWI梗死體積與FVH-DWI不匹配、卒中預(yù)后呈正相關(guān)，治療后DWI梗死體積為卒中預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。綜合評估DWI梗死體積、FVH-DWI不匹配，尤其是治療后DWI梗死體積，可早期評估卒中預(yù)后，為臨床采取個性化治療提供依據(jù)。

圖1 A～C：DWI示左側(cè)顳葉急性腦梗死(紅箭頭所示);D～F：FLAIR示左側(cè)顳葉見血管高信號(FVH)，部分FVH在梗死灶區(qū)域以外(黃箭頭)，為FVH/DWI不匹配

圖2 A、B：DWI示右側(cè)顳葉急性腦梗死(紅箭頭所示)；C、D：FLAIR示右側(cè)梗死區(qū)見血管高信號(FVH)(紅箭頭)，無 FVH/DWI不匹配