郭曉宇，周建裕，于 奇，吳炳義，畢 玉，歐陽翔

(濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053)

醫(yī)學(xué)倫理道德屬于醫(yī)學(xué)職業(yè)道德范疇，是一般社會道德在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的具體體現(xiàn)[1]。2001年，中國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要指出：“醫(yī)學(xué)教育與服務(wù)對象是人，在醫(yī)學(xué)教育過程中必須加強(qiáng)文、醫(yī)滲透，把醫(yī)術(shù)和醫(yī)德結(jié)合起來”。醫(yī)學(xué)職業(yè)本質(zhì)要求是德為先、技為本，強(qiáng)調(diào)德術(shù)兼?zhèn)鋄2]。目前，醫(yī)療糾紛日益增多，引起社會對醫(yī)者職業(yè)道德的高度關(guān)注[3]。醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的生力軍，必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理道德教育。

目前，我國醫(yī)學(xué)倫理課程體系尚不完善。其一，課程定位存在偏差，一直被列入思想品德課中，導(dǎo)致重視度不足，課時數(shù)偏少[4]，僅18～36學(xué)時，不及美國、日本等國家同類課程學(xué)時數(shù)的1/5。其二，課程目標(biāo)過于寬泛，側(cè)重于灌輸理論知識，缺乏實(shí)際倫理問題應(yīng)對能力培養(yǎng)。其三，課程設(shè)置缺少連貫性，多在基礎(chǔ)課階段開設(shè)，實(shí)習(xí)階段的實(shí)踐課程斷裂；醫(yī)學(xué)倫理課程單獨(dú)教學(xué)，在專業(yè)課的教材和教學(xué)中，極少涉及醫(yī)學(xué)倫理道德的相關(guān)內(nèi)容。此外，多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校普遍“重醫(yī)術(shù)，輕醫(yī)德”[5]。主要表現(xiàn)在師資力量匱乏[6]，教學(xué)手段枯燥單一，實(shí)踐教學(xué)不足[7]等方面。因此，本研究以職業(yè)角色為出發(fā)點(diǎn)，從醫(yī)學(xué)生視角，探討醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理道德重要性、內(nèi)容、行為規(guī)范及提高方式的評價，旨在為培養(yǎng)高素質(zhì)衛(wèi)生人才提出參考建議。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

以自制“醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德與人文素養(yǎng)狀況調(diào)查問卷”為調(diào)查工具。問卷內(nèi)容包括基本情況、醫(yī)學(xué)倫理道德重要性評價(3個指標(biāo))、醫(yī)學(xué)倫理道德內(nèi)容評價(3個指標(biāo))、醫(yī)學(xué)倫理道德行為規(guī)范評價(10個指標(biāo))、醫(yī)學(xué)倫理道德提高途徑評價(4個指標(biāo))等內(nèi)容。采用分層隨機(jī)整群抽樣方法，抽取山東省某醫(yī)學(xué)院校大一、大二、大三3個年級各8個班1234名學(xué)生作為調(diào)查對象。向被抽取班級學(xué)生發(fā)放問卷，當(dāng)場填寫并收回，問卷回收率100%。

1.2 研究方法

采用Epidata 3.0軟件，雙錄入核查。采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、χ2檢驗(yàn)和探索性因子分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

共調(diào)查醫(yī)學(xué)生1234人，基本情況見表1。

2.2 醫(yī)學(xué)倫理道德重要性評價

醫(yī)學(xué)倫理道德重要性包括3個變量，即“職業(yè)道德在醫(yī)護(hù)職業(yè)中必不可少”“職業(yè)道德有助于提高自我修養(yǎng)”“職業(yè)道德對將來職業(yè)的影響很大”。采用Q型聚類方法，將上述變量的樣本聚為2類，得到“醫(yī)學(xué)倫理道德重要性”變量。

表1 調(diào)查對象基本情況(N=1234)

