唐舒亞，陸佳妮，宋耀軍，陳麗華，張鵬

(1.上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院普外科，上海 201399;2.陜西省人民醫(yī)院輸血科，陜西 西安 710068;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科中心，北京 100050)

肥胖和肥胖引起的代謝性疾病已成為全球性的健康問(wèn)題。近年來(lái)，微創(chuàng)減重代謝手術(shù)治療肥胖及糖尿病飛躍發(fā)展。當(dāng)前臨床上開展最為常見的手術(shù)方式是腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)和腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，術(shù)后減重和緩解代謝病的療效較好、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低[1]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在膽道疾病、肺癌、胃癌等疾病術(shù)后管理方面應(yīng)用較為廣泛，其核心是采取一系列有據(jù)可循的圍術(shù)期處理方法，盡可能減輕病人因疼痛帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷，從而改善病人術(shù)后康復(fù)速度[2]。ERAS在減重代謝手術(shù)方面盡管研究較少[3-4]，但是理論上講，減重代謝手術(shù)應(yīng)該是ERAS應(yīng)用的潛在領(lǐng)域。由于肥胖病人在心理和生理方面的特殊性，疼痛管理也有相應(yīng)的特殊性，因此，本研究就本中心ERAS模式下疼痛管理在減重代謝手術(shù)中的臨床實(shí)踐進(jìn)行分析，探討其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及一般資料

選取2017年1月至2018年10月上海市浦東醫(yī)院減重外科收治的50例肥胖癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前符合《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，即體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥32.5 kg/m2，或BMI≥27.5 kg/m2且合并肥胖相關(guān)代謝疾病者[5]；②手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)的LSG；③無(wú)其他既往手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神及認(rèn)知障礙無(wú)法配合治療者；②有嚴(yán)重心肺疾病無(wú)法耐受手術(shù)者；③吸毒及特殊藥物服用史。50例病人隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組25例，男性16例，女性9例，年齡為(28.0±4.3)歲，年齡范圍為18～60歲，BMI為(36.48±7.39) kg/m2；觀察組25例中，男性11例，女性14例，年齡為(30.12±7.03)歲，年齡范圍為18～60歲，BMI為(37.97±6.52) kg/m2。兩組病例一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、干預(yù)方法

(一)觀察組

采用ERAS疼痛管理模式，包括病人疼痛教育、疼痛評(píng)估及個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案，具體方案如下。

1.建立ERAS疼痛管理小組 成立疼痛管理小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，疼痛管理護(hù)士4名，床位醫(yī)師1名，麻醉醫(yī)師1名。護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和組織，對(duì)ERAS疼痛管理小組成員分階段培訓(xùn)考核疼痛管理相關(guān)知識(shí)，制定、落實(shí)并持續(xù)改進(jìn)各相關(guān)人員職責(zé)及工作流程。培訓(xùn)合格的疼痛管理護(hù)士負(fù)責(zé)圍手術(shù)期病人疼痛評(píng)估和病人教育，按照麻醉醫(yī)師及床位醫(yī)師根據(jù)病人情況所制定的個(gè)性化疼痛管理方案，實(shí)施個(gè)性化疼痛管理，并及時(shí)根據(jù)病人情況及評(píng)估結(jié)果進(jìn)行方案調(diào)整。

