王 瑩，蔡冬華，彭 玲，王 燦，湛 歡，杜 穎，閆春曉，黃 超，周良榮

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院管理系，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)財(cái)務(wù)處，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

衛(wèi)生總費(fèi)用(Total Expenditure on Health，TEH)是以貨幣形式作為綜合計(jì)量手段，全面反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)間內(nèi)(通常指1年)全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。本研究對(duì)2016年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資及分配情況進(jìn)行核算，以了解衛(wèi)生費(fèi)用的結(jié)構(gòu)及其存在的問(wèn)題，為下一步政策的制定提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

所需數(shù)據(jù)來(lái)源于《2016年湖南省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)》《湖南省2016年衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[2]《湖南省統(tǒng)計(jì)年鑒2017》[3]、湖南省財(cái)政決算資料、湖南省社會(huì)保險(xiǎn)基金決算資料以及湖南省民政部門(mén)、紅十字會(huì)、殘聯(lián)及慈善總會(huì)等部門(mén)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。研究采用國(guó)內(nèi)通用的籌資來(lái)源法與機(jī)構(gòu)流向法。

2 研究結(jié)果

2.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀

2016年末，湖南省常住人口為6822.02萬(wàn)人；全省地區(qū)生產(chǎn)總值31,551.37 億元，比上年增長(zhǎng)8.62 %。全體居民人均可支配收入21,115元，增長(zhǎng)9.3%；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入31,284元，增長(zhǎng)8.5%；農(nóng)村居民人均可支配收入11,930元，增長(zhǎng)8.5%；城鄉(xiāng)居民收入比為2.62∶1。

2.2 2016年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算結(jié)果

2.2.1 衛(wèi)生總費(fèi)用總量充足

2016年，湖南省來(lái)源法和機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算結(jié)果分別為1924.47億元和2043.34 億元，占GDP的比重分別為6.10%和6.79%。來(lái)源法測(cè)算衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重接近6.23%的全國(guó)平均水平，見(jiàn)表1、表2。

表1 2016年湖南省來(lái)源法衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果

表2 2016年湖南省機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果

2.2.2 政府衛(wèi)生籌資、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資絕對(duì)量增加

2016年政府衛(wèi)生籌資560.26億元，比上年增加53.44億元，占財(cái)政支出和GDP的比重分別達(dá)8.84%和1.78%；社會(huì)醫(yī)療保障費(fèi)用308.96億元，比上年增加31.20億元。

2.2.3 省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虹吸域外資源能力強(qiáng)

2016年機(jī)構(gòu)法測(cè)算結(jié)果比來(lái)源法多118.87億元。2016年度省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入19.09億元，其中統(tǒng)籌基金收入11.29億元，個(gè)人賬戶基金收入7.8億元?；鹂傊С?4.47億元，其中統(tǒng)籌基金支出8.65億元，個(gè)人賬戶基金支出5.82億元。省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余4.62億元，當(dāng)期結(jié)余率24.20%。以此推算，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)余74.77億元。也就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度虹吸域外資金近300億元。

2.2.4 衛(wèi)生費(fèi)用對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展貢獻(xiàn)增大

2016年GDP增加2504.16億元，衛(wèi)生總費(fèi)用增加295.15億元，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的貢獻(xiàn)率為11.76%，高于2015年8.39%的貢獻(xiàn)率，衛(wèi)生籌資公平性、效率、可持續(xù)性進(jìn)一步改善。

①衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)一步趨好。2016年，政府衛(wèi)生支出絕對(duì)數(shù)有所增加，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比下降1.46%，社會(huì)衛(wèi)生支出增加了3.46%，達(dá)到湖南省2010年以來(lái)衛(wèi)生費(fèi)用最優(yōu)結(jié)構(gòu)，見(jiàn)表3。與全國(guó)平均水平比較而言，政府衛(wèi)生支出占比與社會(huì)衛(wèi)生支出占比略低于全國(guó)水平，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出則略高，見(jiàn)表4。

表3 湖南省來(lái)源法衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成

表4 湖南省來(lái)源法衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成比例與全國(guó)比較 %

②2016年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的費(fèi)用略有減少，其他費(fèi)用略有增加。與上年比較，除衛(wèi)生行政以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用、其他費(fèi)用分別增加0.11%、2.12%，其余各項(xiàng)均有不同程度下降，見(jiàn)表5。

③基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資下降略快。機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果看，醫(yī)院費(fèi)用占比46.34%，比上年略微下降，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降0.85%。藥品及其他醫(yī)用品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用下降0.26%，說(shuō)明藥品零差率政策全面實(shí)施后，醫(yī)院藥價(jià)下調(diào)，醫(yī)院的藥價(jià)可能比藥店更便宜，原來(lái)選擇在零售機(jī)構(gòu)購(gòu)藥的部分患者會(huì)選擇到醫(yī)院開(kāi)藥，因此這部分費(fèi)用更多在醫(yī)院發(fā)生。

