錢凡， 樊彩斌

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院泌尿外科(江蘇蘇州 215000)

前列腺增生(BPH)是泌尿外科一種常見疾病，中老年男性為多發(fā)人群，臨床癥狀包括尿急、尿頻和進(jìn)行性排尿困難等。且隨著年齡的增長，BPH的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而高齡BPH患者常合并高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，若不及時(shí)有效地治療，極易引起多種并發(fā)癥，如尿路感染、尿失禁等，進(jìn)而影響患者的身心健康[1-2]。目前臨床上治療此病仍以微創(chuàng)手術(shù)切除為主，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)作為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，但諸多研究發(fā)現(xiàn)其術(shù)后并發(fā)癥較多且對尿動(dòng)力學(xué)改善效果不顯著，而經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)的出現(xiàn)，雖彌補(bǔ)了TURP的一些不足，但仍存在熱損傷等缺陷。因此有學(xué)者建議每套電切鏡配備TURP 使用的電切環(huán)及 TUVP 使用的各種汽化電極，將二者結(jié)合應(yīng)用各取其優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而保證BPH手術(shù)更加安全而高效地完成[3-4]。本研究通過分析TUVP聯(lián)合TURP對高齡BPH患者的療效及術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的相關(guān)因素，旨在為BPH電切相關(guān)術(shù)式的合理選擇提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2018年3月我科收治的410例BPH高齡患者，根據(jù)手術(shù)治療方式的不同，分為觀察組及對照組兩組，每組205例。觀察組年齡66～80歲，平均(74.8±8.2)歲；病程2～8年，平均(4.6±1.2)年；增生程度：Ⅰ度74例，Ⅱ度87例，Ⅲ度54例；伴有并發(fā)癥：急性尿潴留120例，膀胱結(jié)石24例，尿路感染50例，血尿11例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病74例，慢性支氣管炎或肺氣腫25例，冠心病49例；對照組年齡68～79歲，平均(74.5±6.9)歲；病程3～8年，平均(4.9±1.4)年；增生程度：Ⅰ度72例，Ⅱ度84例，Ⅲ度49例；伴有并發(fā)癥：急性尿潴留115例，膀胱結(jié)石27例，尿路感染52例，血尿11例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病72例，慢性支氣管炎或肺氣腫28例，冠心病50例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均經(jīng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為高齡BPH；(2)均排除嚴(yán)重心、肝、腦等重要臟器功能障礙者；(3)均無手術(shù)禁忌證；(4)均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 患者截石位，在腰硬聯(lián)合麻醉下置入電切鏡(F24)，仔細(xì)觀察前列腺及周圍組織狀況后，確定膀胱頸到精阜間距離，這時(shí)應(yīng)用電切環(huán)(電凝、電切功率及切除方法同觀察組)，徹底清除病灶周圍殘余組織并修整膀胱頸部區(qū)后將前列腺尖部區(qū)腺體切除，而后常規(guī)沖洗膀胱并留置導(dǎo)尿管。

1.3.2 觀察組 對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合TUVP治療(電凝功率60 W、電切功率120 W、汽化功率270 W)，從膀胱頸口6點(diǎn)方向開始切除，然后逆時(shí)針切除5～1點(diǎn)位、7～11點(diǎn)位，最后在12點(diǎn)位置匯聚。膀胱頸口汽化暴露內(nèi)括約肌纖維，深度至前列腺包膜直至近尖部為止，然后對膀胱頸及前列腺尖部進(jìn)行修整，并用電切環(huán)徹底清除前列腺周圍殘余組織及尖部腺體組織，最后電凝止血并沖洗前列腺腺體組織碎塊，留置導(dǎo)尿管。

術(shù)后兩組患者均門診隨訪3個(gè)月。

1.4 評估指標(biāo) (1)比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況；(2)對兩組患者治療前后的國際前列腺癥狀評分(IPSS)[6]、最大尿流率(MFR)、剩余尿(PVR)及生活質(zhì)量評分(QOL)[7]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較；(3)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異情況；(4)對觀察組患者術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析；(5)對觀察組患者術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮相關(guān)影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。并就觀察組患者術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮相關(guān)影響采用單因素及多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者在術(shù)中出血量、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間等均優(yōu)于對照組患者(P<0.05)，見表1。

項(xiàng)目例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)術(shù)中出血量(mL)膀胱沖洗時(shí)間(h)導(dǎo)尿管留置時(shí)間(d)觀察組20561.2±7.57.2±1.426.6±6.421.5±5.42.8±1.2對照組20572.8±8.310.7±1.865.3±7.628.0±6.64.6±1.8t值3.0202.6833.6642.9433.415P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 兩組患者IPSS、MFR、PVR及QOL比較 治療后兩組患者的IPSS、MFR、PVR及QOL均有所改善，且觀察組較為顯著(P<0.05)，見表2。

組別IPSS(分)PVR(mL)MFR(mL/s)QOL(分)觀察組治療前28.5±5.8106.9±21.87.0±1.32.0±0.3治療后7.3±1.2?15.2±1.6?29.4±7.2?5.4±0.6?對照組治療前28.9±6.0107.2±22.07.1±1.42.0±0.4治療后9.8±2.1?△19.8±1.2?△24.0±6.0?△4.7±0.4?△

*與同組治療前比較P<0.05；△與觀察組比較P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率差異情況比較 治療后觀察組患者尿道狹窄及暫時(shí)性尿失禁并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，但膀胱頸攣縮發(fā)生率卻顯著高于對照組患者(P<0.05)，見表3。

表3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異情況例(%)

