周建平，賀小武，王立，謝鵬，季世偉

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇六醫(yī)院普外二區(qū)，浙江 寧波 315000)

隨著外科手術(shù)的微創(chuàng)化，腹腔鏡技術(shù)日益廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，在顯現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)同時(shí)逐漸發(fā)現(xiàn)CO2氣腹帶來(lái)不利影響。腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)可以一次手術(shù)同時(shí)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，已成為膽總管結(jié)石有效的治療方法。但由于操作復(fù)雜，使得手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此長(zhǎng)時(shí)間的CO2氣腹對(duì)病人的肝功能、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生影響，對(duì)老年病人來(lái)說(shuō)可能影響更大[1-2]，并且膽總管結(jié)石病人常因膽道梗阻已引起肝功能損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大。如何盡可能減輕氣腹壓力對(duì)老年病人行LCBDE術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)的影響是我們期待解決的臨床課題。本研究擬通過(guò)采用不同壓力下的LCBDE，探討不同氣腹壓力對(duì)老年病人肝功能及機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)的影響及其臨床意義。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象的選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②心肺功能基本正常；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為 Ⅰ、Ⅱ級(jí)；④膽總管直徑≥10 mm；⑤家屬及病人知情，同意加入本實(shí)驗(yàn)，并簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 急性膽管炎；②膽總管直徑<10 mm或≥25 mm；③手術(shù)并發(fā)癥等導(dǎo)致中轉(zhuǎn)其他方式手術(shù)；④無(wú)法耐受麻醉或氣腹者；⑤合并重心、肺、肝、腎等器官疾病，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)或伴隨惡性腫瘤不宜手術(shù)者；⑥不愿加入本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意(注冊(cè)編號(hào)201314)。

2015年1月至2017年12月入我科符合條件的62例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人按電腦產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表法按入院時(shí)間、順序(奇偶數(shù))將病人完全隨機(jī)分為低腹壓組(LP組，30例)和標(biāo)準(zhǔn)腹壓組(SP組，32例)。

二、手術(shù)方法

兩組病人均采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，采用傳統(tǒng)的四孔法進(jìn)行LCBDE，臍下置入10 mm Trocar為觀察孔，放置30°腹腔鏡頭，右鎖骨中線、右腋前線肋緣下分別置入5 mm Trocar，為副操作孔、助手操作孔。在手術(shù)中，接氣腹機(jī)注入CO2建立腹腔內(nèi)氣腹，低壓氣腹組壓力維持在8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，標(biāo)準(zhǔn)氣腹組壓力維持在13 mmHg，使用腹腔鏡(STORZ，德國(guó))，纖維膽道鏡(奧林巴斯，日本)，用2 L/min CO2流量創(chuàng)建氣腹。

三、觀察指標(biāo)

①術(shù)中觀察手術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后1 d血糖、皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6；②術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、前白蛋白等肝功能指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、病人研究對(duì)象的篩選情況

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，91例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人被排除(年齡<70歲74例；急性膽管炎4例；合并重心、肺、肝、腎等器官疾病，ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)7例；不愿加入本研究6例)，剩余64例病人隨機(jī)分為L(zhǎng)P組(32例)和SP組(32例)，研究開(kāi)始后又有2例被除外(伴隨惡性腫瘤，1例；手術(shù)并發(fā)癥等導(dǎo)致中轉(zhuǎn)其他方式手術(shù)，1例)，最終62例病人(LP組30例，SP組32例)進(jìn)入本研究，其中男26例，女36例，年齡為(73.9±3.5)歲。

二、兩組病人術(shù)前一般情況與總手術(shù)時(shí)間

兩組病人術(shù)前年齡、性別、伴隨基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)、體重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在手術(shù)時(shí)間上，低腹壓組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)腹壓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組病人術(shù)前一般情況及手術(shù)時(shí)間

三、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組具體數(shù)據(jù)結(jié)果見(jiàn)表2。LP組和SP組間術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后1 d血糖、皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。而進(jìn)行手術(shù)前后各組內(nèi)比較后發(fā)現(xiàn)，血糖、皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6各項(xiàng)指標(biāo)變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

四、術(shù)后肝功能比較

兩組具體數(shù)據(jù)結(jié)果見(jiàn)表3。統(tǒng)計(jì)分析顯示兩組病人術(shù)前肝功能無(wú)明顯差異；而丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶值在術(shù)后3 d有明顯差異(P=0.006，P=0.024)，LP組低于SP組；術(shù)后5 d前白蛋白LP組比SP組高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，其余肝功能指標(biāo)兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而進(jìn)行手術(shù)前后各組內(nèi)比較后發(fā)現(xiàn)，肝功能變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性，術(shù)中需要建立氣腹，為手術(shù)提供一個(gè)清晰的視野，而氣腹壓力的大小設(shè)定一直是臨床工作中矛盾的問(wèn)題，一方面增大氣腹壓力可以使手術(shù)視野顯露更徹底，獲得更好的手術(shù)操作空間，而另一方面，增加的氣壓會(huì)使更多CO2通過(guò)吸收進(jìn)入血液，從而可能影響機(jī)體的機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)、肝功能等[2]。由于老年人全身臟器功能儲(chǔ)備較差，抵抗力低下，同時(shí)合并的慢性疾病較多，給手術(shù)帶來(lái)了更多的風(fēng)險(xiǎn)[3]，盡管腹腔鏡日趨成熟，但老年人(>70歲)的腹腔鏡手術(shù)的安全性仍有爭(zhēng)議[4]。因此，如何選擇一個(gè)恰到好處的氣腹壓力，在保證病人手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)盡可能較少對(duì)老年病人的影響，仍是目前困擾臨床的一個(gè)問(wèn)題[5]。

