馬亞楠，顧文莉，劉瑞

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院，寧夏 銀川 7 5 0 0 0 0）

0 引言

子宮內膜息肉(endometrial polyps，EP)是婦女最常見的子宮內膜良性病變，是子宮內膜的局灶性增生，也是異常子宮出血和不孕的常見原因，其在生育年齡主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血或不孕，絕經(jīng)后則表現(xiàn)為不規(guī)則出血[1]。EP治療方法主要為宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術( transcervical resection of polyp TCRP)，但單純手術無法有效防止EP復發(fā)。本研究的目的是探討TCRP術中即時宮腔放置曼月樂及術后規(guī)律口服地屈孕酮是否可以降低子宮內膜息肉的復發(fā)，觀察其療效，為TCRP術后患者預防息肉復發(fā)提供指導，選擇最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2016年4月至2017年6月在寧夏醫(yī)科大學心腦血管病醫(yī)院婦科就診的100例經(jīng)宮腔鏡檢查及病理證實為子宮內膜息肉的患者，年齡27～45歲，平均(38±6.3)歲。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多，經(jīng)期延長或陰道不規(guī)則流血。所有患者術前經(jīng)陰道B超檢查考慮子宮內膜息肉，無宮腔鏡檢查、宮腔內放置節(jié)育器及TCRP禁忌癥。宮腔鏡檢查多發(fā)性子宮內膜息肉64例，單發(fā)性子宮內膜息肉36例，將其隨機分為三組，A組35例，TCRP術中即時放置曼月樂；B組40例，TCRP術后后半周期加服地屈孕酮3個療程；C組25例，TCRP術后不給予任何治療。三組患者年齡、臨床癥狀相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 子宮內膜息肉的宮腔鏡檢查和手術

三組患者術前均行宮腔鏡檢查，完善術前輔助檢查及準備后行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術，膨宮介質為等滲沖洗液，膨宮壓力80～100mmHg。宮腔鏡下查看子宮內膜息肉的部位、大小和數(shù)目，宮腔置入環(huán)形電切環(huán)切除病灶，酌情切除部分內膜組織，搔刮宮腔，必要時電凝止血，切除的息肉及內膜組織送病理檢查，術后24小時內給予抗生素預防感染治療。

1.2.2 隨訪內容

術后1、3、6、12個月由專人負責隨訪子宮內膜息肉復發(fā)、月經(jīng)恢復情況（記錄經(jīng)量、經(jīng)期、月經(jīng)周期），月經(jīng)干凈即行陰道B超測子宮內膜的厚度。

1.2.3 判斷標準

經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖（PBAC)來評估：每月PBAC評分超過100分視為月經(jīng)量＞80mL可診斷為月經(jīng)過多[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較用均數(shù)±標準差±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TCRP情況

子宮內膜息肉宮腔鏡下表現(xiàn)為淡粉色或粉白色，表面光滑，呈舌狀、指狀形等，大小、數(shù)目不等，可見根部與子宮壁相連，根部長短寬窄不等?；颊逿CRP時間為（20±10.2）min，平均出血量為（10±2.0）mL，術后無1例患者發(fā)生宮腔感染及粘連等并發(fā)癥，術后病理檢查均為子宮內膜息肉，其中3例伴子宮內膜復雜性增生。

2.2 臨床療效

三組TCRP治療后經(jīng)量、經(jīng)期、子宮內膜厚度與術前相比：經(jīng)量明顯減少，經(jīng)期縮短，子宮內膜厚度變薄，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），月經(jīng)周期無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 TCRP術后復發(fā)情況

術后1年三組患者子宮內膜息肉復發(fā)率比較，A組復發(fā)率最低，其次是B組，C組復發(fā)率最高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 術后1年三組患者子宮內膜息肉復發(fā)情況[n（%）]

2.4 不良反應

經(jīng)TCRP治療，三組患者術后無1例發(fā)生水中毒、宮腔感染、宮腔粘連、大出血等并發(fā)癥。A組宮腔放置曼月樂的患者，放置后3-6個月內主要出現(xiàn)為陰道點滴狀出血或不規(guī)則出血，無1例曼月樂脫落、下移，有1例出現(xiàn)乳房脹痛，觀察一段時間后自行緩解，1例使用1年出現(xiàn)閉經(jīng)；B組服用地屈孕酮的患者，有3例出現(xiàn)頭暈，6例出現(xiàn)惡心等胃腸道不適，8例出現(xiàn)乳房脹痛，暫觀察繼續(xù)服用藥物，后癥狀逐漸緩解，僅2例因乳房脹痛不適停藥。

