勞誠(chéng)毅　朱茂靈　蘇燁　楊威

【摘要】 目的：探討新生兒使用不同劑量芬太尼誘導(dǎo)，對(duì)剖腹探查術(shù)后麻醉蘇醒情況的影響，分析此類患兒更好的給藥方式與劑量。方法：剖腹探查術(shù)的新生兒60例，隨機(jī)等分為A組、B組、C組。A組芬太尼1 μg/kg+羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg+七氟醚6%全麻誘導(dǎo)，B組芬太尼2 μg/kg +羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg+七氟醚6%全麻誘導(dǎo)，C組芬太尼3 μg/kg +羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg+七氟醚6%全麻誘導(dǎo)。術(shù)中2%～4%全憑七氟醚吸入維持麻醉。分別比較三組患兒在使用芬太尼誘導(dǎo)之后（T1）、插管之后（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）;比較三組患兒手術(shù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后CHW鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果：三組患兒心率隨著芬太尼誘導(dǎo)劑量增加而降低（P<0.05）;不同芬太尼誘導(dǎo)劑量對(duì)三組患兒的平均動(dòng)脈壓無(wú)顯著影響（P>0.05）;拔管時(shí)段的患兒的心率和平均動(dòng)脈壓最高（P<0.05）;三組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.923，P=0.062）;A組呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均優(yōu)于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組CHW鎮(zhèn)靜評(píng)分較B組、C組滿意，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：新生兒剖腹探查術(shù)使用芬太尼1 μg/kg的誘導(dǎo)劑量有較為理想的麻醉蘇醒質(zhì)量，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 新生兒; 芬太尼; 剖腹探查術(shù); 蘇醒質(zhì)量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.05.010 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）05-00-03

Effect of Different Induction Doses of Fentanyl on the Quality of Recovery after Anesthesia in Neonates Undergoing Exploratory Laparotomy/LAO Chengyi，ZHU Maoling，SU Ye，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（5）：-24

【Abstract】 Objective：To study the effect of different doses of fentanyl induction on the quality of anaesthesia after laparotomy in neonates and to explore a better regimen.Method：60 neonates who underwent exploratory laparotomy were randomly divided into three groups，group A，B and C.Group A was treated with Fentanyl 1 μg/kg+Rocuronium 0.6 mg/kg+Sevoflurane 6%，and group B was induced by general anesthesia with Fentanyl 2 μg/kg+Rocuronium 0.6 mg/kg+and Sevoflurane 6%，and group C was induced by general anesthesia with Fentanyl 3 μg/kg+Rocuronium 0.6 mg/kg+Sevoflurane 6%.2%～4% was anesthetized by Sevoflurane inhalation during the operation.The mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） of the three groups were recorded after fentanyl induction（T1），after intubation（T2），at the beginning of operation（T3） and extubation（T4）.The operation time，the time of respiration recovery，the time of extubation and the CHW sedation score after extubation were recorded in three groups.Result：Heart rate of the three groups decreased with the increase of Fentanyl induction dose（P<0.05），different Fentanyl induction dose had no significant effect on the mean arterial pressure of the three groups（P>0.05），the heart rate and mean arterial pressure of the children in extubation period were the highest（P<0.05），there was no significant difference in operation time between the three groups（F=2.923，P=0.062）.The respiratory recovery time，tidal volume recovery time and extubation time in group A were better than those in group B and C.The differences were statistically significant（P<0.05）.The sedation score of CHW in group A was more satisfactory than that in two groups of B and C（P<0.05）.The difference between two groups and group A were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The induction dose of Fentanyl 1 μg/kg for neonatal exploratory laparotomy is ideal for the quality of anesthesia，and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Premature newborns; Fentanyl; Exploratory laparotomy; Revival quality

First-authors address：Maternal and Child Health Hospital of Nanning City，Nanning 530011，China

在臨床工作的過(guò)程中，新生兒屬于一個(gè)很特別的群體。新生兒剛剛從母體脫離出來(lái)成為獨(dú)立的個(gè)體，他們的器官發(fā)育還沒(méi)有成熟，不能夠很好地適應(yīng)外界環(huán)境[1]。而新生兒麻醉在麻醉工作過(guò)程中是廣大工作者一直想要克服的難點(diǎn)。

