鄧惠萍　朱春江

【摘要】 β地中海貧血（β地貧）主要發(fā)病機制是由β珠蛋白基因點突變所引起，少數(shù)是由β珠蛋白基因缺失所引起，目前越來越多的基因缺失所引起的β地中海貧血被不斷發(fā)現(xiàn)，其有著不同的發(fā)病機制、不同程度的貧血和臨床表現(xiàn)，對新的缺失型β地貧的研究有利于疾病的診斷、治療和遺傳咨詢。本文擬對近年來缺失型β地貧的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 缺失型β地中海貧血; 發(fā)病機制; 遺傳咨詢; 綜述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.05.091 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）05-0-03

地貧又稱海洋性貧血，因最早在地中海沿岸地區(qū)被發(fā)現(xiàn)并被報道出來，故稱地貧。目前其已成為世界上最常見的遺傳性疾病之一，在東南亞、地中海等地區(qū)多見[1]。在我國主要多發(fā)于長江以南地區(qū)，其中又以廣西廣東地區(qū)多見。根據(jù)基因分型，臨床上以α地貧和β地貧為主，β地貧相對于α地貧多見，Lai等[2]對中國大陸地中海貧血的流行病學(xué)研究報道β地貧的總體發(fā)病率最高在廣西，最低在新疆。其致病基因型分布規(guī)律研究已基本趨于完善。該病具有遺傳性，可或輕或重的影響下一代人的生命健康，給家庭和社會帶來了重大的經(jīng)濟(jì)和精神壓力。因此，地貧的流行病學(xué)調(diào)查、不同基因型的分布頻率與發(fā)病機制、產(chǎn)前診斷與遺傳咨詢等一直以來是遺傳性血液病領(lǐng)域的研究重點和熱點。

β地貧主要是由β珠蛋白基因點突變，少部分是由基因缺失所致的具有家族遺傳性的血液類疾病，β珠蛋白基因位于11p15.3，全長約40 kb，其突變或缺失可導(dǎo)致β珠蛋白鏈合成減少甚至完全不能合成，從而導(dǎo)致體內(nèi)血紅蛋白中α鏈/β鏈合成比例失衡，多余的α-鏈沉積所致的溶血和無效造血是β地貧的主要病理生理學(xué)機制[3]。目前，全世界研究已發(fā)現(xiàn)的致病β-珠蛋白基因有200多種，我國已超過60種，以CD41-42（-TCTT）、CD17（A>T）、IVS-Ⅱ-654（C>T）和-28（A>T）類型最常見[4]，其基因型種類繁多，不同基因型致病的臨床表現(xiàn)也輕重不一，輕者與正常健康人無明顯區(qū)別，僅血常規(guī)呈輕度小細(xì)胞性貧血特點，重者從出生后即需長期規(guī)范性輸血治療，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量。除常見的由基因點突變引起的β地貧外，近年來越來越多的新的缺失型β地貧被發(fā)現(xiàn)，不同的致病基因型不同程度地影響著人類的生命健康，對其全面的研究有利于缺失型β地貧的診療、遺傳咨詢等。下文將對近年來缺失型β地貧的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 大片段缺失型β地貧