項(xiàng)目例數(shù)尿道狹窄逆向射精暫時(shí)性尿失禁膀胱頸攣縮觀察組2050(0.0)13(6.3)4(1.9)21(10.2)對照組2058(3.9)20(9.8)12(5.9)8(3.9)2值8.1591.6154.1626.271P值0.0040.2040.0410.012

2.4 對觀察組患者術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮相關(guān)影響因素行單因素分析 經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)與觀察組患者術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮相關(guān)因素包括膀胱沖洗液溫度及導(dǎo)尿管有無堵塞(P<0.05)，見表4。

2.5 對觀察組患者術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮相關(guān)影響因素行l(wèi)ogistic回歸分析 經(jīng)logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞及膀胱沖洗液溫度過低(≤34℃)是膀胱頸攣縮發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

3 討論

BPH在我國中老年男性中較為常見，且多以尿頻、尿急及排尿困難為主要臨床表現(xiàn)[8]。目前針對BPH多采用TURP手術(shù)治療，但其所致電切綜合征風(fēng)險(xiǎn)高且手術(shù)時(shí)間較長及出血多，常影響患者術(shù)后康復(fù)，特別是對于高齡合并基礎(chǔ)疾病的患者來說，此術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)較高。而TUVP運(yùn)用鏟型電極代替了TURP的電切環(huán)，其在切割組織創(chuàng)面時(shí)會(huì)形成厚約2 mm的凝固層，并可促進(jìn)淋巴管等與凝固層閉合，使止血效果顯著[9]；但TUVP在對前列腺尖部汽化時(shí)可熱損傷外括約肌而引發(fā)尿失禁等并發(fā)癥[10]。

表4 觀察組患者術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析 例

表5 觀察組患者術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮相關(guān)影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析

故本研究通過將TURP與TUVP聯(lián)合使用，希望可互補(bǔ)利弊，進(jìn)一步提高手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量等方面均優(yōu)于對照組患者，治療后兩組患者的IPSS、MFR、PVR及QOL均有所改善，且觀察組較為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明TUVP聯(lián)合TURP可顯著縮短手術(shù)時(shí)間且止血效果好，同時(shí)可有效解除下尿路梗阻，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)并提高其生活質(zhì)量[11]。另外我們發(fā)現(xiàn)治療后觀察組患者尿道狹窄及暫時(shí)性尿失禁并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，但膀胱頸攣縮發(fā)生率卻顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示TUVP聯(lián)合TURP可顯著降低患者術(shù)后如尿道狹窄及暫時(shí)性尿失禁并發(fā)癥的發(fā)生率，但膀胱頸攣縮這一并發(fā)癥的發(fā)生率較高。根據(jù)Heetph的“基底盤學(xué)說”，切除增生的前列腺組織可降低頸部張力，但是僅施行膀胱頸切開一段時(shí)候頸部環(huán)狀纖維會(huì)重新愈合導(dǎo)致梗阻,在5點(diǎn)、7點(diǎn)處切開后,并未完全切除頸后唇環(huán)狀增厚纖維組織，成為排尿梗阻的危險(xiǎn)因素，因此采用TUVP聯(lián)合TURP能夠顯著降低患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率[12]。有學(xué)者[13]通過TUVP聯(lián)合TURP治療高齡BPH患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第1、6個(gè)月的平均MFR明顯高于術(shù)前，而PVR明顯低于術(shù)前，故認(rèn)為TUVP聯(lián)合TURP具有滿意療效，患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少。此外，通過膀胱鏡下進(jìn)行膀胱頸穿刺，再沿導(dǎo)絲用點(diǎn)狀電刀切開內(nèi)頸口既安全又簡單，其強(qiáng)調(diào)適度保留膀胱頸部的黏膜完整，以利于尿道黏膜生長覆蓋，減少膀胱頸攣縮的發(fā)生；同時(shí)膀胱后唇一定要切平整，徹底消除“門檻”現(xiàn)象[14]。接下來我們對此相關(guān)影響因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞及膀胱沖洗液溫度過低(≤34℃)是膀胱頸攣縮發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。其原因可能是由于TUVP聯(lián)合TURP術(shù)后患者由于疼痛導(dǎo)致患者體位發(fā)生變化，從而牽拉刺激導(dǎo)尿管，使前列腺窩滲血，滲血所形成的血凝塊能夠堵塞導(dǎo)尿管而引發(fā)引流不暢，最終使得膀胱充盈及內(nèi)壓升高，進(jìn)而引起膀胱出口梗阻并誘發(fā)膀胱頸攣縮[12]；TUVP聯(lián)合TURP術(shù)后會(huì)常規(guī)給予大量沖洗液進(jìn)行膀胱沖洗，但當(dāng)沖洗液溫度過低會(huì)使患者膀胱局部體溫降低，若局部溫度降至34℃以下時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)血小板凝血功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致出血，而血凝塊又會(huì)刺激膀胱、堵塞導(dǎo)尿管最終誘發(fā)膀胱頸攣縮[15]。因此，今后臨床工作中對于TUVP聯(lián)合TURP術(shù)后的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述兩個(gè)危險(xiǎn)因素的存在，并給予糾正。

綜上所述，TUVP聯(lián)合TURP術(shù)療效更為顯著且更有利于高齡患者術(shù)后康復(fù)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞及膀胱沖洗液溫度過低(≤34℃)是TUVP聯(lián)合TURP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在今后的臨床工作中，應(yīng)對此類患者及早進(jìn)行干預(yù)。然而本研究選取的病例具有一定的地域限制，有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍以觀察其在更大范圍你是否具有一樣的效果。