新生兒由于身體組成、心排出量的分布，肝腎功能尚未發(fā)育完全等，使得麻醉中使用在肌肉中再分布的藥物，如芬太尼的藥效延長(zhǎng)。為了適應(yīng)新生兒肝腎功能不全、藥物代謝慢等特點(diǎn)，近年來(lái)對(duì)新生兒剖腹探查術(shù)的麻醉方法進(jìn)行了較大調(diào)整。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚吸入麻醉聯(lián)合阿片類靜脈麻醉，可減少麻醉用藥劑量，同時(shí)根據(jù)七氟醚濃度的不同產(chǎn)生不同的麻醉效果[2]。降低本研究在新生兒使用不同劑量芬太尼聯(lián)合七氟醚對(duì)剖腹探查術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量的影響，探討此類患兒較佳的給藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月-2018年4月在筆者所在醫(yī)院行剖腹探查術(shù)的新生兒60例，日齡≤8 d，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重1.8～3.5 kg。

排除氣道異常、發(fā)熱、產(chǎn)時(shí)有嚴(yán)重窒息史及肝、腎功能異常者。隨機(jī)分成三組，A組（n=20）、B組（n=20）和C組（n=20）。三組日齡、出生體重、母親孕周、疾病種類等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1和表2。手術(shù)室溫度控制在22 ℃～25 ℃，術(shù)中輸液為室溫環(huán)境下的液體。

1.2 麻醉形式

患兒在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)常規(guī)要求禁飲、禁食，在進(jìn)入手術(shù)室之前半個(gè)小時(shí)建立靜脈通道。入室后輸注5%葡萄糖氯化鈉6～8 ml/（kg·h），靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，給予含安撫奶嘴，待患兒平靜后開(kāi)始全麻誘導(dǎo)。根據(jù)枸櫞酸芬太尼注射液說(shuō)明書(shū)2015年版本，三組患兒誘導(dǎo)劑量分組如下：A組芬太尼1 μg/kg +羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg+七氟醚6%全麻誘導(dǎo)，B組芬太尼2 μg/kg +羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg+七氟醚6%全麻誘導(dǎo)，C組芬太尼3 μg/kg +羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg+七氟醚6%全麻誘導(dǎo)。在就行氣管插管之后連上麻醉機(jī)實(shí)行機(jī)械通氣，將呼吸機(jī)調(diào)整到呼吸末為35～45 mm Hg，術(shù)中吸入七氟醚2%～4%維持全麻狀態(tài)，在手術(shù)的過(guò)程中不再注射麻醉藥及肌松藥。在手術(shù)完成之前要持續(xù)吸入七氟醚，在這一過(guò)程中還需要快速?zèng)_洗麻醉管路，清除殘余七氟醚。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄三組患兒在芬太尼誘導(dǎo)給藥后（T1）、插管后（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）與氣管拔管時(shí)（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）;分別紀(jì)錄三組患兒的手術(shù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管后CHW鎮(zhèn)靜評(píng)分情況。鎮(zhèn)靜評(píng)分以美國(guó)Wisconsin兒童醫(yī)院為準(zhǔn)則，也就是鎮(zhèn)靜評(píng)分來(lái)評(píng)定。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為下：6分，易激，或疼痛;5分，無(wú)刺激下自主清醒;4分，昏迷，能喚醒;3分，碰觸或大聲呼叫可清醒;2分，在長(zhǎng)期的疼痛刺激中能夠逐漸恢復(fù)意識(shí);1分，在疼痛情況下有反應(yīng)但是沒(méi)有產(chǎn)生意識(shí);0分，對(duì)疼痛沒(méi)有任何反應(yīng)。評(píng)分在3～5分屬于鎮(zhèn)靜滿意[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）來(lái)代表，多個(gè)組別之間組成的數(shù)據(jù)使用單因素方差來(lái)進(jìn)行分析，不一樣的時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)之間使用重復(fù)測(cè)量資料方差來(lái)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料均使用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒不同時(shí)點(diǎn)HR變化情況