β珠蛋白基因簇上常見的大片段缺失（>1 kb）主要見于δβ-地貧或遺傳性持續(xù)性胎兒血紅蛋白血癥（Hereditary Persistence of Fetal Hemoglobin，HPFH）[5-6]，迄今為止HbVar數(shù)據(jù)庫中至少已報道了40余種類型，在我國人群中至少已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了7種類型，分別為中國型（Chinese）Gγ+（Aγδβ）0-地貧、東南亞型（S.E.Asian）GγAγ-HPFH、云南型（Yunnanese）Gγ+（Aγδβ）0-地貧、廣州型（Cantonese）Gγ+（Aγδβ）0-地貧、泰國型（Thai）Gγ+（Aγδβ）0-地貧、越南型β-地貧和臺灣型（Taiwanese）β-地貧。其中中國型（Chinese）Gγ+（Aγδβ）0-地貧和SEA-HPFH為中國人群最常見缺失類型，其他類型比較少見[7]。人體不同發(fā)育時期血紅蛋白及其組成不同，成人血紅蛋白（adult hemoglobin，Hb A）主要由α-珠蛋白鏈和β-珠蛋白鏈組成，是成人期紅細(xì)胞中主要的血紅蛋白，胎兒血紅蛋白（fetal hemoglobin，Hb F）主要由α-珠蛋白鏈和γ-珠蛋白鏈組成，是胎兒期紅細(xì)胞中主要血紅蛋白[8]。而當(dāng)某種基因缺陷導(dǎo)致β-珠蛋白鏈合成減少，相反γ-珠蛋白鏈合成增多時，體內(nèi)Hb F將會增多取代Hb A成為成人期紅細(xì)胞中主要的血紅蛋白，同時可以減輕臨床貧血癥狀。δβ-地中海貧血和HPFH即為典型的以出生后Hb F持續(xù)增高為特征的遺傳異質(zhì)性很大的血紅蛋白病。β-珠蛋白基因簇大片段缺失導(dǎo)致HbF升高的具體機制尚不完全清楚。目前已報道的機制研究有兩類，一類即β-珠蛋白基因簇上大片段缺失直接導(dǎo)致編碼β-珠蛋白的功能基因表達(dá)缺陷，功能基因缺失使β-珠蛋白合成減少，γ-珠蛋白合成相對增多，從而使Hb F升高。另一類即與β-珠蛋白基因簇上相關(guān)的調(diào)控元件有關(guān)，比如β-基因下游3HS-1的缺失、增強子距離效應(yīng)學(xué)說、γ-珠蛋白基因的沉默子缺失等及與基因表達(dá)調(diào)控相關(guān)的元件[9]。

δβ-地貧和HPFH有著共同的分子基礎(chǔ)，它們都以Hb F升高為特點，同時也有很多不同點。δβ-地貧主要是指累及δ珠蛋白基因和β珠蛋白基因在內(nèi)的缺失，部分缺失類型包括Gγ、Aγ和ε珠蛋白基因的缺失。其以γ珠蛋白基因持續(xù)表達(dá)，出生后Hb F持續(xù)增高（5%～20%）為特征，我國最常見的δβ-地貧為中國型（Chinese） Gγ+（Aγδβ）0-地貧。δβ-地貧雜合子臨床表現(xiàn)為無貧血或輕度貧血，當(dāng)合并β珠蛋白基因點突變時，可有中度或重度貧血，肝脾大，需要依賴規(guī)律性輸血，類似于中間型或重型β地貧，而純合子的臨床表現(xiàn)也與中間型或重型β地貧相同[10-11]。根據(jù)基因缺陷背景不同，HPFH分為缺失型和非缺失型，本文只展述缺失型HPFH。世界上已報道的缺失型HPFH至少有7種，目前在我國僅發(fā)現(xiàn)一種缺失型HPFH，即東南亞缺失型HPFH（SEA-HPFH）。SEA-HPFH的缺失片段約27 kb，包括了β基因的區(qū)域及其3HS1序列。HPFH雜合子常無或僅有輕微的臨床癥狀，當(dāng)合并β珠蛋白基因點突變時可表現(xiàn)為中間型或重型β地貧，而純合子無貧血表現(xiàn)[12-13]。

2 小片段缺失型β地貧

小片段缺失型β地貧相對于大片段缺失型β地貧少見，其無明顯的分布規(guī)律，它的致病機制因基因缺陷類型不同而呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，無固定的規(guī)律可循，但不斷發(fā)現(xiàn)新的小片段缺失型β地貧并對其全面的研究不僅豐富了全世界缺失型β地貧的基因譜，而且對罕見β地貧的診斷、治療、預(yù)防及遺傳咨詢具有重大的臨床意義。

