陳秀秉, 覃山羽, 姜海行△

1欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科(廣西欽州 535000)； 2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科(廣西南寧 530021)

賁門失弛緩癥(esophageal achalasia，EA)又稱巨食管，是由食管胃交界部(esophagogastric junction，EGJ)神經(jīng)肌肉功能障礙所致的一種功能性疾病[1]，雖然罕見，但也是目前最常見的原發(fā)性食管運動障礙性疾病。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)是治療EA的有效方法，而超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于POEM的國內(nèi)外研究較少，有效價值也意見不一，本文將對超聲內(nèi)鏡在經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療EA中的應(yīng)用價值作一介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年5月至2016年11月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科行POEM手術(shù)的96例EA患者中選取符合條件的50例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 具備完整臨床資料，確診為EA，診斷標(biāo)準(zhǔn):①以吞咽困難、反食、胸痛等癥狀為主要臨床表現(xiàn);②食管鋇餐提示:食管體部蠕動消失，吞咽時LES無法松弛，鋇劑無法通過胃食管結(jié)合部，潴留于該部以上食管，且食管有不同程度擴張，呈鳥嘴樣改變;③胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查排除食管下段或者賁門部腫瘤、靜脈瘤等病因引起的繼發(fā)性EA。(2)術(shù)前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證同意并由患者及家屬簽署知情同意書。(3)既往曾接受過口服藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)的患者，不作為絕對的排除標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全不能耐受手術(shù)、麻醉的患者；(2)超聲內(nèi)鏡提示食管黏膜、黏膜下層層次不清，預(yù)計無法成功建立黏膜下隧道的患者；(3)有食管胃底靜脈曲張，或超聲內(nèi)鏡提示有較大靜脈瘤位于手術(shù)通路及鄰近區(qū)域的患者。隨訪過程中有3例失訪，故實際為47例患者納入研究分析，其中女24例，男23例，年齡14～59歲，平均(37.74±11.44)歲，病程1～25年，中位病程2(1,6)年。術(shù)前主訴主要有吞咽困難、反酸、嘔吐、體重下降、胸骨后疼痛、惡心等6種(表1)，吞咽困難分級[2](分級標(biāo)準(zhǔn)見表2)中1級19例，2級22例，3級5例，4級1例。術(shù)前Eckardt′s評分(表3)

表1 術(shù)前主訴占比

表2 吞咽困難分級標(biāo)準(zhǔn)

為 4～10分，平均(6.66±1.63)分。其中4例曾行氣囊擴張術(shù)，3例曾行支架置入術(shù)，1例先后行Heller肌切開術(shù)及氣囊擴張術(shù)。

表3 EA Eckardt′s評分標(biāo)準(zhǔn)

臨床分級：0～1分0級，2～3分 Ⅰ級，4～6分Ⅱ級，大于6分 Ⅲ級

1.2 器械與操作方法 采用Olympus UM-2000型超聲，360°環(huán)掃超聲微探頭(UM-2R20MHZ和UM-3R12MHZ)。患者取左側(cè)臥位，并處于頭高腳低位，循腔進(jìn)鏡至食管后，將食管內(nèi)食物殘渣、殘液等沖洗吸引干凈，觀察食管的蠕動情況，繼續(xù)進(jìn)鏡至胃內(nèi)觀察胃內(nèi)病變及吸凈胃內(nèi)容物，隨后退鏡至賁門上方，將超聲微探頭經(jīng)胃鏡活檢鉗道進(jìn)入至賁門口，通過水泵注入無氣水，邊注水邊吸氣，使水適度充盈于食管腔內(nèi)，切換到超聲界面。調(diào)節(jié)探頭位置，使探頭盡量處于管腔中央，不要接觸食管黏膜面，更不能壓迫食管壁，觀察食管壁層次、結(jié)構(gòu)及固有肌層和內(nèi)環(huán)肌層厚度，在食管非蠕動期測賁門口、賁門上5 cm、賁門上10 cm、賁門上15 cm處固有肌層及內(nèi)環(huán)肌層的厚度，見圖1～4。

圖1 賁門處固有肌層厚度為3.6 mm

1.3 觀察項目 (1)一般項目:包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病程、Eckardt′s評分、賁門口處、賁門上5 cm、賁門上10 cm、賁門上15 cm處食管固有肌層的厚度。(2)術(shù)中觀察指標(biāo):手術(shù)完成率、手術(shù)時間、黏膜下隧道長度、環(huán)形肌切開長度、環(huán)形肌切開深度，術(shù)中出血量，是否出現(xiàn)黏膜損傷穿孔以及皮下氣腫、氣胸、血氣胸等并發(fā)癥。(3)術(shù)后觀察指標(biāo):術(shù)后并發(fā)癥(如發(fā)熱、出血、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、氣腹、膈下游離氣體、反流性食管炎、胸腔積液、消化道瘺等)的發(fā)生情況。(4)術(shù)后隨訪觀察指標(biāo)：①電子胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查：了解術(shù)后創(chuàng)面愈合、食管殘液、殘食、賁門張力及賁門口處、賁門上5 cm、賁門上10 cm、賁門上15 cm處食管固有肌層的變化情況; ②Eckardt′s評分;③食管鋇餐：了解食管腔擴張恢復(fù)情況及鋇劑通過情況。