④多元化籌資穩(wěn)定增長(zhǎng)。政府、社會(huì)、個(gè)人籌資均有所增長(zhǎng)，且增長(zhǎng)速度不同程度催生結(jié)構(gòu)改善，資金使用基本面沒(méi)有太大變化和波動(dòng)。總體上看，湖南衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有可持續(xù)性，見(jiàn)表3、表5。

表5 湖南省機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成 %

3 問(wèn)題分析

3.1 衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)偏高

2016年，湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)18.11%，GDP增長(zhǎng)8.62%，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)為2.1，明顯偏離了1.1～1.2的適宜值。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例不低于5%，湖南省2015年已經(jīng)達(dá)到指標(biāo)要求。2010-2014年，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)在0.96～1.06，低于適宜區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)；2015年的1.55可理解為彌補(bǔ)之前幾年衛(wèi)生發(fā)展滯后的不足，但2016年指數(shù)明顯偏高，衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度明顯高于GDP增長(zhǎng)速度，不利于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，見(jiàn)表6。

表6 2015-2016年湖南省衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)

3.2 醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展過(guò)度

2016年，湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)26,443.25萬(wàn)人次，居民到醫(yī)療機(jī)構(gòu)年平均就診3.88次，全省患病人數(shù)為1364.40萬(wàn)人。如果患病率20%，意味著患者年平均就診19.38次。2016年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)1401.24萬(wàn)人，比上年增加97.17萬(wàn)人，增長(zhǎng)7.45%，住院率20.54%高于16.5%的全國(guó)平均水平。如果按20%患病率計(jì)算，住院率103%。在公共衛(wèi)生不斷加強(qiáng)并取得一定實(shí)際效果、沒(méi)有突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生背景下，醫(yī)療服務(wù)業(yè)顯現(xiàn)過(guò)度發(fā)展。

3.3 籌資公平性亟待改進(jìn)

政府和個(gè)人籌資占比反映了衛(wèi)生籌資的公平性?；I資來(lái)源中政府、社會(huì)、個(gè)人的占比為“三四三”時(shí)比較合理。但2016年湖南省的人均衛(wèi)生費(fèi)用為2820.97元，其中個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占32.26%，遠(yuǎn)高于28.78%的全國(guó)平均水平，未實(shí)現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)。雖然湖南省政府已增加了幾十億的投入，但增幅仍趕不上總費(fèi)用的增長(zhǎng)，導(dǎo)致政府衛(wèi)生支出的占比不足30%。

4 對(duì)策與建議

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入中國(guó)特色社會(huì)主義建設(shè)新時(shí)代，人民對(duì)健康生活的美好需求與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不充分、不均衡的矛盾已經(jīng)上升為健康領(lǐng)域的主要矛盾，在全面實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略中，必須精準(zhǔn)發(fā)力，進(jìn)一步優(yōu)化籌資與分配結(jié)構(gòu)。

4.1 適度抑制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)，確保經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展

控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)既是國(guó)家醫(yī)改監(jiān)測(cè)剛性指標(biāo)，更是湖南省衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在需要[4]。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP尤其是人均GDP的比重與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平正相關(guān)，人均GDP 10,000美元時(shí)，衛(wèi)生總費(fèi)用應(yīng)占GDP的10%[5]。2016年湖南省人均GDP 7000多美元，經(jīng)過(guò)決戰(zhàn)全面小康社會(huì)階段，5年內(nèi)有望達(dá)到10,000美元。而目前衛(wèi)生總費(fèi)用只占GDP的6.1%，故衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)尚有一定空間。

但是，衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展必須與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)，其邊界是衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)保持在1.1～1.2。2016年政府、社會(huì)、個(gè)人的籌資都有所增長(zhǎng)，其中社會(huì)衛(wèi)生支出增長(zhǎng)相對(duì)較快，主要是社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始投資增加，形成了新的醫(yī)療服務(wù)能力。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)普遍存在供方誘導(dǎo)需求問(wèn)題，必將進(jìn)一步推高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，因此政府部門(mén)有必要通過(guò)有效的產(chǎn)業(yè)政策引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，如覆蓋眼科、骨科、口腔、婦產(chǎn)、兒科、腫瘤、精神、醫(yī)療美容等專(zhuān)科以及康復(fù)、護(hù)理、體檢等領(lǐng)域，加快打造一批具有競(jìng)爭(zhēng)力的品牌服務(wù)機(jī)構(gòu)；鼓勵(lì)投資者建立品牌化專(zhuān)科醫(yī)療集團(tuán)、舉辦有專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)的大型綜合醫(yī)院；支持社會(huì)力量舉辦獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像、消毒供應(yīng)、血液凈化、安寧療護(hù)等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，面向區(qū)域提供相關(guān)服務(wù)，避免社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的盲目性[6]。

4.2 保障政府衛(wèi)生投入，提高衛(wèi)生籌資公平性、合理性

政府對(duì)衛(wèi)生與健康事業(yè)的投入是保障和增進(jìn)籌資公平性的充分必要條件，是促進(jìn)健康公平、貫徹“共享”發(fā)展新理念的必然要求。

