宋籽良， 宋清海， 鄭昌江

麗水市第二人民醫(yī)院心身科(浙江麗水 323000)

精神分裂癥是一類高患病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的慢性遷延性精神障礙[1]。目前流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全球范圍內(nèi)直接或者間接受到精神分裂癥影響的人口占據(jù)世界全部人口的0.5%左右[2-4]。精神分裂癥患者的癥狀極其豐富，主要具有幻覺、思維障礙、行為紊亂、認(rèn)知功能障礙、睡眠障礙等。盡管對于精神分裂癥的藥物已經(jīng)開發(fā)出若干種類，并且取得了一定的療效，但是由于該種疾病需要較長時(shí)間服藥，患者依從性難以保證，所以易出現(xiàn)病情反復(fù)，遷延不愈[5-6]。研究結(jié)果顯示，精神分裂癥已經(jīng)成為我國人群健康的沉重負(fù)擔(dān)[7]。由于我國人口基數(shù)大，近年的高速經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活節(jié)奏及社會(huì)變革，使得精神分裂癥的患者數(shù)量不斷增加，如何對該種患者進(jìn)行治療，也成為醫(yī)學(xué)界的焦點(diǎn)問題。奧氮平作為第二代臨床常用抗精神病藥物，對于精神分裂癥患者的精神癥狀改善已經(jīng)得到普遍認(rèn)可，臨床療效較為良好[8]。但對于認(rèn)知功能的改善效果還有待研究。焦點(diǎn)解決模式是由國外學(xué)者提出的一類積極心理咨詢模式，強(qiáng)調(diào)將焦點(diǎn)放在問題未發(fā)生的情況，將個(gè)人視為整體的系統(tǒng)，讓人看到正向的方面，摒棄負(fù)向的部分，將干預(yù)的關(guān)注點(diǎn)集中在個(gè)人公共構(gòu)建解決方案表達(dá)個(gè)體期望的結(jié)果，最大程度地挖掘個(gè)體的力量、優(yōu)勢以及能力[9]。焦點(diǎn)解決模式目前對于精神分裂患者的使用效果尚缺乏文獻(xiàn)報(bào)道，為此，本研究選擇確診為精神分裂癥、病情控制穩(wěn)定并在社區(qū)進(jìn)行維持治療的患者84例作為研究對象，對奧氮平聯(lián)合焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)對精神分裂癥患者疾病病情及社會(huì)認(rèn)知的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月經(jīng)麗水市第二人民醫(yī)院確診為精神分裂癥、病情控制穩(wěn)定并在社區(qū)進(jìn)行維持治療的患者84例作為研究對象，本研究已經(jīng)過麗水市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者依據(jù)《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》[10]被確診為偏執(zhí)型精神分裂癥；(2)患者在醫(yī)院經(jīng)過治療，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后出院，以服用奧氮平進(jìn)行院外治療；(3)患者及監(jiān)護(hù)人接受我醫(yī)院給予的干預(yù)方案，依從性良好且數(shù)據(jù)完整，可以分析；(4)患者年齡為18～59歲；(5)患者入組前未使用可能對研究結(jié)果構(gòu)成干擾的干預(yù)方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并軀體疾病較為嚴(yán)重，可能對研究結(jié)果構(gòu)成影響；(2)患者認(rèn)知與溝通出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，無法捕捉信息；(3)患者身體條件較差，預(yù)期壽命不足1年；(4)患者數(shù)據(jù)不全，無法分析。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字的方法分為對照組(n=42)和觀察組(n=42)。兩組患者的一般臨床資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料對比 例

1.2 方法

1.2.1 對照組 使用長期服用奧氮平聯(lián)合常規(guī)精神障礙患者的社區(qū)管理方法，具體如下：以社區(qū)-醫(yī)院體系作為主要的管理方式，由醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)，由社區(qū)工作人員主要完成干預(yù)，主要包括為社區(qū)維持治療患者建立個(gè)人檔案，詳細(xì)記錄患者在社區(qū)康復(fù)過程中的病情，治療，服藥情況。主要包括向患者發(fā)放精神分裂癥衛(wèi)生宣教手冊，由醫(yī)師、居委會(huì)相關(guān)人員對患者進(jìn)行定期追訪，收集患者的相關(guān)信息、治療情況、不良反應(yīng)、自知力恢復(fù)情況等，每個(gè)月保持2次。每3個(gè)月由1名醫(yī)師、1名護(hù)士對患者進(jìn)行家庭訪視，給予其具體的健康指導(dǎo)，包括疾病的信息交換，解答患者疑問，用藥情況咨詢，家庭護(hù)理指導(dǎo)等。奧氮平(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052688，5 mg/片，批號：20141112368)劑量為以10 mg/d為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的病情變化，在5～20 mg/d之間進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 觀察組 在對照組患者干預(yù)方法基礎(chǔ)上給予焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)，具體如下。