圖2 賁門上5 cm處固有肌層厚度為2.2 mm

圖3 賁門上10 cm處固有肌層厚度為1.8 mm

圖4 賁門上15 cm處固有肌層厚度為1.6 mm

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果

2.1.1 術(shù)前賁門處固有肌層厚度與賁門上5、10、15 cm處關(guān)系 術(shù)前超聲提示所有患者食管管壁層次結(jié)構(gòu)清楚，賁門處肌層最厚，與賁門上5 cm、賁門上10 cm、賁門上15 cm處肌層相比有統(tǒng)計學(xué)意義，如表4所示。

表4 術(shù)前賁門處固有肌層厚度與賁門上5、10、15 cm處關(guān)系

2.1.2 相關(guān)性分析 將術(shù)前賁門處固有肌層厚度、吞咽困難分級、病程、術(shù)前Eckardt′s評分、術(shù)前食管擴張程度等進(jìn)行相關(guān)性分析可知，術(shù)前賁門處固有肌層厚度與術(shù)前食管擴張度呈正相關(guān)，見表5。

表5 術(shù)前賁門處固有肌層厚度與病情指標(biāo)等相關(guān)性分析

2.2 手術(shù)一般情況 47例患者均成功實施手術(shù)，其中隧道長度7～14 cm，平均(9.23±1.34)cm；肌切開長度4～10 cm，平均(6.89±1.42)cm；手術(shù)時長35～115 min，平均(51.5±18.4) min；術(shù)后平均住院時間(4.53±0.93)d。術(shù)后隨訪18～54個月，患者臨床癥狀明顯改善，術(shù)后 1個月Eckardt′s評分(47/47)1.66±0.52、3 個月(47/47)1.66±0.52、6個月(47/47)1.43±0.62、12個月(47/47)1.30±0.75、18個月(35/47)1.34±0.76、24個月(30/47)1.23±0.73、30個月(20/47)1.35±0.59、36個月(16/47)1.56±1.15、42個月(9/47)1.55±1.01、48個月(9/47)1.33±0.50、54個月(1/47)2分，與術(shù)前的 6.66±1.63相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。47例術(shù)后患者中，1例于術(shù)后19個月復(fù)發(fā)，另 1例于術(shù)后33個月復(fù)發(fā)，均行第2次POEM術(shù)，隨訪至今患者無訴不適。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 (1)術(shù)中：1例(2.1%)在建立隧道的過程中于賁門處出現(xiàn)黏膜穿孔，予鈦夾夾閉。5例(10.6%)術(shù)中損傷小血管出現(xiàn)少量出血，經(jīng)電凝止血后無再出血。(2)術(shù)后：3例(6.3%)出現(xiàn)發(fā)熱； 5例(10.6%)出現(xiàn)頸部、胸部皮下氣腫，其中1例合并輕度氣胸，1例合并輕度氣腹；2例(4.2%)出現(xiàn)胸腔少量積液； 2例(4.2%)患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐唾液樣物；全部9例患者經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與肌層厚度、隧道長度、肌切開長度的關(guān)系 經(jīng)比較，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與賁門處固有肌層厚度存在負(fù)相關(guān)性，該處固有肌層越薄就越容易出現(xiàn)并發(fā)癥，而與賁門上5 cm固有肌層厚度、隧道長度及肌切開長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

項目例數(shù)賁門處固有肌厚度(mm)賁門上5 cm肌層厚度(mm)隧道長度(cm)肌切開長度(cm)術(shù)后并發(fā)癥383.21±0.112.66±0.179.26±1.356.92±1.42術(shù)后無并發(fā)癥92.54±0.152.67±0.439.11±1.366.78±1.48t/Z值2.8410.0280.0310.263P值0.0070.9780.7680.797