表1 三組患者TCRP前后臨床指標變化

3 討論

3.1 TCRP的臨床療效

子宮內膜息肉發(fā)病率逐年上升，是常見的宮腔內良性病變之一，由于子宮內膜腺體及含厚壁血管的纖維化子宮內膜間質構成的突出于子宮內膜表面的良性結節(jié)，中國婦女發(fā)病率約為24%-25%[3-4]，育齡期女性隨年齡增長發(fā)病率逐漸增高，圍絕經(jīng)期發(fā)病率最高，70%-90%的女性伴有月經(jīng)過多、經(jīng)間期陰道出血、陰道不規(guī)則出血，可引起不孕，甚至惡變，但也可無癥狀[4]。婦檢無明顯異常，陰道B超大部分患者宮腔內見高回聲結構，遂后行宮腔鏡檢查，宮腔鏡檢查能夠在直視下可看到子宮內膜息肉，發(fā)現(xiàn)息肉發(fā)生的部位、大小及數(shù)目能，必要時可以刮取少許子宮內膜送病理檢查。子宮內膜息肉治療方法主要有保守觀察、藥物治療及手術治療，手術治療包括宮腔鏡下刮宮術及宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術，兩種術式相比，子宮內膜息肉電切術較宮腔鏡下息肉刮除術臨床療效更好且復發(fā)率更低。因為單純宮腔鏡下刮宮，盲視下仍有部分息肉未能刮除，或者息肉根部較粗且與宮壁相連，無法刮除根部，術后更容易復發(fā)，而子宮內膜息肉電切術可以切除息肉根部，達子宮淺肌層2.5-3mm，加之切除部分子宮內膜，所以子宮內膜無法再增生，月經(jīng)量也因此減少，但治療方案需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、月經(jīng)情況、有無息肉惡變及生育要求個體化治療[4-5]。本研究中所有子宮內膜息肉患者均經(jīng)宮腔鏡診斷并行TCRP術，TCRP可以切除息肉的根部及切除部分內膜組織，使術后經(jīng)量明顯減少，月經(jīng)周期恢復正常，治療效果明顯，術中術后無1例發(fā)生并發(fā)癥。

3.2 TCRP術后復發(fā)的預防及不良反應

EP是子宮內膜基底層少量致密的纖維結締組織組成的間質、血管及子宮內膜腺體增生而成，其病因和復發(fā)的原因尚無定論，可能與遺傳、炎癥、激素紊亂、細胞增殖/凋亡失衡、細胞因子失衡有關，特別是局部雌激素分泌過多或雌激素受體高表達，孕激素受體相對低表達有關[6]。國外學者研究發(fā)現(xiàn)采用三苯氧胺（TAM）治療子宮內膜異位癥患者中，子宮內膜息肉的發(fā)病率明顯增加[7]，而子宮內膜息肉鄰近子宮內膜有異常增生或有子宮內膜增殖時，息肉的復發(fā)明顯增加[8]。上述研究均提示雌激素分泌較多與子宮內膜息肉的發(fā)生密切相關，而孕激素保護子宮內膜避免受雌激素單一刺激。曼月樂（左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)）是一種T形塑料支架緩釋裝置，縱桿長19cm，內含52mg左炔諾孕酮，平均釋放20μg/d，藥效持續(xù)5年有效。由于曼月樂是每天恒定釋放微量的左炔諾孕酮作用于子宮內膜的局部，但其直接進入靶器官，經(jīng)內膜基底毛細血管網(wǎng)快速吸收，僅10%吸收進入到血循環(huán)，因此局部效應高，全身吸收少，全身不良反應小，因此可使子宮內膜腺體萎縮，間質水腫，血管受抑制，導致內膜變薄、經(jīng)量減少、痛經(jīng)癥狀減輕，并且具有抑制內膜增生的作用[9-10]。國外除了將LNG-IUS用于避孕，還將其用于治療月經(jīng)過多，并在少數(shù)伴有單純性、復雜性，甚至不典型子宮內膜增生的婦女中使用療效較好[11]，本研究中有3例患者伴有子宮內膜復雜性增生。故孕激素可以預防子宮內膜息肉的復發(fā)，其作用是孕激素使在高雌激素刺激下增殖的子宮內膜進入分泌期，并周期性撤退剝脫，從而可防止由雌激素引起的子宮內膜增生和癌變風險，達到抑制子宮內膜息肉復發(fā)的效果。此外，曼月樂可以增厚宮頸粘液栓，降低宮腔炎癥，下調子宮內膜ER、PR的表達。本研究表明，孕激素可以預防子宮內膜息肉電切術后復發(fā)，其復發(fā)率明顯低于觀察組，但長期口服依從性差，并且出現(xiàn)胃腸道反應、乳房脹痛、頭暈等不良反應，尤其乳房脹痛發(fā)生較多，是患者終止用藥的主要原因。如果使用曼月樂，其孕激素主要作用于局部，在宮腔內高濃度從而抑制了子宮內膜的增生及息肉的復發(fā)，復發(fā)率明顯減少，長期使用依從性高，其不良反應主要是放置早期陰道不規(guī)則出血，放置前事先向患者說明，大多數(shù)患者能夠接受并繼續(xù)使用。

綜上所述，子宮內膜息肉患者行宮腔鏡子宮內膜息肉電切術效果確切，術后給予孕激素治療或宮腔放置曼月樂可有效預防子宮內膜息肉的復發(fā)，但使用曼月樂其復發(fā)率更低，作用更安全、長久，值得在臨床應用。