將醫(yī)學(xué)生基本情況各變量與“醫(yī)學(xué)倫理道德重要性”做交叉表，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，性別、年級、學(xué)習(xí)成績及家庭經(jīng)濟(jì)狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從性別維度看，女生比男生更加重視醫(yī)學(xué)倫理道德。從年級維度看，大一醫(yī)學(xué)生最重視醫(yī)學(xué)倫理道德，其次是大二醫(yī)學(xué)生，大三醫(yī)學(xué)生最不重視。從學(xué)習(xí)成績維度看，成績好的醫(yī)學(xué)生最重視醫(yī)學(xué)倫理道德，其次是成績差的醫(yī)學(xué)生，成績一般的醫(yī)學(xué)生最不重視。從家庭經(jīng)濟(jì)狀況維度看，中等水平的醫(yī)學(xué)生最重視醫(yī)學(xué)倫理道德，其次是家庭經(jīng)濟(jì)狀況差的醫(yī)學(xué)生，富裕的醫(yī)學(xué)生最不重視?？傊?，女生更重視醫(yī)學(xué)倫理道德，年級越高越不重視，學(xué)習(xí)成績一般、家庭經(jīng)濟(jì)狀況富裕的醫(yī)學(xué)生最不重視醫(yī)學(xué)倫理道德，結(jié)果見表2。

表2 醫(yī)學(xué)倫理道德重要性評價 n(%)

2.3 醫(yī)學(xué)倫理道德內(nèi)容評價

探究醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理道德內(nèi)容的評價，主要從基本道德義務(wù)、醫(yī)德情感、臨終關(guān)懷方式3個維度進(jìn)行描述性分析。

從基本道德義務(wù)維度看，認(rèn)為是“病人和社會義務(wù)統(tǒng)一”的醫(yī)學(xué)生最多，認(rèn)為是“患者自主選擇醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員”的醫(yī)學(xué)生最少。從醫(yī)德情感維度看，選擇“正直”的醫(yī)學(xué)生最多，選擇“有利”的醫(yī)學(xué)生最少。從臨終關(guān)懷方式維度看，選擇“減輕疼痛以提高患者生命質(zhì)量”的醫(yī)學(xué)生最多，選擇“放棄治療”的醫(yī)學(xué)生最少?？梢姡t(yī)學(xué)生認(rèn)為病人和社會義務(wù)統(tǒng)一、正直的情感、減輕疼痛以提高患者生命質(zhì)量是醫(yī)學(xué)倫理道德最重要的內(nèi)容，結(jié)果見表3。

2.4 醫(yī)學(xué)倫理道德行為規(guī)范評價

醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理道德行為規(guī)范評價包含10個指標(biāo)。將指標(biāo)評價，“不贊同”賦值為1，“贊同”賦值為2。得分越高，評價越高。

采用探索性因子分析，探析醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理道德行為規(guī)范的評價水平。根據(jù)適用條件進(jìn)行檢驗(yàn)，KMO統(tǒng)計量為0.866，Bartlett球度檢驗(yàn)中近似χ2值為4430.870，P<0.001，適合做因子分析。依據(jù)特征值>1的標(biāo)準(zhǔn)，提取3個公因子，累計方差比例為65.93%。依據(jù)專業(yè)知識命名，分別為依法行醫(yī)因子、服務(wù)耐心因子、同情病人因子。從因子得分來看，服務(wù)耐心因子得分最高為(3.97±0.16)分，同情病人因子得分最低為(2.38±0.14)分。從一定程度上說明，醫(yī)學(xué)生最重視服務(wù)耐心，其次是依法行醫(yī)，最不重視同情病人，結(jié)果見表4。

表3 醫(yī)學(xué)倫理道德內(nèi)容評價

表4 醫(yī)學(xué)倫理道德行為規(guī)范各維度得分

2.5 提高醫(yī)學(xué)倫理道德的途徑評價

2.5.1 醫(yī)學(xué)倫理道德自我提高途徑評價

本研究顯示，958名醫(yī)學(xué)生能夠通過多種學(xué)習(xí)途徑主動培養(yǎng)自身醫(yī)德，所占比例為77.6%；但仍有276名醫(yī)學(xué)生無法主動培養(yǎng)自身醫(yī)德，占22.4%。

