黃金懷，蔡黨玲，藍(lán) 蕓，劉美蘭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthrop lasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，能有效矯正關(guān)節(jié)畸形，緩解疼痛，改善患膝功能［1］，提高生活質(zhì)量。有研究［2-3］表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)與其在家庭堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練息息相關(guān)。但筆者觀察發(fā)現(xiàn)，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者回家后由于多種原因?qū)е伦襻t(yī)行為差，如對(duì)疼痛的恐懼感；缺少家庭成員的監(jiān)督和支持；對(duì)康復(fù)重要性認(rèn)識(shí)不足，康復(fù)意愿不高等，導(dǎo)致放棄康復(fù)訓(xùn)練或不按正確的方法鍛煉，錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，延緩康復(fù)進(jìn)程。本研究對(duì)40例TKA出院患者通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)電話及微信視頻督導(dǎo)進(jìn)行出院后延續(xù)護(hù)理，提高出院后TKA患者的遵醫(yī)行為及康復(fù)鍛煉依從性、正確性，從而促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 選取2015年8月至2017年8月在我院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科行TKA的80例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)患者出院日期的單雙號(hào)，將患者分為觀察組40例和對(duì)照組40例。觀察組男6例，女34例；年齡72.17±5.97歲；文化水平:初中及以下17例，高中或中專14例，大專及以上9例；單膝置換35例，雙膝置換5例。對(duì)照組男4例，女36例；年齡72.23±5.81歲；文化水平:初中及以下15例，高中或中專18例，大專及以上7例，單膝置換37例，雙膝置換3例。兩組患者年齡、性別、文化水平、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①在知情同意的原則下自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；②意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題；③患者和或家屬持有可以正常接聽電話、使用微信的手機(jī)，并能夠掌握微信視頻的基本使用方法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①認(rèn)知及語(yǔ)言溝通障礙；②合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及心肺等疾病，影響患者活動(dòng)及依從性。

2 方 法

2.1 對(duì)照組 患者予常規(guī)出院指導(dǎo)和隨訪觀察，出院指導(dǎo)按科室制定的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)健康教育本的內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，并在出院時(shí)每人發(fā)1本膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉小冊(cè)子，確?；颊吆图覍偻耆莆展δ苠憻挼姆椒ǎ诔鲈汉?、3、6個(gè)月常規(guī)行門診復(fù)診，出院2周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士常規(guī)電話隨訪1次。

2.2 觀察組 觀察組除常規(guī)的出院指導(dǎo)外，實(shí)施如下干預(yù)措施。

2.2.1 成立醫(yī)護(hù)干預(yù)小組 由副主任醫(yī)師1名、管床醫(yī)師2名、副主任護(hù)師1名、護(hù)師2名共6名成員組成醫(yī)護(hù)干預(yù)小組。其分工如下:醫(yī)生主要負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉視頻的制作、有特殊隨訪信息需求的患者記錄在患者的隨訪單上（如出院時(shí)C反應(yīng)蛋白偏高的患者，醫(yī)生在患者隨訪單上記錄出院后2周回院抽血復(fù)查；出院時(shí)患膝伸屈度不理想的患者標(biāo)上特別關(guān)注等）及患者康復(fù)過(guò)程中與醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題的解答、術(shù)后復(fù)查及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分；護(hù)士主要負(fù)責(zé)建立隨訪表（包括床號(hào)、姓名、診斷、住院號(hào)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、出入院日期、主管醫(yī)生、隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容、隨訪結(jié)果，是否需要醫(yī)生進(jìn)一步隨訪等項(xiàng)目），指導(dǎo)TKA患者填寫調(diào)查問(wèn)卷，進(jìn)行遵醫(yī)行為及康復(fù)滿意度調(diào)查，邀請(qǐng)觀察組患者和或家屬加入專項(xiàng)微信群，并教會(huì)其使用微信視頻。