1.2.2.1 組建相關(guān)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì) 以醫(yī)院的醫(yī)師、護(hù)理人員和居委會(huì)社區(qū)工作人員組成。

1.2.2.2 描述問題 患者病情控制穩(wěn)定出院后，由醫(yī)院通知患者所在的社區(qū)，為其建立健康檔案，由社區(qū)工作人員對患者進(jìn)行情況的評估，包括患者進(jìn)入社區(qū)時(shí)的心理、生理和社會(huì)情況，尤其應(yīng)注意中青年患者在家中的修養(yǎng)過程、家屬的支持情況、經(jīng)濟(jì)收入以及鄰里關(guān)系等。該階段的主要目標(biāo)是了解患者及家屬對于今后社區(qū)生活中的主要需求，如疾病的知識(shí)、支持需求等，通過對話的方式將焦點(diǎn)建立在問題解決上、鼓勵(lì)患者與家屬說出自己的內(nèi)心感受、釋放情緒。

1.2.2.3 構(gòu)建目標(biāo) 通過與患者和家屬的交流了解其對疾病的期望，構(gòu)建努力的目標(biāo)。如希望什么時(shí)候重新工作，為了照顧孩子需要做什么準(zhǔn)備等，以預(yù)設(shè)的方式讓患者自我思考，建立起一個(gè)可以奮斗的目標(biāo)，可以將目標(biāo)具體化，如每天運(yùn)動(dòng)多長時(shí)間、飲食如何控制等。

1.2.2.4 例外探查 在該階段的主要目的是協(xié)助患者考慮在社區(qū)康復(fù)的過程中，可以通過什么行為使某些問題不再干擾自己。具體而言，大部分精神分裂患者均合并有睡眠障礙，在對該類患者干預(yù)時(shí)，可以提示其在何種情況下容易入睡，幫助患者回憶在睡眠良好的情況下的愉快心境體驗(yàn)。

1.2.2.5 給予患者反饋 利用焦點(diǎn)解決模式下的健康指導(dǎo)鼓勵(lì)患者進(jìn)行正向思考，協(xié)助患者識(shí)別以及放大患者做了什么正確的行為，給患者帶來什么受益。精神分裂患者一般敏感性較高，且存在一定的自尊心，尤其是中青年患者，對于其給予正向反饋顯得意義更加重大，比如對其說經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)整后，你出現(xiàn)了什么樣的變化，并對患者所出現(xiàn)的正向變化給予驚嘆，同時(shí)多給予贊美的回復(fù)。對患者在近期出現(xiàn)的有益的改變表示認(rèn)同和贊同，如向患者說“我為你自豪”之類的言語。如果干預(yù)成果不明顯，應(yīng)檢查預(yù)定的目標(biāo)是否設(shè)定過高。

1.2.2.6 進(jìn)步評價(jià) 階段性地對患者的表現(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)化評價(jià)，以量化的數(shù)值對患者問題解決的程度進(jìn)行描述，一般以10分為滿分，表示已經(jīng)將問題徹底解決，而0分為最差，表示問題沒有得到任何的解決。完成評分后對患者及家屬以表示鼓勵(lì)為主，對近期內(nèi)所取得的進(jìn)步、行為的改善以及良好的維持狀態(tài)進(jìn)行肯定。若患者的得分可以達(dá)到10分，則更要表示出極大的表揚(yáng)，并鼓勵(lì)其繼續(xù)堅(jiān)持。如果得分低于5分，則需要與患者及家屬共同商討原因以及對策，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，去除負(fù)面因素后對焦點(diǎn)目標(biāo)進(jìn)行更改，不要把問題再次遺留到下個(gè)焦點(diǎn)解決的過程中，防止不利的進(jìn)展會(huì)對患者的恢復(fù)構(gòu)成影響，形成惡性循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病情和社會(huì)認(rèn)知功能變化情況 對兩組患者出院時(shí)(T1)、出院后6個(gè)月(T2)、出院后1年(T3)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的病情和社會(huì)認(rèn)知功能變化情況進(jìn)行比較。其中使用簡明精神評定量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)[11]對患者的病情進(jìn)行測定，該量表共18個(gè)項(xiàng)目，總得分在18～126分之間，分?jǐn)?shù)越高表示患者的病情越嚴(yán)重。利用社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)對患者的社會(huì)功能缺陷程度進(jìn)行測評，該量表共10個(gè)項(xiàng)目，總得分在0～20分之間，分?jǐn)?shù)越高表示患者的社會(huì)功能缺陷程度越嚴(yán)重[12]。利用Morning Side康復(fù)狀態(tài)量表(MRSS)對患者的康復(fù)情況進(jìn)行測評，該量表共28個(gè)項(xiàng)目，總得分在0～56分之間，分?jǐn)?shù)越高表示患者的康復(fù)情況越差[13]。

