凌業(yè)生?羅湘琴?李曉峰?陳惠芹

【摘要】目的 探討兒童肝炎相關(guān)再生障礙性貧血（HAAA）的臨床特點(diǎn)，加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免誤診。方法 對(duì)11例HAAA患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并以“肝炎相關(guān)再生障礙性貧血/hepatitis associated aplastic anemia”為檢索詞在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及PubMed收集并分析相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 兒童HAAA發(fā)病年齡以學(xué)齡期為主，男性多于女性，多數(shù)患兒起病時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)非甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎，不除外與巨細(xì)胞病毒、Epstein-Bar病毒、單純皰疹病毒等病毒感染有關(guān);肝損害以血清轉(zhuǎn)氨酶升高為主，伴或不伴血清總膽紅素升高，再生障礙性貧血（AA）可同時(shí)或晚于肝炎出現(xiàn)，AA包括特發(fā)性再生障礙性貧血和免疫性全血細(xì)胞減少。免疫學(xué)檢查方面：自身免疫性肝炎抗體可為陰性，包括抗血小板抗體、抗核抗體等多種非特異性抗體可為陽(yáng)性，淋巴細(xì)胞亞群比例異常，HAAA患兒使用靜注人免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素、抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、環(huán)孢素等免疫抑制治療部分有效，但需警惕感染，如肺部感染。結(jié)論 兒童HAAA相對(duì)少見，病因未明確，與免疫介導(dǎo)T淋巴細(xì)胞功能紊亂相關(guān)，一旦臨床診斷，除了積極治療肝炎外，應(yīng)盡早給予患兒以免疫抑制治療為主的綜合治療。

【關(guān)鍵詞】肝炎相關(guān)再生障礙性貧血;兒童;臨床特點(diǎn);診斷;治療

Hepatitis-associated aplastic anemia in children： report of 11 cases and literature review Ling Yesheng， Luo Xiangqin， Li Xiaofeng， Chen Huiqin. Department of Pediatrics， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Chen Huiqin， E-mail： chenhuiqinchq@ 126. com

【Abstract】Objective To investigate the clinical characteristics of pediatric hepatitis-associated aplastic anemia （HAAA）， aiming to deepen the understanding of HAAA and avert the risk of misdiagnosis. Methods Clinical data of 11 children diagnosed with HAAA were retrospectively analyzed. Literature review was conducted from CNKI， Wanfang Data and PubMed by using the keywords of hepatitis-associated aplastic anemia in both Chinese and English. ?Results Pediatric HAAA predominantly occurred in children of the school-age with a higher prevalence in boys than girls. A majority of the affected children developed hepatitis with unknown causes （non-A，-B，-C，-D or -E hepatitis） during the onset of the disease. The possible association with cytomegalovirus， Epstein-Bar virus and herpes simplex virus infection could not be excluded. Liver function damage was mainly characterized by elevated serum transaminase， complicated with or without total bilirubin elevation. Aplastic anemia （AA） might occur simultaneously or later than hepatitis. AA consisted of idiopathic aplastic anemia and immunorelated pancytopenia. Immunological examination demonstrated that autoimmune hepatitis antibodies were negative， whereas multiple non-specific antibodies including anti-platelet antibody， anti-nuclear antibody were positive. The proportion of lymphocyte subgroups was abnormal. Partial children with HAAA were effectively treated after intravenous immunoglobulin， glucocorticoid， anti-thymocyte immunoglobulin， ciclosporin and other immunosuppressive agents. However， the possibility of infection， such as pulmonary infection， should be cautious. ?Conclusions Pediatric HAAA is relatively rare in clinical practice and the pathogenesis remains elusive. It is correlated with immunity-mediated T lymphocyte dysfunction. If the child is clinically diagnosed with HAAA， immunosuppressive agents-based comprehensive treatment along with active treatment of hepatitis should be delivered immediately.