2.2.2 干預(yù)方法 （1）聯(lián)動(dòng)電話隨訪。醫(yī)生根據(jù)患者情況在隨訪表上記錄隨訪特殊需求內(nèi)容，固定一名護(hù)士實(shí)施電話隨訪活動(dòng)，并根據(jù)患者具體情況判斷是否需要醫(yī)生進(jìn)一步隨訪。隨訪計(jì)劃:出院后第1個(gè)月每2周電話隨訪1次，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月電話隨訪1次，特殊情況隨時(shí)隨訪。內(nèi)容包括:①患者家庭康復(fù)進(jìn)度、患膝疼痛、患膝腫脹、生活自理能力、對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意度等情況。②心理康復(fù)指導(dǎo):根據(jù)患者的病情、性格、文化程度、接受能力、家庭環(huán)境的不同，給予針對(duì)性的心理康復(fù)指導(dǎo)，調(diào)動(dòng)積極的心理因素，使其主動(dòng)參與機(jī)能的康復(fù)鍛煉。③督促指導(dǎo)患者按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，解答患者或家屬提出的相關(guān)問(wèn)題。（2）微信及微信群督導(dǎo)。內(nèi)容包括:①出院后3天內(nèi)護(hù)士與患者及家屬微信視頻一次（微信視頻前先行電話告知，取得患者同意），根據(jù)患者家庭環(huán)境給予生活起居、家居環(huán)境布局指導(dǎo)。②推送正確康復(fù)鍛煉視頻到個(gè)人微信或微信群:包括股四頭肌收縮、直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)、仰臥位膝關(guān)節(jié)至髖關(guān)節(jié)腳后跟彎曲滑動(dòng)、平躺彎曲膝關(guān)節(jié)抬臀進(jìn)行腹部及臀部肌肉收縮、短弧度膝伸直、平躺俯臥及坐位屈膝運(yùn)動(dòng)、靠墻下蹲屈膝等鍛煉方法，時(shí)間、次數(shù)，以及坐位、上廁所、浴盆洗浴、淋浴、乘車、上下樓梯等生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練。③護(hù)士每?jī)芍?次與患者及家屬微信視頻了解患者康復(fù)情況、康復(fù)鍛煉方法是否正確，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題給予指出并指導(dǎo)，回答患者提出的相關(guān)問(wèn)題，護(hù)士不能回答的請(qǐng)主管醫(yī)生解答，提高TKA患者康復(fù)鍛煉的依從性和正確性。

2.3 評(píng)價(jià)方法與工具 兩組患者出院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月回院復(fù)查時(shí)給予膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分并記錄。出院后1、3、6個(gè)月TKA患者回院復(fù)查時(shí)，填寫遵醫(yī)行為問(wèn)卷；未按時(shí)返院復(fù)查的患者由研究人員通過(guò)電話或微信視頻進(jìn)行調(diào)查，并填寫問(wèn)卷，確保問(wèn)卷的有效性。80例患者全部完成本次研究，問(wèn)卷均有效回收。

2.3.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（hospital for special surgery，HSS）是目前國(guó)內(nèi)外膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)［4］，由疼痛30分，關(guān)節(jié)功能22分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分，肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性各10分組成，總分100分。各項(xiàng)評(píng)分總和≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明功能康復(fù)越好。

2.3.2 TKA患者術(shù)后遵醫(yī)行為問(wèn)卷 該問(wèn)卷為研究組成員經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，包括功能鍛煉、行為方式和定期檢查3個(gè)方面，每項(xiàng)設(shè)8道題。問(wèn)卷采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，按遵醫(yī)行為設(shè)相關(guān)條目選項(xiàng)有“從不”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来斡?jì) 1～4分，問(wèn)卷總分96分，得分越高表明遵醫(yī)行為越好。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0對(duì)收集資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者遵醫(yī)行為比較 兩組患者出院后1個(gè)月遵醫(yī)行為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而出院后3、6個(gè)月的遵醫(yī)行為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為比較 （分，x±s）

3.2 兩組HSS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組HSS評(píng)分比較 （分，x±s）