1.3.2 病情復(fù)發(fā)情況 對兩組患者在出院1年內(nèi)的病情復(fù)發(fā)情況進(jìn)行對比。復(fù)發(fā)的定義是出院后3個(gè)月以上患者再次出現(xiàn)精神病樣癥狀，BPRS得分高于36分。

1.3.3 生存質(zhì)量 對兩組患者出院時(shí)和出院后1年的生存質(zhì)量進(jìn)行對比。利用WHO生存質(zhì)量簡表(WHOQOL-BREF)對患者的生存質(zhì)量進(jìn)行測評，該量表共26個(gè)條目，生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)維度，得分越高代表生存質(zhì)量越高。

1.3.4 干預(yù)滿意度 對兩組患者的干預(yù)滿意度進(jìn)行對比。利用麗水市第二人民醫(yī)院設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行，該調(diào)查表共20個(gè)問題，每個(gè)問題的得分在0～5分之間，總分在0～100分之間，分為非常滿意(得分≥85)，滿意(84>得分≥75)，一般(74>得分≥60)和不滿意(得分<59)4個(gè)級別，滿意率=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總干預(yù)人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病情和社會(huì)認(rèn)知功能變化情況 BPRS、SDSS、MRSS 3項(xiàng)評分在不同時(shí)間點(diǎn)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組與觀察組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均為觀察組低于對照組；對照組與觀察組的數(shù)據(jù)處理因素與時(shí)間之間均存在交互作用(P<0.05)，見如表2～3。

表2 兩組患者病情和社會(huì)認(rèn)知功能變化情況 分

表3 兩組患者病情和社會(huì)認(rèn)知功能變化情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果匯總

2.2 兩組患者病情復(fù)發(fā)情況 對照組患者在出院1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率[33.33%(14/42)]高于觀察組患者的9.52%(4/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.071，P<0.05)。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量比較 出院時(shí)兩組的WHOQOL-BREF量表各個(gè)維度評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后1年，兩組WHOQOL-BREF量表各個(gè)維度評分均出現(xiàn)增高，與出院時(shí)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在出院后1年的組間比較中，觀察組WHOQOL-BREF量表各個(gè)維度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者的干預(yù)滿意度比較 兩組滿意率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=9.318，P<0.05), 觀察組患者的干預(yù)滿意度優(yōu)于對照組患者，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.307，P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者出院時(shí)和出院后1年的生存質(zhì)量比較 分

表5 兩組患者的干預(yù)滿意度比較 例(%)

3 討論

精神分裂癥已經(jīng)成為對人群健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅的一種疾病，盡管該種疾病不同于常見的軀體疾病為患者帶來痛苦，但是其對患者認(rèn)知功能、社會(huì)功能等的損害以及所造成的疾病負(fù)擔(dān)，也逐漸被廣大的研究者所重視[14-16]。一般精神分裂癥的患者可以分為發(fā)病期和穩(wěn)定期兩個(gè)階段，在發(fā)病期間多數(shù)患者需要進(jìn)行住院封閉式治療，在幾周之內(nèi)通過藥物的強(qiáng)制使用對癥狀進(jìn)行控制。在完成急性期的癥狀控制后，絕大多數(shù)精神分裂癥患者還是需要回歸到家庭和社會(huì)中，如何在該階段中對患者的病情進(jìn)行控制，也就成為目前研究的焦點(diǎn)之一。對精神分裂癥的研究結(jié)果可知，多數(shù)患者即使經(jīng)過住院的藥物治療，其社會(huì)能力和執(zhí)行能力等很難獲得較好的恢復(fù)，其主要原因在于患者認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙[17-18]。因此長期康復(fù)過程中，如何改善患者的認(rèn)知功能顯得特別重要。