近年來，越來越多的小片段缺失型β地貧不斷被發(fā)現(xiàn)。例如Shang等[14]在中國人群中發(fā)現(xiàn)了2個在β珠蛋白基因上存在小片段缺失合并常見點突變的基因型家系，這些小片段缺失位于β珠蛋白基因的外顯子上。通過基因測序技術(shù)發(fā)現(xiàn)A家系先證者的基因型為CD89-93（-14bp）/-28（A>G），先證者臨床表現(xiàn)為中度小細(xì)胞性貧血、臉色蒼白、無脾腫大、無骨骼發(fā)育異常，僅輸過2次血，屬于中間型β地貧。通過基因測序技術(shù)發(fā)現(xiàn)B家系先證者的基因型為CD54-58（-13bp）/IVS-2-654（C>T），先證者臨床表現(xiàn)為輕度黃疸、無脾腫大，其血紅蛋白平均值約8 g/dl，僅3歲時輸血1次，屬于輕度中間型β地貧，先證者的母親當(dāng)時處于懷孕狀態(tài)要求行產(chǎn)前診斷，檢查結(jié)果證實胎兒基因型與先證者相同，要求終止妊娠。2015年Hamid等[15]在3個不相關(guān)家庭中發(fā)現(xiàn)4位β珠蛋白基因上的290 bp缺失（c.-176_92+25del）的患者，其中3位是290 bp缺失的攜帶者，1位是含290 bp缺失的雙重雜合子（290-bp deletion/-88C>A），4位患者血紅蛋白分析結(jié)果中HbA2均輕度升高，HbF水平正常。臨床上290 bp缺失的攜帶者表現(xiàn)為無或輕度小細(xì)胞性貧血，當(dāng)β珠蛋白基因上290 bp缺失合并-88C>A突變時表現(xiàn)為中度貧血，需要動態(tài)監(jiān)測患者貧血情況，必要時進(jìn)行輸血治療。Edison等[16]在β珠蛋白基因外顯子1上發(fā)現(xiàn)了一個26 bp缺失的家系，這種新的缺失導(dǎo)致β-珠蛋白編碼序列的正常閱讀框發(fā)生變化使在密碼子21的位置產(chǎn)生終止密碼子而導(dǎo)致翻譯的過早終止，最終導(dǎo)致表型為β0地貧。先證者的父母均為26 bp缺失的攜帶者，血紅蛋白分析結(jié)果中HbA2均輕度升高，HbF水平基本正常，表現(xiàn)為輕度地貧。先證者為26 bp缺失的純合子，表現(xiàn)為重度地貧。更多的小片段缺失型β地貧有待進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)和

研究。

3 缺失型β地中海貧血的檢測方法

目前我國各地區(qū)醫(yī)院所用的主流試劑盒只能檢測17種常見的β地貧基因突變，由于地貧存在高度的遺傳異質(zhì)性，對于少見或者新發(fā)突變存在漏診的風(fēng)險，這導(dǎo)致缺失型β地貧的漏診或誤診尤為明顯[17]。在臨床工作中如果患者存在缺失型β地貧，大多數(shù)情況下常規(guī)基因檢測結(jié)果會與血液學(xué)表型結(jié)果不符，此時應(yīng)當(dāng)懷疑患者可能存在罕見β地貧基因缺陷，應(yīng)注意進(jìn)一步做罕見基因型的檢測以避免漏診或誤診，這有助于指導(dǎo)臨床診斷、預(yù)防和遺傳咨詢。

β地貧常規(guī)血液學(xué)篩查包括血常規(guī)和血紅蛋白分析，可進(jìn)行初步分析，當(dāng)該篩查所得的血液學(xué)表型結(jié)果與基因型不符時，需要采用MLPA、DNA測序、Gap-PCR、深度測序及血紅蛋白持續(xù)增多癥缺失型電泳等技術(shù)做進(jìn)一步檢查，必要時還要進(jìn)行家系分析以確認(rèn)新的突變[18-23]。在實際應(yīng)用中，由于實驗技術(shù)成本費、實驗條件和專業(yè)人員等要求的限制不同，具體采用哪種方法需要具體問題具體分析的仔細(xì)甄別，一直以來有很多研究者在尋找最實用的檢測方法。蔡武娟等[9]在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前地貧篩查大樣本中收集了185份疑似少見地貧的外周血樣本進(jìn)行詳細(xì)檢查分析，其采用隨機大樣本和多種檢測方法，最終發(fā)現(xiàn)Gap-PCR聯(lián)合MLPA技術(shù)可以有效檢出β-基因簇缺失，是一種相對簡單、快速、經(jīng)濟(jì)的檢測方法，我國越來越多的醫(yī)院采用此方法檢測缺失型β地貧。

隨著社會科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人類智慧的不斷積累和進(jìn)步，缺失型β地貧不斷被人們發(fā)現(xiàn)和研究報道出來，大片段缺失型β地中海貧血主要見于δβ-地中海貧血或HPFH，其研究已趨于越來越完善;小片段缺失型β地貧基因型分布、致病機制、臨床特點等均無明顯規(guī)律，臨床上要嚴(yán)格遵循血液學(xué)表型與基因型相結(jié)合的分析原則，以助于發(fā)現(xiàn)和研究。由于環(huán)境和遺傳因素等，可能存在更多新的缺失型β地貧類型，其有待進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)和研究。更加完善的缺失型β地貧致病基因譜研究有助于指導(dǎo)臨床診斷、治療、人群篩查和遺傳咨詢，為人類健康做出巨大的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Modell B，Darlison M.Global epidemiology of haemoglobin disorders and derived service indicators[J].Bull World Health Organ，2008，86：480-487.