4 討 論

4.1 醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)隨訪的必要性 由于TKA患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，一般為6個(gè)月至1年。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體的功能改善以術(shù)后12周內(nèi)最明顯，12～26周功能改善減慢［5］，因此，對(duì)TKA患者出院后延續(xù)護(hù)理的實(shí)施時(shí)間、指導(dǎo)內(nèi)容、指導(dǎo)頻率、指導(dǎo)方式至關(guān)重要。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)［6］，骨科患者對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)形式首選電話隨訪，其次是家庭訪視。家庭訪視由于實(shí)施成本較高，且存在安全及護(hù)士能力不足等因素，限制了家庭訪視的實(shí)施。目前，我科對(duì)TKA出院患者延續(xù)護(hù)理主要為責(zé)任護(hù)士電話隨訪。護(hù)士電話隨訪對(duì)護(hù)士溝通能力、專業(yè)知識(shí)及責(zé)任心都有較高的要求，而不同責(zé)任護(hù)士隨訪能力存在差異，有些責(zé)任護(hù)士專業(yè)知識(shí)較薄弱，在實(shí)施過(guò)程中，常常因?yàn)槿狈?duì)患者出院后康復(fù)訓(xùn)練的全面了解，隨訪內(nèi)容大多僅進(jìn)行滿意度調(diào)查、詢問(wèn)是否進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練、是否知道復(fù)查時(shí)間等，針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)較少，影響對(duì)TKA患者延續(xù)護(hù)理的效果和質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，TKA患者在家庭康復(fù)過(guò)程中，患者或家屬提出的問(wèn)題很大部分涉及到醫(yī)療問(wèn)題，如TKA術(shù)后患膝外側(cè)出現(xiàn)疼痛、麻木問(wèn)題；患膝術(shù)后為什么疼痛那么久？為什么關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)感覺很緊等，護(hù)士不好解答，萬(wàn)一解答不妥容易導(dǎo)致護(hù)患糾紛，需要主管醫(yī)生的指導(dǎo)，同時(shí)筆者也發(fā)現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)生指導(dǎo)信任度更高，依從性更好。羅忠梅等［7］研究顯示，主管醫(yī)生隨訪有助于患者的治療與康復(fù)，有助于醫(yī)患關(guān)系的改善。但醫(yī)生工作繁忙，很難完成對(duì)全部患者進(jìn)行電話隨訪。醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)隨訪，護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的提示與需求，與醫(yī)生溝通，完善電話隨訪內(nèi)容，提高解答問(wèn)題能力，不斷滿足患者需求。隨訪后對(duì)需主管醫(yī)生解答的問(wèn)題記錄在隨訪表上，再交給主管醫(yī)生隨訪，提高隨訪效果和質(zhì)量。

4.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)隨訪提高了患者的依從性 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，基于微信平臺(tái)的隨訪已逐漸運(yùn)用于術(shù)后患者的隨訪中，效果較好［8-9］。微信能夠充分運(yùn)用文字、圖片、音頻、視頻等方法，既能豐富延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容與形式，又能使患者對(duì)隨訪內(nèi)容了解更加深［10］。TKA術(shù)后患者大多為老年患者，對(duì)語(yǔ)音、文字的指導(dǎo)很多不能準(zhǔn)確理解，患者的康復(fù)訓(xùn)練涉及的都是行為動(dòng)作，單純的電話隨訪不能直觀了解患者的康復(fù)訓(xùn)練是否正確、規(guī)范及整體恢復(fù)情況，患者提出問(wèn)題也無(wú)法從視覺上了解患者問(wèn)題，且電話隨訪易出現(xiàn)醫(yī)患溝通障礙、電話失聯(lián)等情況。針對(duì)電話隨訪的局限，本研究除常規(guī)電話隨訪外，給患者加微信好友或加入微信群，增加微信隨訪、督導(dǎo)，由醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)共同對(duì)TKA患者及家屬進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。通過(guò)微信視頻對(duì)患者的家庭康復(fù)鍛煉情況進(jìn)行督導(dǎo)，可以對(duì)患者心理狀態(tài)、病情變化、康復(fù)進(jìn)度等進(jìn)行實(shí)景監(jiān)控，糾正患者不正確的訓(xùn)練方式并根據(jù)不同時(shí)段患者關(guān)節(jié)與肌肉恢復(fù)情況進(jìn)行個(gè)體化的健康教育與康復(fù)指導(dǎo)，增加患者鍛煉信心，提醒、督促患者按時(shí)回院復(fù)診，提高患者的遵醫(yī)行為及康復(fù)鍛煉的依從性、正確性。從表1可以看出，隨著時(shí)間的推移雖然兩組患者出院后遵醫(yī)行為得分逐漸下降，但是觀察組下降程度低于對(duì)照組，說(shuō)明患者出院后隨著關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)患者遵醫(yī)行為下降了，但采取積極措施后可提高患者遵醫(yī)行為。表2研究結(jié)果顯示，觀察組出院6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，表明醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)電話和微信隨訪提高了TKA患者家庭康復(fù)的質(zhì)量和效果，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。