從根本方法和維系手段2個維度，進(jìn)一步探析醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理道德自我提高途徑的評價。從根本方法維度看，選擇學(xué)習(xí)理論知識的醫(yī)學(xué)生最多，有643人(52.1%)；其次是衛(wèi)生保健實(shí)踐，有305人(24.7%)；選擇學(xué)習(xí)榜樣人物的醫(yī)學(xué)生有225人(18.2%)；選擇經(jīng)常性批評的醫(yī)學(xué)生最少，有61人(4.9%)。從醫(yī)學(xué)倫理道德的維系手段維度看，有747名醫(yī)學(xué)生選擇強(qiáng)制性力量，所占比例為60.5%；僅487名醫(yī)學(xué)生選擇非強(qiáng)制性力量，占39.5%?？梢?，多數(shù)醫(yī)學(xué)生具有學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理道德的主動性，根本方法是學(xué)習(xí)理論知識，維系手段是強(qiáng)制性力量。

2.5.2 醫(yī)學(xué)倫理道德教育方式評價

醫(yī)學(xué)倫理道德教育方式是提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理道德水平的關(guān)鍵一環(huán)。本研究從身教、言教、獎懲3個維度進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，774名醫(yī)學(xué)生選擇身教(62.7%)，361名醫(yī)學(xué)生選擇言教(29.3%)，選擇獎懲的醫(yī)學(xué)生最少有99人(8.0%)。可見，身教是醫(yī)學(xué)生最認(rèn)可的醫(yī)學(xué)倫理道德教育方式。

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)倫理道德重要性評價存在差異

本研究顯示，女生比男生更重視醫(yī)學(xué)倫理道德。原因可能是，男性的社會性別角色通常被賦予獨(dú)立、自主、堅強(qiáng)等特點(diǎn)，而女性則被認(rèn)為是溫柔、耐心。在社會化過程中，男女兩性會根據(jù)被賦予的社會角色塑造自己，女性會表現(xiàn)得更感性、富有同情心和耐心[8]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，年級越高，越不重視醫(yī)學(xué)倫理道德。一方面，我國醫(yī)學(xué)倫理道德教育缺乏連貫性，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)多安排在低年級，臨床實(shí)習(xí)前期和臨床實(shí)習(xí)期實(shí)踐教育不足[4]；另一方面，高年級醫(yī)學(xué)生面臨實(shí)習(xí)、就業(yè)、考研等多重壓力，更加關(guān)注專業(yè)技術(shù)。從學(xué)習(xí)成績維度看，成績好的醫(yī)學(xué)生最重視醫(yī)學(xué)倫理道德，其次是成績差的醫(yī)學(xué)生，成績一般的醫(yī)學(xué)生最不重視；從家庭經(jīng)濟(jì)狀況維度看，中等水平的醫(yī)學(xué)生最重視醫(yī)學(xué)倫理道德，其次是差的醫(yī)學(xué)生，富裕的醫(yī)學(xué)生最不重視醫(yī)學(xué)倫理道德。可能因?yàn)閷W(xué)習(xí)成績和家庭經(jīng)濟(jì)狀況對醫(yī)學(xué)倫理道德有一定影響，但并不能決定醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理道德的態(tài)度。也有研究[2]表明，個人品德是醫(yī)學(xué)倫理道德的基石。因此，高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)根據(jù)性別、年級有針對性地開展醫(yī)學(xué)倫理教育，重視良好個人品德對醫(yī)學(xué)倫理道德的促進(jìn)作用。同時，應(yīng)將醫(yī)學(xué)倫理道德教育貫穿于醫(yī)學(xué)教育全過程。

