邵長山　徐深秋　田銀珊

【摘要】 目的：比較腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術和輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管下段較大結石安全性和手術效果。

方法：選取2012年1月-2017年6月筆者所在醫(yī)院應用輸尿管鏡技術治療的210例輸尿管下段較大結石患者作為研究對象，其中腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術110例為A組，輸尿管鏡下鈥激光碎石術100例為B組。結果：A組一期清石率（96.4%）顯著高于B組（92.0%）;A組平均排石時間（4.40±1.67）d，顯著短于B組的（16.1±1.45）d;A組平均手術時間（40.70±10.44）min，顯著低于B組的（60.50±9.45）min;A組術后發(fā)熱率（1.8%）低于B組（10.0%）;A組輸尿管狹窄發(fā)生率（0.9%）小于B組（13.0%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組住院時間（5.9±1.32）d，與B組的（5.4±1.61）d比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管下段較大結石的有效性和安全性均優(yōu)于鈥激光碎石術，盡管患者住院時間并未縮短，但仍值得推廣。

【關鍵詞】 輸尿管鏡; 腎穿刺造瘺聯(lián)合氣壓彈道; 鈥激光碎石; 輸尿管下段較大結石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.12.077 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）12-0-02

為進一步明確輸尿管鏡下氣壓彈道碎石優(yōu)勢，筆者所在科室對傳統(tǒng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術進行改良，開展腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，并與傳統(tǒng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術比較治療效果和安全性。筆者在征得患者同意后，分別采用上述兩種手術方式處理輸尿管下段較大結石，2012年1月-2017年6月共對比研究210例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇210例患者作為研究對象，均為輸尿管下段結石（指骶髂關節(jié)下緣至輸尿管膀胱入口處的結石）。納入標準：（1）結石直徑9.6～23.9 mm，平均（15.6±2.68）mm;（2）既往無腎、輸尿管手術史（盡量無輸尿管狹窄或梗阻）;（3）術前無發(fā)熱;（4）有腎絞痛者經(jīng)抗感染治療至疼痛消失;（5）有或無體外碎石病史均可;

（6）雙側輸尿管下段結石分期處理符合條件病例。將210例患者隨機分成兩組，A組為腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術110例，男45例，女65例;年齡17～72歲，平均（43.4±5.91）歲。B組為輸尿管鏡鈥激光碎石術100例，男41例，女59例;年齡16～75歲，平均（42.7±6.21）歲。兩組的年齡、病程、結石分布、結石大小等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

A組為腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術（即在原輸尿管鏡氣壓彈道碎石基礎上加腎穿刺造瘺術）：硬膜外麻醉，留置尿管，改俯臥位，B超定位行腎穿刺造瘺，留置斑馬導絲于輸尿管開口，導絲盡量往輸尿管深處留置（保證腎造瘺管進入腎盂輸尿管開口處），順斑馬導絲輕輕旋轉置入腎造瘺管（FR20），直到感覺有明顯阻力，固定腎造瘺管，外面無創(chuàng)貼膜覆蓋造瘺管和斑馬導絲，造瘺管接引流袋。改截石位，置入輸尿管鏡，連接氣壓彈道碎石，設置連續(xù)激發(fā)，頻率8次/min，開始保持低壓沖洗，將結石盡可能粉末化，待結石部分粉碎后輸尿管沖洗通暢，可以增加水流量保持視野清楚（此時腎造瘺管有水流出，不會增加腎盂內(nèi)壓力）。將所有結石向輸尿管上端沖洗，邊沖洗邊彈道碎石，直至能看到放置在腎盂輸尿管開口的腎造瘺管，將所有結石盡量粉末化后自此造瘺管沖出，若稍有堵塞，可以囑助手來回抽動事先留置的斑馬導絲促進排石。附在輸尿管壁結石可以使用碳桿慢慢剝離后再排石。必要時可以反復向上沖洗檢查輸尿管數(shù)次，直至自末端向上無任何結石殘留。此時可以囑助手再次緩慢后退腎造瘺管，邊清理位于輸尿管壁和造瘺管壁之間的結石邊后退造瘺管，直至結石清理徹底，在直視下將腎造瘺管后退至腎盂并固定，留置雙“J”管4周，留置腎造瘺管48 h。

B組為輸尿管鏡鈥激光碎石組，取結石位，置入輸尿管鏡，發(fā)現(xiàn)結石予鈥激光碎石，設置能量0.6～0.8 J，頻率30 Hz，將結石粉末化，盡量將小結石排出，無意義結石（直徑<4 mm），不做處理。術后留置雙“J”管4周。