本研究中所使用的奧氮平是近些年所開發(fā)的第二代非典型性抗精神病藥物，該種藥物可以選擇性地對大腦邊緣系統(tǒng)的D2受體進(jìn)行阻斷，對信號傳導(dǎo)進(jìn)行抑制，改善患者的陽性癥狀，并且對2-羥色胺的受體具有一定的作用，在一定程度上也可以緩解陰性癥狀。已經(jīng)有若干研究顯示，對于精神癥狀控制較為穩(wěn)定的、可以在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)的精神分裂患者而言，長期服用奧氮平的效果較為良好。而且奧氮平可以促使人體前額皮層多巴胺的釋放，也可以促使乙酰膽堿的釋放，而這兩種因子均與人體的記憶、執(zhí)行、注意力等功能存在密切關(guān)系，所以奧氮平的使用對于人體認(rèn)知功能的改善效果也較好[19-22]。

本研究觀察組患者所使用的焦點(diǎn)解決模式是一種積極心理治療的干預(yù)模式，該種模式的理論依據(jù)是：個(gè)體都有充足的能力解決問題，在該種模式的干預(yù)下，可以幫助解決或者減輕患者精神方面的問題，提升生存質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)患者充分利用自己周邊的資源、力量、經(jīng)驗(yàn)和技巧等，集中焦點(diǎn)來解決問題[23]。在國內(nèi)研究中已經(jīng)確認(rèn)了對處于病情穩(wěn)定期的精神分裂癥患者進(jìn)行長期的隨訪管理可以在一定程度上延緩其社會(huì)功能衰退，提升長期服藥的依從性，使治療效果更加鞏固，減少病情反復(fù)[24]。而本研究中所使用的焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)，可以在患者堅(jiān)持服用奧氮平的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對患者的病情進(jìn)行控制、提升社會(huì)功能、促進(jìn)恢復(fù)，防止復(fù)發(fā)。

焦點(diǎn)解決模式下的健康指導(dǎo)的關(guān)鍵點(diǎn)之一，就是認(rèn)同與尊重患者擁有解決自身問題的能力，可以在相關(guān)專業(yè)人員的指導(dǎo)下，將周圍可以利用的資源全部利用上，實(shí)現(xiàn)設(shè)定目標(biāo)。從研究的結(jié)果可見，出院后經(jīng)過1年的干預(yù)，兩組患者各個(gè)量表的得分均出現(xiàn)明顯降低，但是觀察組患者的下降幅度大于對照組患者，而在癥狀反復(fù)的情況和生活質(zhì)量的改善上，也是觀察組的情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明觀察組在病情控制，社會(huì)功能，康復(fù)情況的變化，生存質(zhì)量的改善上均優(yōu)于對照組。常規(guī)的社區(qū)隨訪也可以在一定程度上改善患者的狀況，但是更多的是對患者及家屬進(jìn)行知識(shí)與技能的灌輸，對于患者本身“人”的屬性，關(guān)注度不高。但精神分裂癥患者和家庭均承受著比健康人群更大的壓力，且相對社會(huì)地位較低，因此一般的干預(yù)策略難以深入其內(nèi)心世界，無法讓其感受到平等和被尊重的感覺，患者積極回歸社會(huì)與改變自我的動(dòng)力不足，所能取得的康復(fù)效果較為有限。而在焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)的模式下，主要強(qiáng)調(diào)的是出現(xiàn)變化的可能性以及成功經(jīng)驗(yàn)的積累?；颊邚尼t(yī)院回歸社區(qū)后，工作人員同患者建立在相互信任基礎(chǔ)上的合作關(guān)系，構(gòu)建務(wù)實(shí)的努力目標(biāo)，探索積極的成功經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)患者通過自我努力使自我效能感出現(xiàn)提升后，其自我評價(jià)也會(huì)增高。另外在該模式下強(qiáng)調(diào)以贊許的態(tài)度看待患者，這種態(tài)度使患者的自信心加強(qiáng)，在潛意識(shí)中樹立了自己必將回歸家庭、回歸社會(huì)，而在干預(yù)過程中所出現(xiàn)的部分負(fù)性事件，如挫折感、抱怨等，也不能以消極的態(tài)度處理，通過例外演變等，也有可能帶來更大的受益。在焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)的干預(yù)模式下，還重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了家屬參與的意義，從最初的目標(biāo)設(shè)定，到對患者行為改變的鼓勵(lì)、康復(fù)效果的維持等，均需要患者親屬的參與，可以讓一種積極的氛圍始終圍繞在患者周圍，營造出健康、向上的家庭環(huán)境。親人對患者的照顧，從簡單的飲食起居，到藥物服用、情緒管理、門診復(fù)診等，這也在緩解患者的病情以及社會(huì)認(rèn)知的恢復(fù)方面起到了無法替代的作用，非常有利于康復(fù)。

綜上所述，利用奧氮平聯(lián)合焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)對精神分裂癥患者進(jìn)行干預(yù)，可以改善患者的病情，提升社會(huì)認(rèn)知功能恢復(fù)。