3 討論

POEM是近年來新興的治療賁門失弛緩癥的方法，具有療效肯定、成本較小、風(fēng)險較小等特點。國外一項大型的多中心研究顯示POME 術(shù)后12、24、36個月的治療有效率分別達(dá)到98%、91%、88.5%，與Heller 肌切開術(shù)療效相當(dāng)[3-5]。而要診斷EA，食管測壓是目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，這一高度先進(jìn)的設(shè)備和方法，并不是所有施行POEM手術(shù)的機構(gòu)都能擁有的。相比之下，超聲探頭卻更容易獲得。一直以來超聲內(nèi)鏡對食管EA的診斷能力不受重視，原因是發(fā)現(xiàn)的結(jié)果可重復(fù)性差，而且難以獲得正確的橫斷面圖像，特別是在測量過程中涉及乙狀結(jié)腸型或賁門緊緊收縮的情況下；EUS評價食管固有肌層厚度受多種因素影響，如食管蠕動、食管痙攣、超聲探頭與食管壁成角、圖像偽影、測定時機等[6]，因此對操作水平的要求較高。此外，多個研究也表明，EA患者的LES厚度與健康人群的LES厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7-8]。然而，眾所周知，黏膜下隧道的成功建立是POEM手術(shù)的關(guān)鍵。目前CT和磁共振均不足以分辨食管壁的每一層，而超聲內(nèi)鏡卻能夠?qū)鼙诮Y(jié)構(gòu)精確的成像，通過它，我們能清楚地觀察到黏膜、黏膜肌層、黏膜下層、內(nèi)環(huán)肌層、肌間結(jié)締組織、外縱肌層等。這對黏膜下層病變有重要的診斷鑒別價值，可鑒別由淋巴結(jié)腫大、靜脈瘤、瘢痕狹窄、系統(tǒng)性硬化癥、腫瘤等所致的假EA或繼發(fā)性EA，避免誤診誤治[9-10]，還可用于POEM術(shù)后了解肌層切開的具體情況。另外，術(shù)前對管壁內(nèi)環(huán)外縱肌層厚度的了解對手術(shù)的成敗也起著關(guān)鍵作用。過淺的切開導(dǎo)致手術(shù)效果不理想，過深的切開則容易出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥及術(shù)后胃食管反流；鐘蕓詩[11]研究表明，固有肌層厚度<2 mm的EA患者POEM后并發(fā)癥發(fā)生率較高，EA患者賁門口、賁門上5 cm、賁門上10 cm、賁門上15 cm處的內(nèi)環(huán)肌厚度大于正常人同部位的內(nèi)環(huán)肌厚度，最厚處為賁門口處。本研究也表明EA患者賁門處固有肌層最厚，越靠近口側(cè)厚度越薄，且賁門處與賁門上5 cm、賁門上10 cm、賁門上15 cm處比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過分析，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前賁門處固有肌層厚度與術(shù)前食管擴張度呈正相關(guān)(P<0.05)，與病程、吞咽困難程度、Eckardt′s評分等無相關(guān)性；還發(fā)現(xiàn)即使在同一個患者同一層面中，肌肉層全周的厚度也是不均勻的，雖然我們不清楚引起這種變化的原因是什么，但這可能預(yù)示著在超聲探測出固有肌層最厚的地方建立隧道及行肌切開，這樣的個體化方式比傳統(tǒng)的固定在食管后壁偏右或偏左的地方建立隧道及行肌切開的安全性更高、并發(fā)癥更少。

胃食管反流病是POEM術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報道POEM術(shù)后約60%患者行內(nèi)鏡復(fù)查時表現(xiàn)出胃食管反流狀態(tài)[12]。本研究中有2例(4.2%)分別于術(shù)后3、6個月出現(xiàn)胃食管反流癥狀，明顯低于上述文獻(xiàn)所報道比例，分析原因可能是因為我們術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡了解肌層的厚度，對肌層切開深度和長度更加精確。而2例復(fù)發(fā)病例，第2次術(shù)前我們通過超聲內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其固有肌層均切開過淺。因病例數(shù)太少，我們尚不能進(jìn)行統(tǒng)計分析，我們將繼續(xù)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，以期待得出一個結(jié)論。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，足夠長度的肌切開是保證POEM療效的關(guān)鍵，國外Kagoshima共識[13]推薦外科肌切開長度為6～8 cm，國內(nèi)專家共識[14]對手術(shù)肌切開長度推薦為8～10 cm，但這個長度只是大家在臨床工作中總結(jié)出來的，到底是不是最合適的切開長度，以及所有患者根據(jù)這個長度切開是否就能獲得最好的效果，這仍需進(jìn)一步研究探索。有研究表明POEM療效與肌切開長度無關(guān)[15]。因此，有學(xué)者認(rèn)為，在保證手術(shù)成功的前提下，應(yīng)盡量縮短肌切開長度，從而降低術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率[16]。還有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中僅切開內(nèi)環(huán)肌，且切開局限于食管裂孔范圍，保留縱行外肌層，有助于預(yù)防術(shù)后胃食管反流病的發(fā)生[17]。本研究中肌切開長度為4～10 cm，我們通過分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與賁門處固有肌層厚度存在相關(guān)性，而與賁門上5 cm肌層厚度、隧道長度及肌切開長度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此，適當(dāng)?shù)目s短隧道長度及肌切開長度，可能可以縮短手術(shù)及麻醉時間，從而可提高工作效率及降低患者的麻醉風(fēng)險。當(dāng)然，這些結(jié)論還需要多中心及更大規(guī)模的研究來進(jìn)一步證實。