2.ERAS疼痛管理實(shí)施流程 ①病人入院后，由疼痛管理護(hù)士協(xié)助責(zé)任護(hù)士建立病人資料檔案，填寫一般狀況調(diào)查表。②術(shù)前由疼痛護(hù)士根據(jù)疼痛管理方案在常規(guī)術(shù)前宣教、心理護(hù)理及術(shù)前指導(dǎo)基礎(chǔ)上加入疼痛護(hù)理宣教，講解關(guān)于術(shù)后疼痛的相關(guān)知識(shí)，教育病人正確地認(rèn)識(shí)疼痛，使病人了解綜合疼痛評(píng)估量表的評(píng)估方式、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案及非藥物鎮(zhèn)痛形式(例如：深呼吸、音樂療法等)，鼓勵(lì)病人大膽表述疼痛，消除病人顧慮，幫助病人樹立對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的信心。③手術(shù)當(dāng)日至出院前：病人術(shù)后安返病房后由疼痛管理護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行綜合疼痛評(píng)估，由麻醉醫(yī)師及床位醫(yī)師根據(jù)病人情況及意愿制定個(gè)性化疼痛管理方案，實(shí)施個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案。所有觀察組病人常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜滴，做好術(shù)后相關(guān)疼痛宣教及心理護(hù)理，指導(dǎo)家屬給予病人心理支持。疼痛評(píng)分量表≤3分的病人，采用轉(zhuǎn)移注意力、音樂療法等；疼痛評(píng)分為4～6分者，遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥；評(píng)分≥7分，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用阿片類藥物。疼痛減輕后，指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行早期下床活動(dòng)。術(shù)后當(dāng)日鼓勵(lì)病人適當(dāng)床邊活動(dòng)，術(shù)后次日病區(qū)走廊活動(dòng)。護(hù)士在巡視病房時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人及時(shí)告知床位醫(yī)師，與麻醉師協(xié)商、修正鎮(zhèn)痛方案，并將更改原因及內(nèi)容記錄在病人檔案內(nèi)，匯總討論，找出問(wèn)題原因，加強(qiáng)預(yù)防性用藥。④出院：由疼痛管理護(hù)士根據(jù)綜合疼痛評(píng)估量表評(píng)估病人當(dāng)前疼痛情況，告知出院后相關(guān)注意事項(xiàng)，填寫疼痛護(hù)理滿意度調(diào)查表。

(二)對(duì)照組

術(shù)后給予常規(guī)疼痛護(hù)理，措施包括：①手術(shù)安返病房后連續(xù)評(píng)估疼痛3次，1次/4 h，次日起每天14：00評(píng)估一次；②按需鎮(zhèn)痛，由病人告知疼痛后才給予相應(yīng)處理。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組病人疼痛程度、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及疼痛護(hù)理滿意度。疼痛情況采用由劉雪琴以Mayer等修訂的綜合疼痛評(píng)估量表為基礎(chǔ)結(jié)合視覺模擬量表、描述疼痛量表、數(shù)字疼痛量表優(yōu)化而成的綜合疼痛評(píng)估量表[6]。疼痛護(hù)理滿意度采用沈曲等修訂的休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)中文版[7]，共7個(gè)條目，采用LIkert5級(jí)評(píng)分法(1～5分依次為完全不滿意、不滿意、一般、滿意、完全滿意)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

所有病人術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括傷口感染、肺不張、肺部感染、下肢靜脈血栓、肺栓塞、胃漏、術(shù)后出血、邊緣性潰瘍以及營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥等，本組病人也無(wú)術(shù)后30 d內(nèi)非計(jì)劃再次手術(shù)。

在手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1 d和2 d以及出院日分別進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，結(jié)果顯示應(yīng)用ERAS疼痛管理模式的觀察組病人，疼痛程度顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組病人綜合疼痛評(píng)估量表的疼痛程度評(píng)分情況 比較分)

對(duì)兩組病人的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間以及總住院時(shí)間進(jìn)行比較，應(yīng)用ERAS疼痛管理模式的病人首次下床活動(dòng)時(shí)間顯著早于對(duì)照組，且總住院時(shí)間也顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較

按照休斯頓疼痛情況調(diào)查表，對(duì)兩組病人疼痛滿意度得分進(jìn)行比較，分值越高顯示對(duì)疼痛感受的滿意程度越高，結(jié)果顯示觀察組也顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01或者P<0.05)，見表3。

討 論

一、基于ERAS的疼痛管理可有效減輕病人疼痛

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以明顯減輕病人手術(shù)創(chuàng)傷，因而越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床。研究表明ERAS在微創(chuàng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用具有良好的可行性，且更加安全、有效[8-9]。疼痛作為繼體溫、脈搏、呼吸和血壓之后的第五大生命體征，術(shù)后如何鎮(zhèn)痛，增加病人康復(fù)的舒適感，是ERAS最關(guān)注的臨床指標(biāo)[10]。術(shù)后鎮(zhèn)痛需要采用多模式綜合管理，包括病人教育、心理疏導(dǎo)、疼痛評(píng)估等，并根據(jù)疼痛程度可分別采用非藥物鎮(zhèn)痛、非甾體類抗炎藥或者阿片類鎮(zhèn)痛藥物。與傳統(tǒng)的病人主訴疼痛，醫(yī)生被動(dòng)再給予鎮(zhèn)痛藥的模式不同，本研究基于ERAS疼痛管理模式對(duì)病人進(jìn)行自入院后一系列個(gè)性化疼痛管理方案，重視病人對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)及自我管理宣教，增加病人及家屬主動(dòng)參與自我疼痛管理的形式，指導(dǎo)病人進(jìn)行分散注意力、音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛，病人在手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、出院日的綜合疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。由此可見，ERAS多模式疼痛管理能夠有效降低或消除手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的疼痛。然而，ERAS疼痛管理方案仍需要不斷研究完善，以進(jìn)一步減少術(shù)后疼痛。