CO2氣腹產(chǎn)生的腹內(nèi)壓，可引起腹腔間隔室綜合征，進(jìn)而可能影響全身臟器和循環(huán)功能[6]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，氣腹壓力較小的應(yīng)激反應(yīng)較輕[2]。機(jī)體在應(yīng)激時(shí)血糖、皮質(zhì)醇可以升高，C反應(yīng)蛋白為急性期反應(yīng)蛋白，可很好地反映手術(shù)組織損傷程度和術(shù)后感染情況，并能反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，白細(xì)胞介素6是在各種創(chuàng)傷中起調(diào)節(jié)作用最重要的細(xì)胞因子之一，其升高的水平與組織受損傷程度有關(guān)。本研究顯示氣腹壓力的變化并沒(méi)有引起反應(yīng)手術(shù)組織損傷程度和術(shù)后感染情況的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)顯著變化，與Saeed等[7]報(bào)道相似，兩組血糖、皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6等應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物水平變化對(duì)比沒(méi)有顯著性差異，說(shuō)明降低腹壓并未比標(biāo)準(zhǔn)腹壓下行LCBDE能明顯減輕的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，另有研究認(rèn)為[8]，手術(shù)可以導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激炎性反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度有關(guān)，與手術(shù)操作本身關(guān)系不大，因此也可以說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)腹壓下LCBDE并未比低腹壓下明顯增加對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。同時(shí)，本研究中提示低腹壓組的手術(shù)時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)腹壓組變長(zhǎng)，可能是由于低腹壓組的手術(shù)視野暴露不良引起，而兩組間的總的應(yīng)激反應(yīng)無(wú)明顯差異，也可能是手術(shù)應(yīng)激受氣腹壓力、手術(shù)時(shí)間等綜合因素影響，單純降低氣腹壓力后改善的手術(shù)應(yīng)激正好彌補(bǔ)了低氣腹下不良術(shù)野而引起的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。這與Kyle等[9]的研究結(jié)果一致，他們的研究中認(rèn)為，在婦產(chǎn)科腔鏡手術(shù)中，低腹壓會(huì)明顯影響手術(shù)視野的暴露，相比與術(shù)后創(chuàng)傷的減少，效果得不償失，不值得推薦。

表2 兩組病人手術(shù)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較)

表3 兩組病人術(shù)后肝功能比較)

CO2氣腹可以使肝功能受到損害，主要是腹壓的升高對(duì)肝臟的血液供應(yīng)造成影響，其影響程度和失血量、氣腹壓、氣腹時(shí)間具有密切的相關(guān)性[10]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，10 mmHg作為腹內(nèi)壓的一個(gè)臨界指標(biāo)，當(dāng)二氧化碳分壓高于這個(gè)基礎(chǔ)時(shí)，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變[11]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)氣腹壓力大于10 mmHg時(shí)，門(mén)靜脈血流將明顯下降[12]，并且隨著氣腹壓力的升高，門(mén)靜脈的血流將進(jìn)一步下降[13]，因此門(mén)靜脈血流的下降，可能導(dǎo)致了肝臟的缺血再灌注損傷，進(jìn)而引起了肝功能的變化。氣壓在合適范圍內(nèi)，對(duì)肝功能影響較小，氣腹壓低于8 mmHg[14]或高于15 mmHg時(shí)對(duì)肝功能影響明顯，氣腹壓越高對(duì)肝功能影響越大[15]。本研究對(duì)象為膽總管結(jié)石病人，常伴有肝功能損害，低腹壓組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶在術(shù)后第3天有明顯低于標(biāo)準(zhǔn)腹壓組(P=0.006，P=0.024)，而在術(shù)后第5天無(wú)明顯差異，說(shuō)明低腹壓組肝功能恢復(fù)比標(biāo)準(zhǔn)腹壓組更快；前白蛋白術(shù)后第5天低腹壓組比標(biāo)準(zhǔn)腹壓組高，具有顯著性差異(P=0.008)，前白蛋白是一種較血漿白蛋白更敏感的指標(biāo)，前白蛋白低提示肝臟蛋白合成能力低，這也說(shuō)明兩種氣腹壓力下LCBDE手術(shù)后肝功能低腹壓組受到影響更小。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石老年病人行LCBDE標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓力對(duì)肝功能影響比低氣腹壓大，但沒(méi)有提示降低腹壓可以顯著減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，還需對(duì)其他不同腹壓、不同類(lèi)型手術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步研究，更大規(guī)模的臨床對(duì)照研究，以充分研究不同CO2氣腹對(duì)腹腔鏡手術(shù)的影響。