鄭磊磊　許志建　江烽

【摘要】 目的：通過子午流注擇時取穴針刺防治危重癥患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。方法：將60例危重癥患者隨機分兩組，試驗組和對照組各30例。試驗組患者根據(jù)子午流注納支法擇時選穴針刺治療，對照組不采用額外干預措施。14 d內(nèi)統(tǒng)計兩組患者反流誤吸、嘔吐、腹瀉、便秘及胃殘留量大于200 ml的發(fā)生次數(shù)，并進行統(tǒng)計學分析。結果：試驗組反流誤吸、嘔吐、腹瀉、便秘及胃殘留量大于200 ml發(fā)生次數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：子午流注納支法針刺治療可降低危重癥患者喂養(yǎng)過程中反流誤吸、嘔吐、腹瀉、便秘及高胃殘留量的發(fā)生率，起到防治喂養(yǎng)不耐受的作用。

【關鍵詞】 子午流注; 針刺治療; 喂養(yǎng)不耐受

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.14.009 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）14-00-03

Effects of Midnight-noon Ebb-flow Acupuncture on the Prevention and Treatment of Feeding Intolerance in Critically Ill Patients/ZHENG Leilei，XU Zhijian，JIANG Feng.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（14）：-26

【Abstract】 Objective：To prevente and treat critically ill patients on feeding intolerance by midnight-noon ebb-flow acupuncture.Method：Sixty critically ill patients were randomly divided into the test group（n=30） and the control group（n=30）.The patients in the test group were treated by selective acupuncture according to midnight-noon ebb-flow acupuncture，but no additional intervention was used in the control group.Within 14 days，the incidences of reflux，aspiration，vomiting，diarrhea，constipation and gastric residue greater than 200 ml in the two groups were statistically analyzed.Result：The incidences of reflux，aspiration，vomiting，diarrhea，constipation and gastric residue more than 200 ml in the test group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：Midnight-noon ebb-flow acupuncture treatment can play a role in prevention and treatment of feeding intolerance.

【Key words】 Midnight-noon ebb-flow; Acupuncture treatment; Feeding intolerance

First-authors address：Zhangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhangzhou 363000，China

危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持，不僅能為機體提供能量，還可降低炎癥反應、維持腸黏膜完整、防止腸道細菌移位、減少損傷的分解代謝反應，相較于腸外營養(yǎng)更能改善臨床結果、縮短住院時間、減少住院費用。據(jù)統(tǒng)計實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）的發(fā)生率在30.5%～65.7%[1-2]，制約了腸內(nèi)營養(yǎng)的進行，成為影響治療效果的重要不利因素之一。目前臨床上多通過應用胃腸動力藥、改變胃藥途徑及優(yōu)化醫(yī)護操作技術等方面對其防治，但仍受到患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性、置管技術、醫(yī)護操作技術及經(jīng)濟等多方面的限制。中醫(yī)針刺治療屬于中醫(yī)外治法，其價廉簡便，適應證廣，療效可靠，且禁忌證少，為危重癥患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受提供了更優(yōu)質的辦法。本研究主要通過子午流注擇時取穴針刺防治危重癥患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，具體結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月-2017年5月在筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學科接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者60例。納入標準：（1）生命體征平穩(wěn)，腸鳴音正常，且未使用胃腸動力藥物;（2）年齡20～80歲;

（3）APACHE Ⅱ評分8～30分;（4）入住ICU時間>24 h。排除標準：（1）具有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者;（2）全部或部分胃腸切除術史者;

（3）下肢缺損或下肢循環(huán)障礙者;（4）患者及家屬不同意接受針灸治療者。隨機將所選患者分成試驗組30例和對照組30例。試驗組男16例，女14例，年齡23～84歲，平均（58.27±12.33）歲，平均APACHEⅡ評分（15.80±3.85）分;對照組男17例，女

14例，年齡45～75歲，平均（58.80±13.10）歲，平均APACHEⅡ評分（17.13±4.18）分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究方案經(jīng)倫理委員會審議、批準后實施，所有入組患者及家屬知情同意。

1.2 方法

試驗組和對照組患者均經(jīng)鼻胃管（Freka Tube，德國生產(chǎn)）進食，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）為紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)（1.0 kcal/ml），主要成分水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質、維生素和微量元素等。鼻飼過程床頭不低于30°，速度不超過100 ml/h，溫度維持在37.5℃～39.5℃。腸內(nèi)營養(yǎng)啟動后每隔6 h回抽胃內(nèi)容物觀察胃殘留量;并要求在