治療使用的氣壓彈道碎石機及鈥激光為不同的國產(chǎn)品牌，輸尿管鏡品牌STORZ，腎穿刺造瘺套裝為Cook公司生產(chǎn)，定位B超為深圳開立公司生產(chǎn)，腎造瘺管為普通FR20無氣囊導

尿管。

兩組均術后3 d復查KUB，結石有殘留的定期復查CT，直至結石完全排凈。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、一期清石率、排石時間、術后發(fā)熱率、輸尿管狹窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組患者的手術時間、一期清石率、排石時間、術后發(fā)熱率、輸尿管狹窄發(fā)生率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

輸尿管下段結石是泌尿外科常見的疾病，外科治療方法較多，目前經(jīng)過自然腔道處理輸尿管結石主要方法有輸尿管鏡下聯(lián)合氣壓彈道碎石或輸尿管鏡下鈥激光碎石術，兩者均具有損傷小、痛苦小、恢復快，安全有效優(yōu)點，是治療輸尿管結石的好方法[1]。氣壓彈道碎石原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅動碎石機手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結石而將結石擊碎[2]。鈥激光是一種脈沖式的固體激光，波長2 100 nm，發(fā)射時間短，鈥激光光纖頭的水分吸收激光能量，產(chǎn)生熱電離而形成等離子體，后者以超音速膨脹崩潰，產(chǎn)生很強的沖擊波，結石受到?jīng)_擊波的作用被破壞而粉碎[3]。有研究認為鈥激光碎石術成為輸尿管中下段結石的首選治療方法。

筆者在臨床實踐中認為鈥激光在治療輸尿管下段較小結石（最長徑<11 mm）有絕對優(yōu)勢，在治療輸尿管下段較大結石[直徑9.6～23.9 mm，平均（15.6±2.68）mm]，有以下缺陷?？赡艹霈F(xiàn)比較嚴重遠期并發(fā)癥（輸尿管狹窄），主要原因總結如下：（1）直接損傷輸尿管。首先，鈥激光碎石過程中，由于視野不清晰易損傷輸尿管黏膜及其下層。其次，相關研究認為雖然理論上鈥激光對組織的穿透深度小于0.5 mm，但長期的臨床應用鈥激光操作不當（如反復燒灼息肉，反復多次的累積損傷），就會造成輸尿管狹窄甚至閉鎖[4-5]。（2）熱損傷的持續(xù)累積。由于鈥激光長時間在輸尿管某一部位碎石，水流不通暢時局部高溫，損傷輸尿管黏膜組織，最終引起輸尿管狹窄。相關研究報道鈥激光存在熱損傷，熱損傷后輸尿管瘢痕增生纖維化，形成機械性梗阻、狹窄[6]。隨著鈥激光碎石增多，結石復雜化，鈥激光導致的輸尿管損傷呈現(xiàn)增多的趨勢[7-9]。另有研究統(tǒng)計腔內(nèi)手術中鈥激光損傷輸尿管導致其狹窄或閉鎖可達1.0%～3.0%[10-11]。

筆者也認識到腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術增加了腎穿刺造瘺術的風險。葛啟斌等[12]認為F16通道和F32的腎造瘺道所致的瘢痕體積及其所占整個腎皮質(zhì)體積的百分率比較差異不顯著，兩種通道對于腎實質(zhì)的創(chuàng)傷也都很小。鈥激光對輸尿管腔內(nèi)出血、息肉、狹窄可同時處理，這也是目前腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術存在的問題，筆者認為必要時可以聯(lián)合鈥激光處理息肉。目前使用的FR 20無氣囊導尿管作腎造瘺管，管腔略細，結石必須是相對粉末化方可自此排出，該導尿管無氣囊，不能完全阻止少量結石粉末上移腎盂內(nèi)，如果能有廠家合作生產(chǎn)壁薄帶有氣囊的導管更能顯示該手術的優(yōu)勢。

本研究對傳統(tǒng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術進行改良，開展腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術（A組），并與傳統(tǒng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術（B組）比較治療效果和安全性。結果表明，A組患者的手術時間、一期清石率、排石時間、術后發(fā)熱率、輸尿管狹窄發(fā)生率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術對于輸尿管下段較大結石碎石有較好的臨床效果，尤其是輸尿管下段結石合并腎結石需要行經(jīng)皮腎鏡取石者，尤其是在沒有輸尿管軟鏡、經(jīng)濟實力不允許使用輸尿管軟鏡、一次性輸尿管堵塞器和一次性套石籃的醫(yī)院更有優(yōu)勢，值得大力推廣。

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（收稿日期：2018-11-15）