組間效應(yīng)比較：患兒心率隨著芬太尼誘導(dǎo)劑量增加而降低（F=18.025，P=0.000）;組內(nèi)效應(yīng)與交互效應(yīng)的對(duì)比：重復(fù)因素在不同水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=51.695，P=0.000），芬太尼誘導(dǎo)劑量和患兒心率存在交互關(guān)系（F=12.136，P=0.000）;多重比較：拔管時(shí)的患兒心率最高（F=22.049，P=0.000），見(jiàn)表3。

2.2 三組患兒不同時(shí)點(diǎn)MAP變化情況

組間效應(yīng)對(duì)比：芬太尼使用劑量對(duì)患兒的平均動(dòng)脈壓無(wú)顯著影響（F=0.289，P=0.750）;組內(nèi)效應(yīng)及交互效應(yīng)的比較：芬太尼誘導(dǎo)劑量與患兒MAP無(wú)交互作用（F=1.748，P=0.113）;多重比較：T4與T1、T2、T3的MAP相互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），氣管拔管時(shí)（T4）患兒MAP達(dá)到高值，見(jiàn)表4。

2.3 三組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及手術(shù)用時(shí)情況

A組、B組、C組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間：C組>B組>A組，相互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=62.598，P=0.000）;A組、B組、C組拔管時(shí)間：C組>B組>A組，相互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=50.631，P=0.000）;三組手術(shù)時(shí)間相互比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.923，P=0.062），見(jiàn)表5。

2.4 三組患兒拔管后的CHW鎮(zhèn)靜評(píng)分情況

三組患兒拔管后的CHW鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，A組拔管后鎮(zhèn)靜滿意度（3～5分）最高（字2=14.245，P=0.000），見(jiàn)表6。

3 討論

芬太尼作為一種常用合成的阿片類藥物，同時(shí)也是新生兒經(jīng)常使用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，在臨床麻醉中占有非常重要的地位[4]。雖然芬太尼經(jīng)常在新生兒當(dāng)中使用，但是鮮有文獻(xiàn)報(bào)道芬太尼在早產(chǎn)兒及新生兒的臨床藥理學(xué)研究[5]。目前在新生兒人群中的初始劑量方案通常根據(jù)體重從成年人身上獲得，臨床上單次靜脈注射小劑量芬太尼（1～4 μg/kg），在氣管插管的時(shí)候血流動(dòng)力學(xué)維持在正常范圍內(nèi)。王凌飛等[6]也發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉誘導(dǎo)能降低新生兒全身麻醉氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)。

對(duì)于新生兒的阿片類藥物的應(yīng)用目前仍存在爭(zhēng)議，但是目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，芬太尼對(duì)于機(jī)械通氣的新生兒或早產(chǎn)兒有腦保護(hù)功能的作用[7-8]。而芬太尼在新生兒體內(nèi)代謝情況有顯著的個(gè)體差異，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，芬太尼在新生兒代謝的半衰期范圍從317～1 266 min，在成人中平均是222 min[9]。本次研究所有患兒的麻醉時(shí)間平均約60 min，處于芬太尼的有效半衰期內(nèi)。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，實(shí)施腹部手術(shù)新生兒的芬太尼半衰期比其他手術(shù)的新生兒半衰期時(shí)間有所延長(zhǎng);肝功能受損和腹內(nèi)壓增加對(duì)芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)也有較大的影響[10]。近年來(lái)，有學(xué)者通過(guò)芬太尼的藥動(dòng)學(xué)（PK）/藥效學(xué)（PD）模型關(guān)系對(duì)新生兒體內(nèi)芬太尼的代謝情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)不同類型手術(shù)的新生兒芬太尼體內(nèi)代謝情況不同，常用的劑量方案可能并不總是提供最佳的鎮(zhèn)靜程度[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，患兒插管時(shí)的心率隨著芬太尼誘導(dǎo)劑量增加而降低，表明增加芬太尼誘導(dǎo)劑量有降低氣管插管反應(yīng)的作用。但是三種劑量芬太尼全麻誘導(dǎo)對(duì)患兒的平均動(dòng)脈壓無(wú)顯著影響，并且都能滿足手術(shù)要求。而且隨著誘導(dǎo)劑量的增加，患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間還有拔管時(shí)間都有所延長(zhǎng)，芬太尼誘導(dǎo)劑量3 μg/kg組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間還有拔管時(shí)間最長(zhǎng)。研究表明，新生兒芬太尼誘導(dǎo)劑量1 μg/kg時(shí)，患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間還有拔管時(shí)間都是最優(yōu)的。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在拔管后的CHW鎮(zhèn)靜評(píng)分芬太尼誘導(dǎo)劑量1 μg/kg組滿意度最高，芬太尼誘導(dǎo)劑量2 μg/kg組及