72 h內(nèi)逐漸達到至少20 kcal/（kg·d）的喂養(yǎng)量。

試驗組患者根據(jù)子午流注納支法擇時選穴，于巳時（北京時間09：00-11：00）予毫針取足三里、天樞、中脘、上巨虛、內(nèi)關穴為主穴，并參考全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《針灸學》中子午流注納支法取穴表實證者取商丘，虛證者取大都為配穴[3]。實證者足三里平補平瀉法，余穴用瀉法;虛證者，均用平補平瀉法。行針至患者產(chǎn)生酸、麻、重、脹感或行針者感覺針下沉緊（即得氣）后，留針30 min。對照組不采用額外干預措施。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者14 d內(nèi)反流誤吸、嘔吐、腹瀉、便秘及胃殘留量大于200 ml的發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組反流誤吸、嘔吐、腹瀉、便秘及胃殘留量大于

200 ml發(fā)生次數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

重癥患者喂養(yǎng)不耐受定義為腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，出現(xiàn)嘔吐、反流，嚴重腹痛、腹瀉、腹脹等胃腸道不良反應;或持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)過程中每隔6 h回抽胃殘留量（GRV）大于200 ml;或

6 h內(nèi)回抽GRV累計大于250 ml;或在72 h內(nèi)明顯沒有達到至少20 kcal/（kg·d）的喂養(yǎng)量[4]。根據(jù)其臨床特點，重癥患者喂養(yǎng)不耐受屬中醫(yī)脾胃系病證范疇，如“痞滿”“嘔吐”“泄瀉”“便秘”等。其病位在脾胃，與大、小腸、肝、肺、腎等臟腑密切相關?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。故而胃受納腐熟飲食水谷，將其分為“清”“濁”兩部分，其清者即津液由脾吸收運化，有效地輸送至全身，從而被充分利用;其濁者由胃下行至小腸再行進一步消化。脾胃氣機升降相因，陰陽燥濕相濟，則水谷納運相得。如因外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志不遂或病后體虛等導致脾失健運、胃失和降，故見胃納不佳，食后腹脹，甚至嘔吐，或便溏、泄瀉、腹痛、便秘等癥。因而重癥患者喂養(yǎng)不耐受的病機多為脾胃臟腑功能失調(diào)，其病理表現(xiàn)可分為虛實兩類。實證因外邪、食滯、痰飲、肝氣、濕熱等邪犯胃腸，表現(xiàn)為嘔吐量多、吞酸噯氣、腹痛拒按、瀉后痛減，或大便干結等，嘔吐物及排泄物多酸腐臭穢。虛證多屬內(nèi)傷所致，伴有氣虛、陰虛或陽虛的表現(xiàn)，癥見食欲不振、食入難化、嘔吐量少、腹痛綿綿、喜溫喜按、大便時溏時瀉或完谷不化，或排便困難，用力努掙則汗出氣短、便后乏力等。

重癥患者喂養(yǎng)不耐受的中醫(yī)防治策略多從脾胃治之，用以健脾益氣，或消食導滯，或行氣止痛，或溫腸燥濕等。如黃飛波等[5]對多器官功能衰竭伴胃腸功能障礙患者在西醫(yī)治療的基礎上加用益氣溫陽通腑中藥治療，可使患者的MODS評分、胃腸功能障礙評分、腹內(nèi)壓明顯下降。李莉等[6]予脾胃虛弱型危重癥患者鼻飼補中益氣湯可以明顯改善患者腸鳴音次數(shù)、胃腸功能障礙評分。應用中藥灌腸，如四君子湯聯(lián)合大承氣湯或通腑瀉下類湯劑有助于危重癥患者早期腸道功能恢復，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[7-8]。應用穴位貼敷，如吳茱萸、沉香、乳香、冰片等藥物調(diào)為藥膏貼敷神闕有助于改善患者腹脹腹痛、惡心嘔吐、大便秘結等癥狀，行升清降濁，調(diào)和寒熱，轉運腸胃之效[9]。此外還可利用腹部按摩、一指禪按壓穴位推拿手法對喂養(yǎng)不耐受綜合征也有所收效。但鼻飼中藥湯劑與腸內(nèi)營養(yǎng)的目標喂養(yǎng)量存在“競爭”胃腸道空間的關系，易受危重癥患者胃內(nèi)潴留、胃腸吸收能力下降等影響湯劑療效;穴位貼敷和推拿等方式在喂養(yǎng)不耐受綜合征患者治療中也存在一定局限。而針刺治療對胃腸道具有良性、雙向、整體調(diào)節(jié)的作用，已有大量的臨床試驗和動物研究證實其對消化系統(tǒng)運動、吸收、分泌功能的調(diào)節(jié)作用。如普通針刺和電針刺激足三里、上巨虛、合谷、曲池穴位均可使危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量明顯增多，并減少腹脹發(fā)生率，改善危重癥患者的胃腸功能[10]。