政府對(duì)衛(wèi)生投入不足，業(yè)已成為社會(huì)共識(shí)?！白恪钡倪吔缭谀?？靜態(tài)看，初始邊界是籌資來(lái)源中政府衛(wèi)生支出占比應(yīng)大于30%，以此推算發(fā)現(xiàn)，2016年湖南省政府投入的缺口至少有17.13億元；動(dòng)態(tài)看，2017年補(bǔ)足缺額基礎(chǔ)上，保障政府投入增幅不低于社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出增幅，才能達(dá)到政府投入占比不低于30%的基本要求。另外，個(gè)人衛(wèi)生支出占比低于30%是國(guó)家“十二五”目標(biāo)，2016年湖南省32.26%的占比遠(yuǎn)高于28.78%的全國(guó)平均水平。要降低個(gè)人衛(wèi)生支出占比，必然要求政府投入增速快于社會(huì)和個(gè)人支出增速，這樣籌資公平性合理性才能根本改進(jìn)。

政府對(duì)衛(wèi)生投資的多少，也可參照政府對(duì)教育的投入力度。衛(wèi)生與教育是世界公認(rèn)同等重要的兩大民生領(lǐng)域，衛(wèi)生甚至更重要?！逗鲜?016年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示[7]：一般公共預(yù)算支出6337.0億元，其中教育1011.5億元，占15.96%，醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育539.0億元，占8.50%。如果與教育同等力度，衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)(政府∶社會(huì)∶個(gè)人)變?yōu)?4.66∶30.15∶25.18，基本達(dá)到2030年規(guī)劃指標(biāo)目標(biāo)。

4.3 精準(zhǔn)控費(fèi)，切實(shí)遏制衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)

控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)是指增長(zhǎng)速度不能明顯高于國(guó)民經(jīng)濟(jì)、物價(jià)以及城鄉(xiāng)居民收入增長(zhǎng)速度。醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制是個(gè)系統(tǒng)工程，簡(jiǎn)單化、機(jī)械化地控費(fèi)，欲速不達(dá)，且容易誘發(fā)新的道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)第三方市場(chǎng)，是控制醫(yī)療費(fèi)用的當(dāng)然主體，直接關(guān)系控費(fèi)效果與成敗。因此，必須發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)的主體作用。

第一，科學(xué)測(cè)定基金風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)?；鸪恋怼Ｒ月毠めt(yī)保為例，2016年度省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入19.09億元，其中統(tǒng)籌基金收入11.29億元?；鹂傊С?4.47億元，其中統(tǒng)籌基金支出8.65億元，平均每月支出0.72億元。2016年度省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余4.62億元，其中統(tǒng)籌基金2.64億元，結(jié)余率23.38%，相當(dāng)于風(fēng)險(xiǎn)期6個(gè)月。也就是說(shuō)即使半年統(tǒng)籌資金零收入，醫(yī)保結(jié)余資金仍可支出6個(gè)月?；鹄塾?jì)結(jié)余31.23億元，其中統(tǒng)籌基金16.39億元，結(jié)余規(guī)模可抗18個(gè)月零收入風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是當(dāng)期結(jié)余率抑或累計(jì)結(jié)余率，都超過(guò)了制度規(guī)定。建議把過(guò)分沉淀的醫(yī)保資金，切實(shí)用于減輕老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)上，增強(qiáng)老百姓醫(yī)改獲得感。

第二，實(shí)行患者限費(fèi)醫(yī)療?！跋拶M(fèi)醫(yī)療”是醫(yī)改的湖南經(jīng)驗(yàn)，必須一以貫之。根據(jù)疾病種類(lèi)設(shè)立患者自費(fèi)最高限額，改變患者墊付事后報(bào)銷(xiāo)方式，患者只需在自費(fèi)限額內(nèi)墊付，無(wú)需承擔(dān)其他風(fēng)險(xiǎn)。

第三，改革支付方式，實(shí)行醫(yī)?；鸸芾砭?xì)化。實(shí)行總額預(yù)付和病種后付相結(jié)合，對(duì)住院床日和出院人次費(fèi)用實(shí)行限額控制，保障基金安全。

第四，實(shí)行對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生雙重支付。加強(qiáng)病床管理，嚴(yán)懲“掛床”等行為，遏制醫(yī)院與患者合謀現(xiàn)象。抽查審計(jì)醫(yī)生處方，對(duì)顯著的大處方醫(yī)生予以公開(kāi)、警示甚至取消醫(yī)保處方資格，遏制醫(yī)生誘導(dǎo)需求。

(致謝：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心為測(cè)算提供了技術(shù)指導(dǎo)，湖南省衛(wèi)計(jì)委、湖南省財(cái)政廳、湖南省人力資源與社會(huì)保障廳、湖南省醫(yī)保局、湖南省統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局湖南調(diào)查總隊(duì)、湖南省紅十字會(huì)、湖南省民政廳等單位為測(cè)算工作提供了數(shù)據(jù)支持！)