3 μg/kg均有不同例數(shù)患兒出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度。所有患兒術(shù)中均采用七氟醚麻醉維持，在手術(shù)結(jié)束前停止七氟醚吸入，并且速度將麻醉管路進(jìn)行沖洗，清除殘余七氟醚。同時(shí)也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)羅庫(kù)溴銨在新生兒組、嬰兒組、幼兒組、兒童組的恢復(fù)時(shí)間分別為（27.10±8.72）、（16.70±6.35）、（13.05±1.96）、（14.40 ±3.08）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。因此本研究手術(shù)結(jié)束后影響患兒蘇醒質(zhì)量的主要因素取決于芬太尼在新生兒體內(nèi)的代謝情況。當(dāng)芬太尼超過(guò)2 μg/kg的時(shí)候，患兒在拔管后，很有可能會(huì)由于鎮(zhèn)靜過(guò)度使得患兒出現(xiàn)呼吸抑制的情況，不建議采用。

綜上所述，新生兒在剖腹探查術(shù)中芬太尼全麻誘導(dǎo)劑量在1 μg/kg時(shí)，有著較快的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及較好的拔管后評(píng)分，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]王文麗，李桂芳.新生兒日常護(hù)理結(jié)合新生兒早教新型護(hù)理模式的臨床研究[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（28）：4758-4760.

[2] Lee J J，Kim G H，Kim J A，et al.Comparison of pulmonary morbidity using sevoflurane or propofol-remifentanil anesthesia in an Ivor Lewis operation[J].J Card Vas Anes，2012，26（5）：857-862.

[3] Hoffman G M，Nowakowski R，Troshynski T，et al.Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model[J].Pediatrics，2002，109（2）：236-343.

[4] Pacifici G M.Clinical Pharmacology of Fentanyl in Preterm Infants，A Review[J].Pediatr Neonatol，2015，56（3）：143-148.

[5] Anand K J.Pharmacological approaches to the management of pain in the neonatal intensive care unit[J].J Perinatol，2007，27（1）：S4-11.

[6]王凌飛，王泓波.不同濃度七氟醚在新生兒全身麻醉氣管插管中的應(yīng)用研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（10）：1423-1426.

[7]趙莉，封云，曹兆蘭，等.芬太尼對(duì)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒腦功能的保護(hù)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016，31（18）：1418-1421.

[8]陳姝姝，劉玲，胡顰，等.芬太尼在機(jī)械通氣新生兒鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2015，17（10）：1045-1050.

[9] Singleton M A，Rosen J I，F(xiàn)isher D M，et al.Plasma concentrations of fentanyl in infants，children and adults[J].Can J Anaesth，1987，34（2）：152-155.

[10] Kuhls E，Gauntlett I S，Lau M，et al.Effect of increased intra-abdominal pressure on hepatic extraction and clearance of fentanyl in neonatal lambs[J].J Pharmacol Exp Ther，1995，274（1）：115-119.

[11] Encinas E，Calvo R，Lukas J C，et al.A predictive pharmacokinetic/pharmacodynamic model of fentanyl for analgesia/sedation in neonates based on a semi-physiologic approach[J].Paediatr Drugs，2013，15（3）：247-257.

[12]劉金柱，程照宇.不同年齡小兒新斯的明拮抗羅庫(kù)溴銨效果的比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016（10）：807-811.