【Key words】Hepatitis-associated aplastic anemia;Child;Clinical characteristics;

Diagnosis;Treatment

肝炎相關(guān)再生障礙性貧血（HAAA） 為再生障礙性貧血（AA） 的一種特殊類型，是指急性肝炎（一種或多種致病因素侵害肝臟后使肝細(xì)胞受到破壞，肝臟的功能受損，血清轉(zhuǎn)氨酶大于參考值正常高限5倍以上，引起人體出現(xiàn)一系列不適的癥狀，這些損害病程不超過半年）發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的骨髓造血功能衰竭性疾病。據(jù)報(bào)道，我國(guó)AA 的年發(fā)病率約為0.74/10 萬(wàn)，亞洲國(guó)家HAAA 占AA的比例為4% ～ 10%，兒童HAAA的發(fā)病率較低[1-2]。本病具體病因尚未明確，起病隱匿，進(jìn)展迅速，如未得到及時(shí)、有效的診斷和治療，可能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。本研究組選取2011年1月1日至2019年4月30日中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的11例HAAA患兒的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以探討該病的臨床特點(diǎn)，加深同行對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免誤診。

對(duì)象與方法

一、11例HAAA患兒臨床資料的收集

選取2011年1月1日至2019年4月30日中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的11例HAAA患兒的臨床資料，回顧性分析其病史、相關(guān)檢查結(jié)果（肝功能檢查、病原學(xué)篩查、肝臟穿刺病理活組織檢查、血常規(guī)、骨髓象、免疫學(xué)檢查等）、治療方案及效果。本組患兒AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年黃紹良等主編的《實(shí)用小兒血液病學(xué)》及《再生障礙性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017年版）》[1-3]。AA的嚴(yán)重程度分級(jí)參照2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組AA 的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為極重型AA（VSAA）、重型AA（SAA）、非重型AA（NSAA）[4]。AA的療效評(píng)價(jià)參照2000 年Camitta 提出的AA的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為無(wú)反應(yīng)、部分反應(yīng)、完全反應(yīng)[5]。

二、文獻(xiàn)檢索

以“肝炎相關(guān)再生障礙性貧血/hepatitis assoc-iated aplastic anemia”為檢索詞對(duì)以下數(shù)據(jù)庫(kù)截至2019年4月30日的論文進(jìn)行檢索：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及PubMed，收集并分析相關(guān)文獻(xiàn)，歸納總結(jié)HAAA臨床特點(diǎn)。

結(jié)果

一、11例HAAA患兒的臨床資料

1. 一般情況

11例HAAA患兒中男9例、女2例，起病年齡7（1 ～ 13）歲，9例患兒發(fā)病時(shí)無(wú)明顯誘因，2例于體檢發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，1例發(fā)病前1周有急性上呼吸道感染病史，1例發(fā)病前1個(gè)月有疫苗接種史（疫苗接種與HAAA是否相關(guān)暫無(wú)明確報(bào)道），見表1。

2. 肝功能指標(biāo)

11 例HAAA 患兒肝炎發(fā)作時(shí)以血清轉(zhuǎn)氨酶升高為主，ALT達(dá)209 ～ 3010 U/L，AST達(dá)157 ～ 1676 U/L，伴或不伴血清總膽紅素及膽汁酸升高，見表1。

3.病毒病原學(xué)篩查結(jié)果

11例HAAA 患兒甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清學(xué)檢查均未見異常，其中3例檢測(cè)外周血巨細(xì)胞病毒（CMV）-DNA、Epstein-Bar病毒（EBV）-DNA定量陽(yáng)性，1例發(fā)病時(shí)查體發(fā)現(xiàn)口唇皰疹，但檢測(cè)抗單純皰疹病毒（HSV）抗體陰性，見表1。HAAA不排除與CMV、EBV、HSV等病毒感染相關(guān)。

4. 肝臟穿刺病理活組織檢查結(jié)果

1例患兒行肝臟穿刺病理活組織檢查，病理結(jié)果示：符合輕度慢性炎癥性肝損害（G1S2），見圖1。

5. 血常規(guī)及骨髓象

5例患兒肝炎發(fā)作時(shí)同時(shí)出現(xiàn)AA，其余6例在肝炎后1周 ～ 4個(gè)月出現(xiàn)AA，劃分為特發(fā)性再生障礙性貧血（IAA） 8例、全血細(xì)胞減少癥（IRP）3例，SAA 4例、VSAA 6例、NSAA 1例。11例的三系中以血小板數(shù)目下降最明顯，多數(shù)有皮膚黏膜出血點(diǎn)、淤點(diǎn)、淤斑等出血表現(xiàn)，骨髓檢查多提示骨髓增生低下，見表2。