[2] Lai K，Huang G，Su L，et al.The prevalence of thalassemia in mainland China：evidence from epidemiological surveys[J].Sci Rep，2017，7（1）：920.

[3]江載芳，申昆玲，沈穎.諸福棠實用兒科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1859.

[4]楊陽，張杰.中國南方地區(qū)地中海貧血研究進(jìn)展[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2017，25（1）：276-280.

[5] So C C，So A C Y，Chan A Y Y，et al.Detection and characterisation of β-globin gene cluster deletions in Chinese using multiplex ligation-dependent probe amplification[J].Journal of Clinical Pathology，2009，62（12）：1107-1111.

[6] Alice E.Multiplex ligation-dependent probe amplification identification of 17 different beta-globin gene deletions （including four novel mutations） in the UK population[J].Hemoglobin，2009，33（6）：406-416.

[7] Cai W J，Li J，Xie X M，et al.Screening for common β-globin gene cluster deletions in Chinese individuals with increased hemoglobin F[J].Int J Lab Hematol，2015，37（6）：752-757.

[8]張俊武.血紅蛋白與血紅蛋白病[M].南寧：廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2003.

[9]蔡武娟，李東至.聯(lián)合應(yīng)用Gap-PCR和MLPA技術(shù)檢測β-珠蛋白基因簇大片段缺失[D].廣州：廣州醫(yī)科大學(xué)，2015.

[10]杜麗，秦丹卿，王繼成，等.5個家系δβ地中海貧血的家系分析及產(chǎn)前診斷[J].分子診斷與治療雜志，2015，7（1）：27-32.

[11]覃麗波，陳萍，陳文強，等.廣西地區(qū)Gγ+（Aγδβ）0-珠蛋白生成障礙性貧血的研究[J].中華實用兒科臨床雜志，2012，27（15）：1151-1153.

[12]陳梅環(huán)，黃海龍，王燕，等.東南亞缺失型遺傳性持續(xù)性胎兒血紅蛋白增多癥伴β地中海貧血一個家系的產(chǎn)前診斷[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2017，25（4）：1142-1146.

[13]逄婷，郭仲輝，黃俊杰，等.東南亞型HPFH的突變檢測及臨床特征分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2016（12）：24-26.

[14] Shang X，Rao Z，Lou J，et al.Compound heterozygosity for a rare small deletion and a common point mutation in the beta-globin gene：report of two Chinese families[J].Int J Lab Hematol，2011，33（1）：79-84.

[15] Hamid M，Dawoody Nejad L，Shariati G，et al.The First Report of a 290-bp Deletion in β-Globin Gene in the South of Iran[J].Iran Biomed J，2017，21（2）：126-128.

[16] Edison E S，Venkatesan R S，Govindanattar S D，et al.A novel 26 bp deletion [HBB：c.20_45del26bp]in exon 1 of the β-globin gene causingβ-thalassemia major[J].Hemoglobin，2012，36（1）：98-102.

[17]朱曉潔，劉露，劉瑞玉，等.一例罕見的缺失型β地中海貧血及其家系分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2017，17（11）：1154-1156.

[18]李莉艷，常清賢，靳旺杰，等.十個缺失型β-地中海貧血家系的產(chǎn)前診斷[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（10）：616-618.

[19]石秀鳳，林明影，陳求珠，等.三亞地區(qū)早期妊娠地中海貧血流行現(xiàn)狀及其基因型分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2017，25（8）：27-29，53.

[20]李哲濤，李伍高，唐永梅，等.東南亞缺失型α地中海貧血的胚胎植入前遺傳學(xué)診斷[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（12）：2006-2008.

[21]聶益軍，呂小林，林慧，等.江西地區(qū)455例地中海貧血的篩查結(jié)果分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2017，35（4）：458-460.

[22]朱恒瑩，陳萍.非缺失型遺傳性持續(xù)性胎兒血紅蛋白綜合征復(fù)合β地中海貧血的研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（19）：3268-3270.

[23]劉宜平，馮建軍，尹維，等.地中海貧血診斷方法研究進(jìn)展[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，31（4）：622-625.