二、基于ERAS的疼痛管理可加速減重代謝術(shù)后病人康復(fù)進(jìn)程

由于肥胖病人特殊的心理和生理特點(diǎn)，術(shù)后需要盡早下床活動(dòng)以避免深靜脈血栓的形成，并保持足夠的呼吸功能防止發(fā)生肺不張和肺部感染，然而肥胖病人對(duì)疼痛的耐受度往往低于非肥胖人士，術(shù)后疼痛更加易于引起一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)，使得下床活動(dòng)時(shí)間推遲，呼吸潮氣量不足，而直接影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[11]。因此疼痛管理對(duì)減重外科術(shù)后護(hù)理的意義尤為重大。應(yīng)用本研究所采取的ERAS疼痛管理模式，病人首次下床時(shí)間顯著早于對(duì)照組(P<0.05)。因此，實(shí)施有效的疼痛管理有助于減重代謝術(shù)后病人提升早期下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)，加速康復(fù)進(jìn)程。此外，ERAS疼痛管理的病人住院時(shí)間也明顯短于對(duì)照組病人，有效縮短住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用，為病人減少了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也為醫(yī)院臨床工作提升了診療效率。

三、基于ERAS的疼痛管理有助于提升病人疼痛管理滿意度

表3 兩組病人休斯頓疼痛情況調(diào)查表比較分)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，病人對(duì)就診體驗(yàn)的要求越來(lái)越高[12]，疼痛作為外科術(shù)后不可避免的常見并發(fā)癥之一，所造成的生理心理刺激，嚴(yán)重影響醫(yī)患護(hù)關(guān)系及病人術(shù)后滿意度。本研究顯示，ERAS疼痛管理病人休斯頓疼痛情況評(píng)分各條目均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中在鼓勵(lì)病人幫助控制疼痛、護(hù)士反應(yīng)速度、護(hù)士對(duì)疼痛的關(guān)注、疼痛受到照料等方面差異顯著(P<0.01)。采用術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛結(jié)合術(shù)后個(gè)性化疼痛管理，指導(dǎo)病人及家屬參與疼痛管理，做到有預(yù)見性、及時(shí)、有效解決病人疼痛的同時(shí)，增加了病人對(duì)于術(shù)后康復(fù)的信心，提高了術(shù)后疼痛管理滿意度。

四、基于ERAS的疼痛管理有助于促進(jìn)護(hù)士在護(hù)理專科化的發(fā)展

疼痛管理護(hù)士在疼痛管理中不僅僅承擔(dān)管理者的作用，還有溝通橋梁的作用。與其他醫(yī)務(wù)人員相比，護(hù)士對(duì)病人采取非藥物干預(yù)措施、鎮(zhèn)痛處理、療效評(píng)價(jià)、觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)中扮演著更重要的角色。疼痛管理工作能夠取得成功，離不開護(hù)士在其中發(fā)揮的樞紐作用。因此護(hù)理專科化的發(fā)展與醫(yī)學(xué)發(fā)展相匹配，不僅可提高醫(yī)護(hù)合作的工作效率，節(jié)省服務(wù)資源，也將更有效地促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展。

綜上所述，ERAS已成為外科術(shù)后護(hù)理共識(shí)，ERAS模式下的疼痛管理能夠有效緩解減重代謝術(shù)后病人疼痛程度、加速康復(fù)進(jìn)程、提高病人滿意度，促進(jìn)護(hù)士?？苹l(fā)展，具有研究和推廣價(jià)值。此外，ERAS疼痛管理方案仍需要不斷研究和完善，以進(jìn)一步提升術(shù)后病人體驗(yàn)。