6. 免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)果

11例自身免疫性肝炎抗體均陰性。6例抗血小板特異性抗體陽(yáng)性，7例Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，3例抗鏈球菌溶血素“O”抗體（ASO）陽(yáng)性，2例抗核抗體陽(yáng)性，2例甲狀腺相關(guān)抗體陽(yáng)性。淋巴細(xì)胞亞群方面：多數(shù)患兒呈現(xiàn)較為紊亂的T淋巴細(xì)胞亞群分布，在VSAA患兒中該表現(xiàn)尤為顯著，具體表現(xiàn)為總T淋巴細(xì)胞（CD3+）比例升高，抑制/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CD3+ CD8+）比例升高，輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞（CD3+ CD4+）比例降低，CD4+與CD8+比值較正常值低，見表3。

7. 治療及療效

治療方案：采用支持治療及免疫抑制治療方案。首先予所有患兒護(hù)肝藥物治療，患兒發(fā)生感染時(shí)予積極抗感染治療，當(dāng)患兒血紅蛋白水平< 60 g /L、血小板數(shù)目< 20×109 /L時(shí)申請(qǐng)輸注懸浮紅細(xì)胞、機(jī)采血小板。免疫抑制治療包括：靜脈滴注人免疫球蛋白（IVIG）、糖皮質(zhì)激素、抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）、環(huán)孢素等。

至隨訪結(jié)束，所有患兒均未出現(xiàn)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、急性白血病以及實(shí)體腫瘤。所有患兒均接受糖皮質(zhì)激素治療，其中5例予甲潑尼龍10 mg/（kg·d）沖擊治療3 d后逐漸減量，10例接受IVIG治療，11例中有10例曾使用環(huán)孢素治療，其中8例是在ATG基礎(chǔ)上聯(lián)合環(huán)孢素治療（強(qiáng)化免疫抑制治療）。3例患兒在免疫抑制治療期間繼發(fā)肺部真菌感染，予抗真菌等對(duì)癥治療。以治療后1年為評(píng)估點(diǎn)：1例尚未達(dá)評(píng)估時(shí)間點(diǎn)，2例治療后3個(gè)月無(wú)反應(yīng)家屬要求自動(dòng)出院、隨后失訪，剩余8例中療效達(dá)完全反應(yīng)、部分反應(yīng)各4例，完全反應(yīng)或部分反應(yīng)即歸為有效，治療后1年有效為8/10，見表4。

二、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

以“肝炎相關(guān)再生障礙性貧血”為檢索詞在CNKI中檢索到中文文獻(xiàn)88篇，在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到中文文獻(xiàn)201篇，以 “hepatitis associated aplastic anemia”為檢索詞在PubMed中檢索到外文文獻(xiàn)253篇。以萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)為例，通過關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次大致可以發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)多圍繞HAAA的臨床特征展開，以病例報(bào)告的形式居多，關(guān)鍵詞含“病毒/病毒感染/肝炎病毒/病毒性肝炎”的文獻(xiàn)共49篇，含“兒童/兒童患者”的文獻(xiàn)共16篇，含“臨床療效”的文獻(xiàn)6篇，含“發(fā)病機(jī)制”的文獻(xiàn)5篇，含“Meta分析”的文獻(xiàn)3篇，少見對(duì)HAAA發(fā)病機(jī)制的探討、多中心不同治療方式對(duì)兒童HAAA的療效評(píng)估，國(guó)內(nèi)近30余年來(lái)兒童HAAA病例的統(tǒng)計(jì)見表5。

討論

HAAA由Lorenz等[6]于1955年首次描述，傳染性肝炎后可出現(xiàn)骨髓增生低下，HAAA是一種肝炎相關(guān)的骨髓衰竭綜合征，AA可與肝炎同時(shí)出現(xiàn)，或出現(xiàn)在肝炎后6個(gè)月以內(nèi)，肝炎以非甲、乙、丙型血清學(xué)陰性肝炎為主，其發(fā)病率低，男孩及男性青年為相對(duì)高發(fā)人群。