本研究選取巳時脾經(jīng)功能旺盛的時間段，選擇刺激足三里、天樞、中脘、上巨虛、內(nèi)關及大都/商丘等腧穴。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，是治療消化系統(tǒng)疾病的要穴，研究表明，針刺足三里，可以降低EN患者誤吸、反流、腹瀉、腹脹、消化道出血、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者對EN的耐受性[11]。天樞為大腸募穴、足陽明胃經(jīng)腧穴，研究證實針刺該穴可以改善危重癥患者胃腸道消化功能，提高腸內(nèi)喂養(yǎng)量，降低腹內(nèi)壓，縮短機械通氣時間和入住ICU時間[12]。中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，主治各種脾胃病證，如《針灸大成》中記載其“主傷暑，及內(nèi)傷脾胃，心脾痛，瘧疾，痰暈，痞滿，翻胃，能引胃中生氣上行”。上巨虛為大腸下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯。冬日重感于寒即泄，當臍而痛，不能久立，與胃同候，取巨虛上廉（即上巨虛穴）”，是故其具有調(diào)節(jié)腸道功能作用。內(nèi)關穴為厥陰心包經(jīng)的絡穴，交于陰維脈，根據(jù)臟腑別通理論中心包與胃相通[13]，故其不僅應用于心系疾病的治療，還用于胃痛、嘔吐、呃逆等胃腑疾病的治療。正如《針灸大成·卷三》言：“腹中氣塊痛難當，穴法宜向內(nèi)關防;八法又名陰維穴，腹中有疾永安康”。商丘為足太陰脾經(jīng)穴，大都為其滎穴。按子午流注納支法中迎隨取穴：脾經(jīng)屬土，虛證補其母穴，火生土，取其滎穴大都隨而濟之;實證瀉其子穴，土生金，取其經(jīng)穴商丘迎而奪之。上述穴位配合刺激達到健脾益氣，消食導滯，燥濕止痛的作用，并通過子午流注理論擇時而治，使人體氣血運行與治療有機結合，達到氣血條暢、陰陽平衡。

本研究結果顯示，試驗組反流誤吸、嘔吐、腹瀉、便秘及高胃殘留量發(fā)生次數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。故子午流注納支法針刺治療可降低危重癥患者喂養(yǎng)過程中上述不良事件的發(fā)生率，起到防治喂養(yǎng)不耐受的作用。子午流注理論源于《內(nèi)經(jīng)》中天人相應、經(jīng)脈氣血流注、候氣逢時治療的思想，金元時期何若愚《流注指微針賦》中首次概括了其方法和應用，此后《針灸聚英》中歸納了經(jīng)脈與時辰的關系，提出了納支法的取穴方法，即以經(jīng)脈配地支，按五行相生規(guī)律和“迎、隨”原則按時開穴的治療方法。近年來大量研究證實，子午流注理論運用于消化系統(tǒng)疾病治療取得了良好的臨床效果[14]。如子午流注納支法取穴可以減少危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑致腹瀉的發(fā)生率、改善患者的消化功能[15];緩解腸腹脹、腹瀉、消化不良療效優(yōu)于西藥治療組[16-17]。

中醫(yī)針刺法價廉簡便，子午流注指導取穴療效滿意，為防治危重癥患者喂養(yǎng)不耐受提供了新的治療思路，值得進一步的推廣。本研究中實證病例數(shù)顯著大于虛證病例，尚不能進一步分析討論具體證型的療效。同時仍需進一步探討子午流注及配穴的顯效機制，優(yōu)化配穴方案，更好的指導臨床治療。

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（收稿日期：2018-12-02）