3.2 提高患者生命質(zhì)量是醫(yī)學(xué)倫理道德最重要的內(nèi)容

醫(yī)務(wù)人員對患者有診療義務(wù)，也應(yīng)承擔(dān)宣傳醫(yī)學(xué)知識等社會義務(wù)。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生認(rèn)為“病人和對社會義務(wù)的統(tǒng)一”是醫(yī)務(wù)人員的基本道德義務(wù)，說明醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知基本符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求。醫(yī)德情感是一種具有高度自覺性、持久性的內(nèi)在心理體驗(yàn)和情緒態(tài)度，同情是最基本的情感，責(zé)任感是高層次表現(xiàn)[9]。大多數(shù)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員最應(yīng)具備的醫(yī)德情感是正直，僅有部分醫(yī)學(xué)生認(rèn)為是同情。原因可能是，本研究中的醫(yī)學(xué)生尚處于基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，接觸病人較少，無法切實(shí)感受到病人的痛苦。多數(shù)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為減輕疼痛以提高患者生命質(zhì)量是最符合臨終關(guān)懷的方式。也有研究[10]表明，臨終關(guān)懷關(guān)鍵是對患者心理的照護(hù)，在緩解晚期患者疼痛和痛苦方面已得到廣泛認(rèn)可。綜上，建議高等醫(yī)學(xué)院應(yīng)重視并培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的同情感。

3.3 服務(wù)耐心是最重要的醫(yī)學(xué)倫理道德行為規(guī)范

本研究發(fā)現(xiàn)，服務(wù)耐心是醫(yī)學(xué)生最重視的醫(yī)學(xué)倫理道德行為規(guī)范。有研究[11]表明，醫(yī)學(xué)生對服務(wù)禮儀重視不足，難免在工作中被認(rèn)為態(tài)度惡劣，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。近年來，醫(yī)患沖突頻發(fā)，引起醫(yī)學(xué)生對服務(wù)耐心的重視。醫(yī)學(xué)生較為重視依法行醫(yī)。究其原因，醫(yī)生是高風(fēng)險職業(yè)，難以避免諸多法律問題。加之，我國衛(wèi)生法律體系逐漸完善，醫(yī)學(xué)生依法行醫(yī)的意識不斷提高，但具體法律知識仍缺乏[12]。同情病人是醫(yī)學(xué)生最不重視的醫(yī)學(xué)倫理道德行為規(guī)范。一方面，本研究中醫(yī)學(xué)生尚未進(jìn)入實(shí)習(xí)階段，與病人接觸較少，對病人的痛苦難以感同身受；另一方面，相對于服務(wù)耐心和依法行醫(yī)而言，同情病人是更高層次的行為規(guī)范，需要理解患者的感情和思想并給予道義上的支持，在校醫(yī)學(xué)生對此理解并不深刻。因此，在專業(yè)課上，教師應(yīng)讓學(xué)生意識到病癥是患者真實(shí)的痛苦，而非冰冷的名詞。在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)豐富衛(wèi)生法律課程，或通過開展衛(wèi)生法律講座等方式，增加醫(yī)學(xué)生相關(guān)知識儲備。臨床實(shí)習(xí)階段，應(yīng)開展醫(yī)學(xué)倫理道德實(shí)踐，使其掌握的理論知識和同情感得以深化。

3.4 理論知識和身教是提高醫(yī)學(xué)倫理道德水平的最佳途徑

本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)學(xué)生能夠主動培養(yǎng)自身醫(yī)學(xué)倫理道德。學(xué)習(xí)理論知識是最主要的自我提高途徑。有研究[13]證明，我國醫(yī)學(xué)倫理道德教育在課程教學(xué)階段，強(qiáng)調(diào)理論知識，忽視實(shí)踐教育；臨床實(shí)習(xí)階段，重點(diǎn)培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)。因此，限制了醫(yī)學(xué)生自我提高的途徑選擇。強(qiáng)制性力量是維系醫(yī)學(xué)倫理道德水平的手段，可能因?yàn)獒t(yī)學(xué)生對自身醫(yī)學(xué)倫理道德水平不夠自信，缺乏醫(yī)學(xué)倫理道德信念。從教育方式維度看，醫(yī)學(xué)生最認(rèn)可身教，與劉學(xué)文等的結(jié)果[7]相似。教師身教潛移默化地影響著醫(yī)學(xué)生，說明榜樣的力量是無窮的。因此，應(yīng)將醫(yī)學(xué)倫理道德教育與校園文化相結(jié)合，通過辯論賽、情景劇比賽、健康咨詢等實(shí)踐活動，豐富醫(yī)學(xué)倫理道德教育形式。同時，發(fā)揮教師的榜樣作用，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理道德信念。