本研究組選取14歲以下HAAA患兒為對(duì)象進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患兒以學(xué)齡期男性為主，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。多數(shù)患兒起病較為隱匿，肝炎病毒血清學(xué)檢查無(wú)異常，但CMV、EBV、HSV等病毒感染、疫苗接種是否與HAAA發(fā)病相關(guān)尚無(wú)定論。當(dāng)小兒出現(xiàn)AA和（或）肝炎表現(xiàn)時(shí)，臨床上應(yīng)積極追問有無(wú)細(xì)胞毒藥物、化學(xué)藥物等用藥史，完善各項(xiàng)病毒、細(xì)菌等病原學(xué)篩查，進(jìn)行自身免疫性疾病相關(guān)抗體檢測(cè)，必要時(shí)行肝穿刺、骨髓穿刺。需注意，穿刺活組織檢查受取材效果影響較大，本研究中1例患兒行活組織檢查提示輕度慢性炎性改變，非特異性。骨髓活組織檢查相當(dāng)重要，卻并非“金標(biāo)準(zhǔn)”，多部位取材、骨髓涂片與骨髓活組織檢查相結(jié)合，才有助于更準(zhǔn)確反映骨髓結(jié)構(gòu)以及骨髓造血功能。

Wang 等[7]在比較HAAA與非肝炎相關(guān)AA患者的淋巴細(xì)胞亞群后發(fā)現(xiàn)，HAAA 患者外周血CD8+ T淋巴細(xì)胞比例更高，CD4+與CD8+比值更低。本研究顯示多數(shù)患兒呈現(xiàn)較為紊亂的T淋巴細(xì)胞亞群分布，在VSAA患兒中該表現(xiàn)尤為顯著，具體表現(xiàn)在CD3+比例升高，CD3+CD8+比例升高，CD3+CD4+比例降低，CD4+與CD8+比值較正常值低，以上均提示HAAA發(fā)病可能與T淋巴細(xì)胞免疫異常有關(guān)。Rauff等[8]強(qiáng)調(diào)，對(duì)部分未發(fā)現(xiàn)免疫學(xué)檢查異常的患者，應(yīng)尋找更精細(xì)的遺傳學(xué)及分子生物學(xué)評(píng)估方法以挖掘該病免疫因素以外的發(fā)病機(jī)制。

HAAA患者病程進(jìn)展快，骨髓衰竭程度嚴(yán)重。本研究中11例患兒有10例起病時(shí)為SAA或VSAA，故在治療時(shí)機(jī)上，一旦確診HAAA則應(yīng)積極加以干預(yù)，給予包括免疫抑制治療在內(nèi)的綜合治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，HAAA患者早期感染率高，感染更難控制，感染相關(guān)病死率也高[9]。本研究則顯示HAAA患兒早期感染率并不高，然而在免疫抑制治療期間感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，主要以呼吸道感染為主，本研究有3例患兒在免疫抑制治療期間繼發(fā)肺部真菌感染。

治療上，歐洲血液和骨髓移植組織研究顯示，HAAA對(duì)HSCT或包括環(huán)孢素及ATG的免疫抑制治療具有較好的反應(yīng)，10年生存率約為70%，其療效和非HAAA之間的差異不顯著[10]。筆者認(rèn)為在HAAA治療上應(yīng)優(yōu)先識(shí)別是否屬于IRP。IRP是由T淋巴細(xì)胞調(diào)控失衡導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞數(shù)量/亞群/

功能異常，產(chǎn)生抗骨髓干/祖細(xì)胞自身抗體，抑制或破壞造血功能，經(jīng)足量糖皮質(zhì)激素和（或）大劑量IVIG治療有效。在識(shí)別IRP方面，需注意其外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞百分比不低，骨髓象紅系和（或）粒系百分比不低，巨核細(xì)胞數(shù)目不少，容易看到紅系造血島或噬血現(xiàn)象。若臨床上仍難以區(qū)分，可嘗試使用足量糖皮質(zhì)激素和（或）大劑量IVIG診斷性治療。本研究中的3例IRP不需使用ATG治療，通過IVIG、糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢素組合即可達(dá)到部分反應(yīng)或完全反應(yīng)效果。對(duì)單純?yōu)門淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)的HAAA患者，再選擇免疫抑制治療或HSCT。臨床上往往因疾病進(jìn)展迅速，短時(shí)間無(wú)法尋找合適移植供體以及從家庭經(jīng)濟(jì)承受能力方面考慮，治療方案優(yōu)先嘗試免疫抑制治療?？上е两裆腥狈γ庖咭种浦委熜Ч脑缙陬A(yù)測(cè)指標(biāo)，在治療方法選擇上往往存在非HSCT即免疫抑制治療的盲目性。多項(xiàng)研究顯示，對(duì)優(yōu)先應(yīng)用免疫抑制治療效果不佳的HAAA患者仍可從HSCT的補(bǔ)救治療上獲得更好的預(yù)后及較長(zhǎng)生存期[11-13]。戚永磊等[14]通過比較異基因外周造血干細(xì)胞移植（Allo-PBSCT）、異基因骨髓移植（Allo-BMT）、Allo-PBSCT和Allo-BMT混合移植3種不同方式治療重型AA的臨床治療效果后發(fā)現(xiàn)：上述3種不同的移植方式中，混合移植具有中性粒細(xì)胞重建快、粒缺合并感染發(fā)生率低、移植物抗宿主病發(fā)生率以及植入失敗發(fā)生率低、無(wú)病生存率高等優(yōu)點(diǎn)，臨床上可酌情考慮選擇該方式進(jìn)行治療。

總之，兒童HAAA相對(duì)少見，病因尚未明確，可能與免疫介導(dǎo)T淋巴細(xì)胞功能紊亂有關(guān)，確診后除了積極治療肝炎外，還應(yīng)盡早給予以免疫抑制治療為主的綜合治療。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 黃紹良，陳純，周敦華. 實(shí)用小兒血液病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：69-82.

[2] Savage WJ， DeRusso PA， Resar LM， Chen AR， Higman MA， Loeb DM， Jones RJ， Brodsky RA. Treatment of hepatitis-asso-ciated aplastic anemia with high-dose cyclophosphamide. Pediatr Blood Cancer，2007，49（7）：947-951.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病貧血學(xué)組.再生障礙性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017 年版） .中華血液學(xué)雜志，2017，38（1）：1-5.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組.兒童獲得性再生障礙性貧血診療建議.中華兒科雜志，2014，52（2） ： 103-106.

[5] Camitta BM.What is the definition of cure for aplastic anemia？ Acta Haematol，2000，103（1）：16-18.

[6] Lorenz E， Quaiser K. Panmyelopathy following epidemic hepatitis. Wien Med Wochenschr，1955，105（1）：19-22.

[7] Wang H， Tu M， Fu R， Wu Y， Liu H， Xing L， Shao Z. The clinical and immune characteristics of patients with hepatitis-associated aplastic anemia in China. PloS One，2014，9（5）：e98142.

[8] Rauff B， Idrees M， Shah SA， Butt S， Butt AM， Ali L， Hussain A， Irshad-Ur-Rehman， Ali M. Hepatitis associated aplastic anemia： a review.Virol J，2011，8：87.

[9] 楊文睿，井麗萍，周康，彭廣新，李洋，葉蕾，李園，李建平，樊慧慧. 41 例肝炎相關(guān)再生障礙性貧血患者臨床特征與免疫抑制治療療效觀察. 中華血液學(xué)雜志， 2016， 37（5）：399-404.

[10] Locasciulli A， Bacigalupo A， Bruno B， Montante B， Marsh J， Tichelli A， Socié G， Passweg J; Severe Aplastic Anemia Working Party of the European Blood and Marrow Transplant Group （SAA-WP， EBMT）. Hepatitis-associated aplastic ana-emia： epidemiology and treatment results obtained in Europe. A report of The EBMT aplastic anaemia working party. Br JHaematol，2010，149（6）：890-895.

[11] Jalaeikhoo H，Khajeh-Mehrizi A. Immunosuppressive therapy in patients with aplastic anemia： a single-center retrospective study. PLoS One， 2015， 10（5）：e0126925.

[12] Gonzalez-Casas R， Garcia-Buey L， Jones EA， Gisbert JP， Moreno-Otero R. Systematic review： hepatitis-associated aplastic anaemia-a syndromeassociated with abnormal immunological function. Aliment Pharmacol Ther， 2009， 30（5）：436-443.

[13] Mori T， Onishi Y， Ozawa Y， Kato C， Kai T， Kanda Y， Kuro-kawa M， Tanaka M， Ashida T， Sawayama Y， Fukuda T， Ichinohe T， Atsuta Y， Yamazaki H. Outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in adult patients with hepatitis-associated aplastic anemia. Int J Hematol，2019，109（6）：711-717.

[14] 戚永磊，許多榮，王順清，鄒外一，李娟. 不同的造血干細(xì)胞移植方式對(duì)重型再生障礙性貧血治療效果的影響.新醫(yī)學(xué)，2012，43（4）：219-222.

（收稿日期：2019-07-15）

（本文編輯：洪悅民）